五、术后并发症
1．伤口出血
伤口出血可分为原发性和继发性两种，前者较多见，多因术中止血不彻底，或术后患者剧烈咳嗽，局部小静脉扩张，使已止血的出血点再出血。如切断的甲状腺峡部未作贯穿缝扎，结扎线脱落，可发生较多出血。原发性出血一般局部用凡士林纱条或碘仿纱条压迫，并给予镇静、止咳、止血药物，多可止血。如不能止血，则需打开切口，找到出血血管予以结扎。继发性出血较少见。大血管糜烂破裂所致的继发性出血是极为严重的并发症，常在几分钟内导致死亡。其原因为：①伤口感染；②切口过低，有无名动脉暴露或近于暴露，被气管套管摩擦损伤出血；③切口过长，颈部活动时，气管下端容易磨损气管前血管。气管前筋膜分离过多，感染时使气管前壁坏死，以致套管容易脱出，增加损伤大血管之机会；④选用套管不合适或儿童头后仰过甚，套管末端向前抵于气管前壁，使气管前壁糜烂损伤累及大血管；⑤有些需要用呼吸机的患者，使用带气囊的气管套管，若使用时间过长且气囊内压力过大，可造成气管壁及周围组织缺血坏死，进而损伤无名动脉。
气管切开术后继发性大出血的治疗：继发性大出血的死亡率极高，死亡原因是气道阻塞和急性失血。所以首先应有效地止血和保持气道通畅，同时积极输血，输液，保证有效的循环血量。可先将带气囊的气管插管或套管插入并吹起气囊，这样既可保证气道通畅，又可有一定的压迫止血作用。如仍出血，可用敷料或手指压迫出血处，以暂时止血，并通知手术室及麻醉师，准备在全身麻醉下劈开胸骨，暴露无名动脉，结扎其近心端和远心端，切净感染及坏死的无名动脉，必要时可切除全部的无名动脉。
2．套管脱出
套管常因咳嗽、挣扎、皮下气肿、套管过短、套管系带过松或患者自行将套管拔出等原因而脱出，故应严密观察，及时重新插入。
经常检查套管位置，注意有无滑脱。方法非常简便，即将一小片棉花丝置于套管口，观察棉花丝是否随呼吸气流上下飘动；如棉花丝不动，多表示套管已经滑出气管。此外，术后患者突然呼喊或啼哭出声音，也表示套管滑脱，应立刻设法重新插入。一般可在床边进行（气管切开术未及1周而发生脱落者，如情况许可，须在手术室中重新插管），以弯血管钳将气管切口撑开，套管即可插入。有困难时，须将缝合的切口拆开，重新插入套管。因此，患者床旁应放有气管切开包一套，以备不时之需。
3．皮下气肿
皮下气肿是气管切开术后常见的并发症，约占14%。气管切开术后如气体进入皮下组织即产生皮下气肿。轻者仅限于颈部切口附近，重者可延及枕、颌、面、胸、背及腹等处，甚至可波及大腿。皮下气肿本身无生命危险。但严重时常合并有气胸，纵隔气肿，甚至心包内积气，可危及生命。故对皮下气肿应严密观察其发展，并注意有无其他处气肿存在。皮下气肿可发生于手术当时，也可在术后1～2天出现。需6～8天可完全吸收。气肿严重者，应及时拆除切口缝线，以利气体逸出。
皮下气肿的原因是：①暴露气管时，分离气管前软组织过多；②气管切口过长，空气自切口两端进入皮下组织；③套管太短，容易从气管切口脱出，气体即进入软组织；④切开气管或插入套管后，引起剧咳，易促使气肿形成；⑤缝合皮肤切口过紧。单纯的皮下气肿，一般不需特殊处理。
4．纵隔气肿和气胸
纵隔气肿和气胸是气管切开术的严重并发症，小儿较多见，影响呼吸和循环。严重者可导致死亡。双侧气胸较单侧更为危险。发生原因如下。
（1）直接由颈部创口进入：吸入性呼吸困难者，吸气时负压加大，气体在负压作用下由切口处经颈深筋膜间隙进入纵隔，或手术时过多分离气管前筋膜，空气直接进入纵隔内。
（2）损伤胸膜顶：为小儿施行低位气管切开术时，因剧烈咳嗽，胸膜凸出于锁骨上方，易受到损伤。术中如见胸膜顶呈鱼泡状随呼吸气流在术野中上下活动者，可用一块湿纱布将之轻轻压下，以资保护。
（3）肺泡破裂：因患者极度呼吸困难，且有剧烈咳嗽；胸腔极度扩张，肺内气压很高，肺泡因极度膨胀而破裂。肺泡破裂后，空气外泄，首先发生肺间质气肿。由肺间质沿血管周围进入肺门，形成纵隔气肿和气胸。
（4）胸膜内径路：较少见。肺实质原有病变，脏层胸膜与胸廓胸膜有粘连，空气由肺实质穿过粘连胸膜的破口而逸出。当该粘连处破裂时，空气经此处泄入胸壁，形成纵隔气肿。
小量气体进入纵隔多无明显症状。气体量大时，因压迫心包和上下腔静脉，可影响血液循环。纵隔气肿的症状和体征有：①心前区或胸骨下疼痛，多因体位改变、呼吸、吞咽及颈部活动等加重；②呼吸困难；③心浊音界缩小或消失；④心音微弱遥远，心前区可听到暴烈音及气泡音；⑤常伴有颈部及较大范围的皮下气肿，也可伴有气胸；⑥X线检查见纵隔增宽及气体影像。
若气体量少，且无症状，可不予处理。若气体量逐渐增加，有明显症状时，应积极去除诱发因素，完全解除呼吸道阻塞，并请胸外科协助行放气手术。方法有：①气管切口放气法，用钝针头或塑料管，由气管前面伸入上纵隔，放出气体；②穿刺排气法，用17～18号针头，连接一段橡皮管及50 mL空针，自锁骨中线第2肋间隙穿刺抽气；③闭式排气法，对强力性气胸者，用一钝针头或蘑菇头橡皮管插入患侧胸膜腔内，外接橡皮管，末端置于盛有1∶10 000高锰酸钾溶液的瓶内，瓶低于胸部45 cm即有气体逸出；④纵隔切开术，只适用于气体积聚在后纵隔时。
5．急性肺水肿
急性肺水肿多发生于呼吸困难较久的患者。气管切开后肺内压力骤降，毛细血管壁通透性增高，液体渗出血管外，形成肺水肿。表现为呼吸困难，胸部听诊明显水疱音。可用加压给氧法治疗，严重者可静脉输入利尿剂，或在套管上接一带单向活瓣的“Y”形管，一头作为吸气用，另一头接在装水的玻璃瓶上作呼气用，使呼吸时肺内保持一定压力，肺水肿可逐渐消失。(https://www.daowen.com)
6．肺部并发症
气管切开术后，经气管套管的非生理性呼吸不利于下呼吸道广阔的黏膜面，可引起支气管炎、支气管肺炎或肺炎等。上述并发症也可由原发于上呼吸道的炎性病灶发展而来。有时这些并发症是为分泌物或痂皮阻塞下呼吸道所引起的症状，而非一单纯炎性病变，这种情况并不少见。需自套管内伸入导尿管进行反复吸引，必要时还需反复施行支气管镜检查，直接吸引或钳除痂皮或脓痂，方能挽救患者生命。此时如仅用抗生素、蒸汽吸入、给氧或祛痰剂等以求缓解呼吸困难，则将延误抢救时机。
7．呼吸骤停
长期呼吸道阻塞的患者，气管切开后可发生呼吸骤停，但并非常见。其原因乃长期呼吸道阻塞，二氧化碳蓄积和缺氧。血液中二氧化碳浓度增高时，开始是刺激呼吸中枢；但浓度继续增高后，反而对呼吸中枢起到抑制作用。此时呼吸的调节，主要靠颈动脉体的化学感受器接受缺氧的刺激。一旦切开气管，血氧含量增高，颈动脉体的刺激消除，而二氧化碳对呼吸中枢的抑制尚未解除，因而发生呼吸骤停，甚至影响心跳。此时应继续做人工呼吸，使肺泡气体交换继续进行，并注射呼吸兴奋剂，静脉注射碳酸氢钠溶液及高渗葡萄糖液紧急抢救。但此种呼吸骤停片刻后亦可自行恢复。
8．气管瘘管
气管瘘管多发生于带管时间较久的患者，因伤口周围的皮肤向内卷入形成瘘管，以致拔管后颈部伤口不能愈合。应切除瘘管，进行修补缝合。
9．气管食管瘘
气管食管瘘表现为进食时呛咳，从气管套管中呛咳出食物。食管吞钡X线透视可见钡剂从食管流入气管。如瘘口不大，采用鼻饲，碘仿纱条填塞，可自行愈合。若瘘口较大，则需要手术修补。
10．喉、气管狭窄
喉狭窄多因气管切开位置过高，损伤环状软骨或合并感染造成环状软骨坏死所致。根据狭窄程度，可进行喉扩张术或整形术。气管狭窄较少见，大多发生于气管切口处。狭窄较轻者，可无症状。若狭窄处直径小于4 mm，则出现呼吸困难及喘鸣。发生原因为：①气管切口小，套管大，插入后压迫气管前壁塌陷，生长肉芽并形成瘢痕狭窄；②手术时损伤气管环过多，或套管的弧度不当，或带气囊的气管套管充气压迫气管壁太久，使黏膜缺血，引起软骨坏死，后遗瘢痕狭窄。气管狭窄明显，有症状者，应行气管整形术。
11．拔管困难
拔管困难多见于幼儿，其原因为幼儿声门下黏膜组织比较疏松，淋巴组织丰富，极易发生肿胀；幼儿的喉腔和气管较细，易为分泌物阻塞；幼儿气管软骨较软，吸气时稍有阻塞，较易引起气管内陷。
拔管困难的原因有：①引起喉阻塞的原因尚未消除；②环状软骨或气管第1环损伤形成喉狭窄。或虽未损伤环状软骨及气管第1环，但气管切开从第2环开始，套管位置较高，与声门裂十分接近，因而堵管困难而不能拔管，需将套管位置下移后，方能拔管；③儿童因功能性呼吸困难而不能拔管；④喉气管炎症未消除，喉黏膜肿胀，气管内分泌物过多，影响拔管；⑤气管前壁塌陷，软骨坏死或气管内肉芽形成而致气管狭窄；⑥套管太粗。
处理方法：①查明喉、气管疾病，积极治疗，待炎症消退后，再予拔管；②如有喉、气管狭窄，可进行直接喉镜或支气管镜检查并施行扩张术或整形术；③如有肉芽组织，应予摘除或激光烧灼；④以精神因素为主者，应进行说服解释和练习用口鼻呼吸，切勿操之过急，招致意外；⑤如套管太粗，可换小一号套管，再行试堵管。
12．其他并发症
少见并发症有纵隔炎，肺不张，喉返神经瘫痪，气管内溃疡等。如手术部位恰当，操作细致，套管选择适当，可避免此类并发症。
并发气栓虽少见，但十分危险，多致死亡。极度呼吸困难者，颈静脉怒张，在深吸气时可致颈部静脉内负压增高。如有破裂，将空气吸入，形成气栓。多由甲状腺下静脉或高位无名静脉破裂口吸入空气。故手术时应避免损伤上述静脉，并妥为结扎切断的静脉支，以预防此类严重并发症。
（薛军芳）