六、治疗

六、治疗

（一）抗凝治疗

对抗凝治疗预防心源性脑栓塞复发的利弊，仍存在争议。有的学者认为脑栓塞容易发生出血性脑梗死和大面积脑梗死，可有明显的脑水肿，所以在急性期不主张应用较强的抗凝药物，以免引起出血性梗死，或并发脑出血及加重脑水肿。也有学者认为，抗凝治疗是预防随后再发栓塞性脑卒中的重要手段。心房颤动或有再栓塞风险的心源性病因、动脉夹层或动脉高度狭窄的患者，可应用抗凝药物预防再栓塞。栓塞复发的高风险可完全抵消发生出血的风险。常用的抗凝药物有以下几种。

1.肝素

有妨碍凝血活酶的形成作用；能增强抗凝血酶、中和活性凝血因子及纤溶酶；还有消除血小板的凝集作用，通过抑制透明质酸酶的活性而发挥抗凝作用。肝素钠每次12500～25000U（100～200mg）加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液1000mL中，缓慢静脉滴注或微泵注入，以每分钟10～20滴为宜，维持48h，同时第1d开始口服抗凝药。

有颅内出血、严重高血压、肝肾功能障碍、消化道溃疡、急性细菌性心内膜炎和出血倾向者禁用。根据部分凝血活酶时间（APTT）调整剂量，维持治疗前APTT值的1.5～2.5倍，及时检测凝血活酶时间及活动度。用量过大，可导致严重自发性出血。

2.那曲肝素钙

那曲肝素钙又名“低分子肝素钙”，是一种由普通肝素钠通过硝酸分解纯化而得到的低分子肝素钙盐，其平均分子量为4500。目前，认为低分子肝素钙是通过抑制凝血酶的生长而发挥作用。另外，还可溶解血栓和改善血流动力学。对血小板的功能影响明显小于肝素，很少引起出血并发症。因此，那曲肝素钙是一种比较安全的抗凝药。每次4000～5000U（WHO单位），腹部脐下外侧皮下垂直注射，每日1～2次，连用7～10d，注意不能用于肌内注射。可能引起注射部位出血性瘀斑、皮下瘀血、血尿和过敏性皮疹。

3.华法林

为香豆素衍生物钠盐，通过拮抗维生素K的作用，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和X的前体物质不能活化，在体内发挥竞争性的抑制作用，为一种间接性的中效抗凝剂。第1d给予5～10mg口服，第2d半量；第3d根据复查的凝血酶原时间及活动度结果调整剂量，凝血酶原活动度维持在25%～40%给予维持剂量，一般维持量为每日2.5～5mg，可用3～6个月。不良反应可有牙龈出血、血尿、发热、恶心、呕吐、腹泻等。

（二）脱水降颅压药物

脑栓塞患者常为大面积脑梗死、出血性脑梗死，常有明显脑水肿，甚至发生脑疝的危险，对此必须立即应用降颅压药物。心源性脑栓塞应用甘露醇可增加心脏负荷，有引起急性肺水肿的风险。20%甘露醇每次只能给125mL静脉滴注，每日4～6次。为增强甘露醇的脱水力度，同时必须加用呋塞米，每次40mg静脉注射，每日2次，可减轻心脏负荷，达到保护心脏的作用，保证甘露醇的脱水治疗；甘油果糖每次250～500mL缓慢静脉滴注，每日2次。

（三）扩张血管药物(https://www.daowen.com)

1.丁苯酞

每次200mg，每日3次，口服。

2.葛根素注射液

每次500mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250mL中静脉滴注，每日1次，可连用10～14d。

3.复方丹参注射液

每次2支（4mL）加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250mL中静脉滴注，每日1次，可连用10～14d。

4.川芎嗪注射液

每次100mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250mL中静脉滴注，每日1次，可连用10～15d，有脑水肿和出血倾向者忌用。

（四）抗血小板聚集药物

早期暂不应用，特别是已有出血性梗死者急性期不宜应用。当急性期过后，为预防血栓栓塞的复发，可较长期应用阿司匹林或氯吡格雷。

（五）原发病治疗

对感染性心内膜炎（亚急性细菌性心内膜炎），在病原菌未培养出来时，给予青霉素每次320万～400万U加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250mL。中静脉滴注，每日4～6次；已知病原微生物，对青霉素敏感的首选青霉素，对青霉素不敏感者选用头孢曲松钠，每次29加入5%葡萄糖注射液250～500mL中静脉滴注，12h滴完，每日2次。对青霉素过敏和过敏体质者慎用，对头孢菌素类药物过敏者禁用。对青霉素和头孢菌素类抗生素不敏感者可应用去甲万古霉素，30mg/（kg·d），分2次静脉滴注，每0.8g药物至少加200mL液体，在1h以上时间内缓慢滴入，可用4～6周，24h内最大剂量不超过2g，此药有明显的耳毒性和肾毒性。