颅中窝进路前庭神经切断术
颅中窝进路前庭神经切断术乃经颅中窝底之岩骨前面暴露内耳道，选择性地切断前庭神经而保存面神经和蜗神经的功能。House（1961）最先创用颅中窝进路选择性地切断前庭神经。到70年代以后，颅中窝进路前庭神经切断术得到推广。
（一）应用解剖
颅中窝前界为蝶骨小翼和视神经沟前缘，后界为颞骨岩部骨嵴，中央部为蝶骨体（蝶鞍）。颅中窝进路前庭神经切断术的手术区域主要为颞骨岩部，岩部的重要手术标志如下。
1．弓状隆起
弓状隆起位于岩骨前面的后、外1/3处，该隆起为前半规管的重要标志。前半规管最高点实际上位于该隆起稍偏前内侧之斜坡处的岩骨中。
2．岩浅大神经沟及面神经管裂孔
岩浅大神经沟位于弓状隆起的前内侧，与岩骨纵轴平行行走。其外端即为面神经管裂孔。岩大浅神经在同名之神经沟内行走，经面神经管裂孔达膝状神经节。
3．岩浅小神经沟及鼓室小孔
岩浅小神经沟位于岩浅大神经沟之外前侧并与之平行，向外延伸达鼓室小孔。岩浅小神经沟在同名之神经沟内行走，经鼓室小孔进入鼓室，参与鼓室神经丛的组成。
4．鼓室盖位
鼓室盖位于弓状隆起之前外侧，呈一较平坦的骨面。
5．棘孔
棘孔位于岩浅大神经之前0.5～1.0 cm，向外侧距颞骨鳞部颅面约3 cm处。脑膜中动脉由颅底穿过棘孔进入颅内。
（二）适应证
难治性眩晕但听力损伤不严重者。如反复发作的梅尼埃病和前庭神经炎患者，患耳纯音听阈提高不大于20～30 dB，言语识别率不低于80%。对于纯音听阈提高30～50 dB，言语识别率为50%～80%者，应根据具体情况而定。因为此手术并不能阻断膜迷路水肿的病变进展，患者在术后可因膜迷路水肿病变进展而听力进一步下降。当患者希望能保存现有的听力，且了解术后有听力进一步下降的可能性时，也可作颅中窝进路前庭神经切断术。
（三）禁忌证
因本手术需开颅，有一定的危险性，故60岁以上的患者一般属手术禁忌。
（四）麻醉与体位
气管插管全身麻醉。患者仰卧位头向健侧转90°，使颞骨鳞部平面与地面平行。术者位于患者头端。
（五）手术步骤
1．切口
在耳屏前1～2 cm、自颧弓根平面开始作切口，垂直向上延伸7～8 cm切开皮肤。置自动牵开器，结扎颞浅动脉，电凝其他小动脉出血点。切开颞肌及颞骨鳞部骨膜。亦可作蒂在下部的带蒂颞肌筋膜-颞肌-骨膜瓣，从骨面将颞肌筋膜-颞肌-骨膜瓣一同掀起，置切口外用粗丝线牵引固定。重置自动牵开器暴露颞骨鳞部骨板并暴露颧弓根。彻底止血。
2．作颅中窝骨窗
用切削电钻以颧弓根为前后轴向的中心、在颞骨鳞部作4 cm×4 cm的方形骨窗，骨窗2/3位于双侧外耳道假想线之前，1/3位于该连线之后。骨窗下缘尽量靠近颧弓根及其延长线，以便与岩骨前面接近同一水平面。保存骨窗之游离骨板于生理盐水中。亦可在用骨钻钻孔后，再用咬骨钳扩大骨孔形成骨窗。若颧弓根气房已开放，则用骨蜡填塞封闭之。注意将骨窗边缘不整齐的棱角或骨棘修去。在作骨窗时开始静脉快速滴注20%甘露醇250 mL以降低颅内压，利于牵开颞叶及颅内操作。
3．掀起颞叶硬脑膜
用骨膜剥离子仔细将颅中窝底部硬脑膜由岩骨前面自外向内分开。除岩鳞缝处硬脑膜与岩骨连接较紧外，其余部分硬脑膜均易分离。作经典的颅中窝进路前庭神经切断术，在颅中窝底部应寻找识别三个重要标志：①棘孔；②岩大浅神经；③弓状隆起。棘孔内有脑膜中动脉穿过，自骨窗前部内侧约3 cm处即可找到。若解剖不熟悉，亦可沿骨窗内硬脑膜上的脑膜中动脉支向内追踪直到颅底棘孔。但若无出血之虑，则暴露棘孔和脑膜中动脉常无必要。岩大浅神经呈淡红色，由面神经管裂孔穿出、向前向内在岩骨前面浅沟内行走，位于棘孔后方0.5～1.0 cm。由于面神经裂一般偏前，掀起这部分硬脑膜易引起静脉性出血，故从内耳道手术的角度，岩大浅神经亦不是理想的定位标志。从骨窗向内，岩骨前面有2个较明显的隆起处，第1个较平坦的隆起为鼓室盖，第2个隆起为弓状隆起。随着岩骨气房发育的程度不同，弓状隆起的隆起程度亦有异。为了更好地暴露岩骨前面，亦可在无血管处切开硬脑膜约1 mm，放出少量脑脊液。双极电凝脑膜血管止血，或根据不同情况选用可吸收性明胶海绵或骨蜡止血。置放House Urban自动脑膜牵开器，调整脑板插入的深度及上抬脑膜的前后位置和角度，注意颞叶硬脑膜上抬的角度应尽可能地小，上抬颞叶硬脑膜与骨窗岩骨前面的距离不能大于1.5 cm。(https://www.daowen.com)
4．磨开内耳道上壁
首先需作内耳道定位，House的方法是沿岩大浅神经至面神经裂追溯面神经，通过面神经迷路段到内耳道。Fisch的方法是先用钻石钻头磨薄前半规管骨管至显出透蓝的管腔一蓝线。作一条与前半规管成60°的假想线，内耳道即位于该假想线上。也可采用前面介绍的其他方法来定位内耳道。用钻石钻头磨除内耳道上壁全长的骨质，约呈1 cm×1 cm的骨窗。在内耳道上壁宜保留一层薄骨片，待拟进入内耳道时再除去。向外应磨至内耳道底部，显露Bill隔（垂直嵴）。将前壶腹与耳蜗底周和面神经迷路段之间（内耳道底部外侧）的骨质小心磨除，显露面神经迷路段、耳蜗底周及半规管的骨性标志。
5．切开内耳道硬脑膜
用小钩针除去内耳道上壁残存的薄骨片，靠后部切开内耳道硬脑膜，即可有大量脑脊液流出，掀起硬脑膜辨认内耳道的神经和血管。内耳道外侧端的Bill隔将前上部的面神经与后上部的前庭上神经分隔，但两者之间有吻合支相连。内方粗大而富有血管的是前庭神经节。内耳道底部横嵴将前庭神经分为上下两支。蜗神经位于面神经深面、前庭神经前下方。注意伸入内耳道的血管袢及迷路动脉。
6．切断前庭神经
用直角钩针绕入前庭上神经之下，分离、切断前庭上神经与面神经之间的吻合支，用显微神经剪靠外侧剪断前庭上神经。再以同法先后剪断前庭下神经及支配后壶腹神经的单孔神经。用小镊子提起前庭神经近侧端，仔细与前下方的蜗神经进行分离后，在粗大的前庭神经节内侧（前庭上、下神经在该处已经合并）用双极电凝后剪断前庭神经干。注意勿损伤迷路动脉及蜗神经。
7．封闭内耳道顶壁缺损
用双极电凝仔细止血后，以颞肌筋膜填塞内耳道的硬脑膜缺损区，亦可用游离或带蒂颞肌瓣填塞内耳道顶壁缺损区，撤除硬脑膜牵开器，回复颞叶。
8．关闭伤口
在近骨窗下缘用无损伤9-0或10-0尼龙缝线将颞叶硬脑膜与邻近颞肌缝合，辅助防止术后硬膜外血肿形成。若术中曾切开颞叶硬脑膜，此时可经硬脑膜切口注入温生理盐水，缝合颞叶硬脑膜切口。彻底止血后，将开颅时取下的骨板复位，缝合颞肌。皮下置负压引流管，缝合皮下组织及皮肤。引流管接一捏扁的橡皮冲洗球做负压吸引，包扎伤口。
（六）术后处理
1．术后24小时内应在加强监护室（ICU）内观察，重点监护患者生命体征，若术后发生或疑有脑水肿，应及时防治脑水肿。注意控制液体入量及静脉滴注速度，使用脱水药一般不超过3天。
2．负压引流之负压不宜过大，容积为60 mL的橡皮冲洗球即可。术后24～36小时，如无出血或脑脊液外流的情况，可撤除引流装置。
3．术前1天开始应用抗生素，一般用至术后7天。
（七）主要并发症及其预防和治疗
1．听神经及面神经损伤
术后感音神经性听力减退的发生率不超过10%，但其恢复较难。可在伤口愈合后试用各种改善微循环及营养神经类药物。术后暂时性面瘫的发生率约为25%，可用糖皮质激素等治疗。
2．脑水肿
脑水肿可在术后48小时之内发生。意识障碍和自主神经功能紊乱是发生脑水肿的征象。颅脑CT有助确诊。术中抬起颞叶脑膜勿过高，手术时间勿太长，术后适当脱水及糖皮质激素治疗可避免或减少脑水肿的发生。一旦出现脑水肿，应及时进行复苏及大剂量糖皮质激素和脱水治疗。
3．颅内血肿
术中及术毕关闭伤口前彻底止血。将硬脑膜缝合固定于骨窗边或颞肌上，可避免硬膜外血肿的发生。一旦患者术后出现意识改变伴对侧肢体运动障碍，以及同侧瞳孔扩大时，应考虑到发生硬膜外血肿的可能性，颅脑CT可助诊断。确诊为硬膜外血肿则应立即手术清除血肿，彻底止血。
4．脑脊液漏
由于内耳道开放而致蛛网膜下腔与硬膜外相通，但术毕用颞肌筋膜或颞肌封闭内耳道顶，故脑脊液漏发生率并不高。一旦出现脑脊液漏，采用半卧位、脱水、促进伤口愈合等方法，多可逐渐自然停止而愈。因严重脑脊液漏需再次手术封闭瘘口的情况极少发生。
5．感染
脑膜炎多发生在有脑脊液漏时。在严格消毒和术后应用大剂量广谱抗生素的情况下，感染的发生已明显减少。彻底止血，负压引流以减少皮下血肿的发生，对减少伤口感染有重要的作用。