第四节 喉裂开术
喉裂开术又名甲状软骨切开术，是将甲状软骨从中线切开，暴露喉腔，可用以单纯切除病变组织或进一步作喉部分切除术。其优点在于能暴露喉腔全貌，视野清楚，能在直视下准确地切除病变组织，可避免误伤正常的喉腔黏膜，为喉镜下手术所不及。缺点是瘢痕组织形成较多，可后遗持久性声嘶。
1．适应证
（1）喉内较大良性肿瘤，基底广或位于声门下区，估计直接喉镜下不能彻底切除者。
（2）声带癌，声带原位癌或声门型喉癌T病变，肿瘤位于一侧声带，向前未达前联合，向后未达声带突，声带运动未受限者。
（3）嵌入喉腔组织中的异物不能在直接喉镜下取出者。
（4）喉外伤及喉狭窄的整复手术。
（5）探查性手术。临床疑为恶性肿瘤，但喉镜下反复活检阴性者，或声门下腔表面光滑而广基的肿瘤，估计在喉镜下活检有发生出血而致窒息的危险者。
2．麻醉
局部麻醉或全身麻醉均可。局部麻醉用1%普鲁卡因溶液（加少许肾上腺素）在颈前正中作皮下及深部浸润，起自舌骨下缘，止于颈静脉切迹。再加喉上神经阻滞或表面麻醉以麻醉喉内黏膜。全身麻醉，多采用气管切开插管后静脉复合麻醉，人工控制呼吸。
3．体位
同气管切开术。
4．操作步骤
（1）切口：如同时进行气管切开术，则切口上起舌骨下缘，下达颈静脉切迹，沿颈前正中线做一垂直切口，也可采用颈部横切口，切口位于甲状软骨下缘的平面，其优点是与颈部皮纹的走向一致，术后瘢痕不明显。切开并分离颈前软组织，甲状腺峡部通常不需切断，如甲状腺峡部过大，也可考虑切断后加以缝合结扎。暴露甲状软骨板、环状软骨弓和上段气管环。如不需作气管切开或原已作过气管切开术者，切口下端较环状软骨下缘稍低即可。(https://www.daowen.com)
（2）需做气管切开术者，按常规法施行气管切开术。
（3）切开环甲膜及甲状软骨：以注射针刺穿环甲膜，将1%丁卡因溶液数滴注入喉腔内，以麻醉喉腔黏膜。于环甲膜做一短横切口，用蘸有1%丁卡因的细纱条，挤干后填入气管套管以上的气管内（末端必须留置于切口之外，并加固定），以防血液流入下呼吸道。从甲状软骨的中线处用绷带剪钝头的一叶经环甲膜切口向上伸入喉腔剪开，或用电锯锯开。妇女或儿童软骨较软，也可用刀先切开甲状软骨，然后经环甲膜切口用刀或剪从中线切开喉腔黏膜。
（4）检查喉腔：用小拉钩将甲状软骨板拉向两侧。并用蘸有丁卡因和肾上腺素溶液的纱条置入喉腔，借以止血及麻醉喉腔黏膜。
（5）切除肿瘤：根据不同病变，采用不同方法。有蒂的良性肿瘤，可从根部连同少许健康组织加以切除。如为位于黏膜下的良性肿瘤，则须用小分离器，经喉裂开的切口或另在肿瘤附近做一黏膜切口，分离喉内黏膜，于黏膜下切除之。基底广泛的喉淀粉样瘤应将病变区黏膜连同病变组织完整切除，然后修复之。局限在声带的恶性肿瘤则需在距肿瘤周围0.5～1.0 cm处连正常组织一并切除。如术中发现恶性肿瘤已侵及软骨，则已超出喉裂开术的适应范围，须作喉部分切除术或喉全切除术。
（6）缝合切口：肿瘤切除后，详细检查伤口，仔细止血。黏膜创面的渗血用1‰肾上腺素纱条压迫收缩片刻后多能停止，对活动性出血可采用电凝止血，最好是缝扎，以免术后大出血。仔细检查肿瘤的切缘，注意拉钩下有无肿瘤组织残存。单纯的喉内良性肿瘤切除而黏膜创面不大者可直接拉拢缝合。如喉腔黏膜、黏骨膜切除过多者，则应采用胸骨舌骨肌筋膜瓣修复。取出气管内填塞物，再将甲状软骨板对合复位。外层软骨膜用细丝线或薇乔线缝合，环甲膜可缝合1～2针，分层缝合颈前软组织及皮肤切口。
5．术后并发症
（1）皮下气肿：与切开气管和甲状软骨板后患者咳嗽有关，一般可自行消退，多无大碍。
（2）术后出血：较常见。多发生于术后12小时内，多为甲状腺峡部处理不当，或喉上动脉出血，或喉部病变切除后修复不当所致。严重者可因失血或窒息而致死亡。出血较多者应立即打开伤口，寻找并结扎出血点。术中妥善止血，是防止术后出血的重要步骤。
（3）伤口感染、软骨膜炎或软骨坏死：术前注意口、鼻卫生，术后合理应用抗生素，预防术后院内交叉感染。术中将肿瘤切除后，如果保留甲状软骨板则需用胸骨舌骨肌筋膜瓣进行修复，以免软骨暴露坏死。若有脓肿形成，则须打开伤口引流。
（4）喉腔肉芽形成：影响发声与呼吸者可在喉手术显微镜下切除或用喉显微激光切除。
（5）肺炎、肺不张或肺脓肿：术中防止血液流入下呼吸道，术后按时吸痰，保持呼吸道通畅，防止误咽是预防肺部并发症的关键，术后应选用广谱抗生素治疗。
（6）声音改变：喉裂开术后常后遗不同程度的声嘶，多因术后声带前联合处瘢痕形成所致。故切开声带前联合与甲状软骨复位时位置应当准确，以免术后声音发生太大的改变。
（薛军芳）