神经肌蒂移植术
神经肌蒂移植术系将自体神经肌蒂移植于麻痹的喉内肌，以恢复喉肌之功能。Tucker（1976）首先将此术用于临床，治疗双侧喉外展肌麻痹导致喉阻塞的患者，继之又成功地用于治疗单侧喉返神经麻痹引起发声障碍的患者。此手术的优点有：①有助于恢复喉功能，若成功，不仅改善呼吸，而且不加重损害发声功能；②不需吻合神经，可避免发生神经逆行性退化，神经运动单元减少，形成神经瘤，生长的神经纤维迷失方向等现象；③神经肌蒂与受植肌床愈合迅速，恢复功能的时间短，而且神经干不会从肌床上滑落；④有选择地移植于受累的麻痹喉肌群，避免发生神经吻合中的外展与内收神经纤维交错及功能失调；⑤不妨碍麻痹神经的自发恢复潜力；⑥手术操作较易。
近来研究表明：神经肌蒂移植术的原理并非是保留完整的运动终板，而是通过切断的神经末梢发芽而长入失神经支配的肌纤维中，形成新的运动终板，进而恢复功能。
Tucker（1989）报告了用神经肌蒂移植术治疗214例双侧声带麻痹的疗效。术后6个月内顺利拔管的180例（89%），并能耐受足够的运动量。术后2～5年内180例初期成功者中，31例再度出现呼吸困难，需进一步处理。其中16例为环杓关节固定或强直。远期疗效为74%。
1．适应证
（1）各种原因引起的双侧喉外展肌麻痹，声门裂狭小，有呼吸困难不能维持日常活动者（神经肌蒂移植于环杓后肌上）。
（2）喉返及喉上神经联合麻痹，发声时声门裂大于3～4 mm，出现气息声，或吞咽时有不同程度的误吸者，观察、保守治疗半年喉功能未恢复或对侧声带代偿，可考虑手术。（神经肌蒂移植于环杓侧肌上）。
2．禁忌证
（1）因双侧环杓关节僵直而引起的双侧声带固定。
（2）由于外伤或瘢痕致双侧舌下神经袢至各带状肌所需的神经支丧失。
（3）伴有其他未经治疗的气道阻塞。
（4）患者体质弱，不能耐受手术。
3．术前准备
（1）了解杓状软骨是否固定，观察声带有无被动运动。如杓状软骨固定，可行声带外移固定术。
（2）颈前备皮。
4．麻醉与体位
（1）麻醉：气管插管全身麻醉。
（2）体位：同喉外径路声带外移固定术。(https://www.daowen.com)
5．手术步骤
（1）切口：同喉外径路声带外移固定术。
（2）制备神经肌蒂：分离皮下组织、颈阔肌、游离胸锁乳突肌前缘并向后牵引，在颈静脉外侧面仔细解剖舌下神经袢至肩胛舌骨肌前腹的分支，辨认方法有二：①舌下神经袢于颈静脉表面的筋膜穿过，分离筋膜，追踪至远端肩胛舌骨肌的分支；②翻起肩胛舌骨肌前腹的后缘，自肌肉处向后外追踪神经。注意勿损伤与其伴行的小动脉分支。用神经测定器刺激舌下神经袢分支，可见肩胛舌骨肌收缩。用5-0丝线缝于神经进入肌肉处的两侧，用以牵引肌肉，切取包括神经末梢在内的2～3 mm2的肌块，并用生理盐水纱布保护。
（3）暴露环杓后肌：用拉钩牵引甲状软骨翼后缘，使喉转向对侧。钝性分离咽下缩肌，仔细剖露环杓后肌纤维，该肌纤维从内下向外上行走，与咽下缩肌纤维走向成直角。
（4）植入神经肌蒂：在环杓后肌上切一个长3～5 mm的切口，切开肌纤维。彻底止血，然后将已准备好的神经肌蒂置入切口内，缝合4～6针。
（5）如暴露环杓侧肌，则于甲状软骨板后下部游离出一个基部向后的软骨膜，切除部分软骨板，保留后下方软骨缘，勿损伤里面软骨膜。然后将此软骨膜切开，暴露甲杓肌外侧之肌纤维及环杓侧肌，切开肌纤维，植入神经肌蒂，其外之软骨膜缝回原处。
6．术中注意要点
（1）舌下神经袢分支在分散为终板前，常在肌纤维间穿行若干毫米，所以应将神经向肌纤维内作适当分离，使切取之肌块真正在神经进入处。
（2）如舌下神经袢-肩胛舌骨肌蒂不能应用，可采用舌下神经袢。胸骨甲状肌蒂。亦可利用对侧神经肌蒂通过颈前带状肌下的隧道转移至患侧。
（3）肌蒂不宜过大，以免瘢痕形成，阻碍肌蒂中的神经长入失神经的肌纤维中。
（4）移植神经肌蒂时，要注意肌蒂肌束应与肌床肌纤维长轴相一致，并防止肌床与肌蒂间积血，以免继发瘢痕组织，妨碍神经末梢发芽长入。
（5）如术中发现环杓后肌已萎缩或纤维化，则应改行杓状软骨切除，声带外移固定术。
7．术后处理
（1）术后24～48小时拔除引流条。
（2）一般术后6～8周呼吸功能恢复。堵管无呼吸困难者可拔管。术后3～4个月仍无功能恢复迹象，应视为手术失败。失败者可行对侧手术或杓状软骨切除声带外移固定术。
（3）术后酌情应用抗生素7～10天。
（薛军芳）