四、手术方法
气管切开术有常规、紧急、快速、永久性气管切开术及环甲膜切开术几种。
1．常规气管切开术
1）体位：一般采用仰卧位，头向后伸，肩部垫高，下颏、喉结及颈静脉切迹三点成一直线，严格保持在正中位上，便于气管的暴露。呼吸困难严重者，如头后伸太甚，将加重呼吸困难，可将头稍前屈，作切口后再使之后仰。不能仰卧的患者也可采用坐位或半坐位。
2）麻醉：一般采用局部浸润麻醉。用含少量肾上腺素的1%普鲁卡因作颈前中线皮下浸润，起自甲状软骨下缘，下达颈静脉切迹，相当于皮肤切口的部位。气管两侧也可注射少量麻醉剂。
若情况紧急或已昏迷者，可不给麻醉。对儿童，为避免挣扎和消除恐惧，减少手术意外（如因缺氧加重，引起心搏骤停）的发生，可采用全身麻醉经气管内插管后再行手术。
3）操作步骤
（1）切口：有纵横两种，纵切口操作方便，故目前多采用之；唯其愈合后，颈前正中遗有较明显的瘢痕，是其缺点。横切口最大优点是术后瘢痕不显著。
纵切口：在颈前正中，自环状软骨上缘至颈静脉切迹上一横指处，纵行切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，此时常遇到两条怒张的表浅颈静脉，可向两侧牵开，必要时可结扎切断。
横切口：在颈前环状软骨下约3 cm处，沿颈前皮肤横纹作4～5 cm切口。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌浅筋膜后，向上、下分离，即可见颈前诸肌覆于深筋膜上。
（2）分离颈前组织：将颈深筋膜在两侧胸骨舌骨肌之间切开，用剪刀向上、下分离至与皮肤切口等长为止。胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌自中线用血管钳作纵行钝分离，然后从两侧用相等力量牵开。保持气管位于切口正中，并经常用左手食指探触气管环，以防气管被牵拉移位。
（3）牵开或切断甲状腺峡部：牵开肌肉后，即可看到气管前筋膜。甲状腺峡部一般遮蔽于第2、3气管环的前面，如妨碍气管的暴露，可在甲状腺前筋膜下缘与气管前筋膜之间稍加分离，然后向上或向下将峡部牵开（通常以向上牵开较方便），气管前壁即可清楚暴露。若牵开峡部有困难，可用血管钳将完全分离的峡部从两旁夹住，自中间切断，并加缝扎。
（4）切开气管：在非紧急情况下，对成人及较大儿童，可于切开气管前，先用注射器刺入气管环间隙，注入1%丁卡因数滴于气管内，以免气管切开后发生剧烈咳嗽。用气管拉钩钩住第1、2气管环之间，将气管微向上方提起，用左手拇指及中指从两侧将气管固定，以12号刀片（镰刀形刀片）自正中切开（将刀尖于气管环之间伸入气管内，再向前上挑开第3～5气管环或第2～4气管环），有时切断2个环即够。在成人，也有主张将气管前壁切除椭圆形一小块，约相当于套管外径大小，认为其优点有三：①便于更换套管；②可少切断一个软骨环；③套管四周较严密，不致形成皮下气肿。切开气管时应注意勿损伤气管后壁，以防发生气管食管瘘。气管的第1环及环状软骨不可切断，以免后遗喉狭窄。如时间许可，在切开气管前应妥善止血。
（5）安放气管套管：气管切开后，须迅速用扩张器或弯血管钳将气管切口撑开，若有分泌物自切口咳出，可用吸引器将之吸除，再插入合适的气管套管。插入套管前要取出内管，套入管芯，插入后，迅速取出管芯，当即有分泌物和气流自套管喷出，吸尽分泌物后将内管套上、固定。
（6）固定套管及缝合切口：套管两侧系以纱带缚于颈部固定。如皮肤切口较长，可将套管上方的创口缝合1～2针，套管下方不予缝合，以免发生皮下气肿，并便于伤口引流。套管周围的伤口内放置碘仿纱条（1～2天后取出），用从中间剪开一半的纱布夹于套管两侧，覆盖伤口。最后将管芯系于套管的纱带上，以备套管脱出后重新插入时使用。
2．紧急气管切开术
对情况紧急的患者，一般可采用直接喉镜下插入支气管镜或麻醉用气管插管，使呼吸困难缓解，然后从容进行正规气管切开术。如严重的急性喉阻塞发生于旅途、战地、农村等地时，可用小刀、剪或剃刀片施行手术，也不必考虑消毒及麻醉。患者仰卧，头后伸，显露喉结，若有助手扶头最好。无人帮助时，手术者坐于患者右侧，将患者肩部放在手术
者右膝上，使其头后仰，颈部伸直，显露喉及气管。术者以左腋窝压其前额使头固定。将正规气管切开术一气呵成于一个步骤。为便于明了手术操作，分为7步叙述。
（1）术者用左手拇指及中指固定喉及气管在颈前正中线上，并将其两旁大血管向后推至胸锁乳突肌之下。
（2）循中线自甲状软骨切迹至颈静脉切迹处以刀切开皮肤及气管前软组织，此时出血较多，但妨碍不大。
（3）术者用左手食指触摸气管环，如遇甲状腺峡可推之向上、向下，甚至可以将之切断。
（4）刀尖随左手食指导引，沿气管环的正中仔细切开2～3个气管环。切开气管环时，为了避免用力过度，右手应固定于患者颈部。
（5）气管切开后一般切口均紧闭，必须用张开器或血管钳将之撑开。如无，可将刀柄插入切口稍加转动，即可分开气管切口。此时患者必有咳嗽、出血和大量气体咳出，待空气流通片刻后，即可插入适合的套管。若无套管可用适当的代用品，如橡皮管、打断的茶壶嘴、竹管等插入气管内。
（6）如患者呼吸停止，须立即施行人工呼吸。保持套管通畅。头放低位以免血液流入肺部，并以纱布紧填于创口及套管之间止血。
（7）呼吸恢复后，速作止血处理。手术完毕，呼吸已暂时保持通畅，须设法转送医疗单位，按正规气管切开术继续进行处理。在转送过程中必须注意套管或代用品脱出或被咳出。(https://www.daowen.com)
如遇颈部粗短，气管内插管困难，或颈前有肿瘤（如甲状腺肿瘤）致使环甲膜及气管暴露困难者，可作纵行切口，切开甲状舌骨膜，暴露会厌后，由喉前庭插入麻醉用气管插管或较长的气管套管，然后再作气管切开术。
3．快速气管切开术
1）快速气管切开器：根据患者气管管径的不同，有大小不同的型号，每套共5件。
（1）弯形穿刺针：可插入针芯。针的凹面有一条纵行小槽，小槽柄端稍扩大呈圆形，以便切开刀的珠形尖端能通过此孔进入小槽内。柄端（近端）向凹面装有一马鞍形片，外套管紧贴鞍内向下滑行，即可导入气管。
（2）穿刺针针芯。
（3）切开刀及刀柄：刀柄远端装有活动的切开刀片，刀尖呈珠状，刀柄近端装有圆环，操作时将圆环向远端推进，刀片即张开。将圆环退回时，刀片收拢。刀柄与收拢的刀片可套人外套管内。
（4）外套管：系特制的外套管，与切开刀配套。其管径恰能容切开刀套入。弧度与刀柄形状一致。长度与刀柄圆环至切开刀片之间的长度相等。
（5）内套管。
2）手术方法
（1）患者仰卧，肩垫高，头后仰。如时间允许，局部消毒后用1%普鲁卡因5 mL行浸润麻醉。
（2）手术者立于患者右侧，以左手拇指及中指固定颈部气管，食指置于环状软骨之下颈前正中线上，以指示穿刺针刺入部位。右手持套有针芯的弯形穿刺针在颈前正中线相当于第2、3、4气管环之间处，针尖正对皮肤刺入，穿过皮下组织及肌肉层，向气管方向穿进。
（3）穿刺针进入渐深，感觉稍有抵抗，表示已达气管前壁。再稍用力即有突然进入空腔的感觉，此时应立即使针尖顺势向下再推进少许。刺入气管时，不可用力过猛，以免刺伤气管后壁。左手固定针管，右手拔出针芯，若有空气吹出，表示穿刺针确已插入气管内。如无空气吹出，则示穿刺针尚未进入气管（多刺入气管前方的软组织内），需立即重行穿刺。
（4）右手持已装上外套管的切开刀，并撑开刀片，将珠形的刀尖经穿刺针近端的圆孔套入小槽内，将外套管紧贴穿刺针柄端的马鞍形片的槽内。
（5）用力将切开刀及外套管沿穿刺针的小槽与马鞍形片的轨道向气管内推进，当珠形的刀尖越出针槽远端时，外套管即已随切开刀片进入气管内。此时以左手固定外套管，右手将刀片收拢后从外套管内退出，拔出穿刺针，如气管内有分泌物或血液，需吸引干净。
（6）将套管的系带绕颈部打结固定，插入内套管，手术完成。
3）此种快速气管切开器的优、缺点
（1）优点：①手术可在极短时间内完成，无须其他设备，对突然发生严重呼吸困难的患者，如喉部或上呼吸道创伤引起呼吸困难的患者，在设备条件缺乏时进行抢救非常适宜。在医院进行紧急抢救时也可适当采用；②弯形穿刺针既可避免刺伤气管后壁，又可稍向前提起气管，有利于切开气管的操作；③切开刀与外套管在穿刺针的小槽与马鞍形片内推动，如在轨道内进行，较安全而顺利；④活页切开刀张开的程度可按圆周率计算，切口恰好适合外套管插入的长度，并利用外套管在切口内的张力，压迫切断的小血管，达到止血或减少出血的目的。
（2）缺点：①有时出血较剧，故对呼吸困难的患者进行气管切开术时，在医院内，除特殊紧急情况外，不宜用以代替正规气管切开术；②不适用于小儿，因儿童气管细软、管腔狭小，快速气管切开器难以准确插入气管内，并容易损伤气管或其周围组织而引起并发症。
4．永久性气管切开术
有些患者需长期带气管套管，将气管切口周围皮肤与气管切口内黏膜缝合，造成一个永久性瘘管。其作用可以减少切口感染、肉芽生长及瘢痕形成，并便于患者自己护理。
5．环甲膜切开术
遇喉阻塞的病情危急者，可先行环甲膜切开术，以使呼吸困难迅速得到缓解，但不适于小儿患者。手术方法如下。
左手中指及拇指固定喉部，食指沿颈前中线摸清环甲间隙后，用中指及拇指将该处皮肤纵行挟起，以尖刀作横切口，切开皮肤。固定环状软骨，用锐头弯剪刀刺穿环甲膜，向下、向后伸入声门下腔。将剪刀撑开，插入合适的气管套管，或其他代用的空心管（如橡皮管、塑料管等）。气管套管需用纱带缚于颈部固定，代用的空心管也需设法固定，以免滑脱，或落入气管内。套管插入后，注意检查管中有无呼吸气流。防止喉腔黏膜未切开，将套管插在环甲膜与喉腔黏膜之间。
在最危急的情况下，可用刀、穿刺针或其他任何锐器，迅速从环甲膜处刺入，并使创口撑开，多可转危为安。如遇环甲动脉损伤，有较剧的出血者，需将创口扩大，以便结扎止血。当患者呼吸困难缓解，危急情况好转后，需再施行一次气管切开术。施行环甲膜切开术者，带管时间不宜超过48小时，以免因发生感染和瘢痕组织形成而后遗喉狭窄。