专项技术与原则
（一）半月板修补的专项操作技术与原则
1.由内到外技术
常规关节镜检查，清除半月板边缘所有的纤维性无细胞物质，使半月板边缘新鲜。根据半月板撕裂的位置从前内侧或后内侧入路插入锉刀或篮钳完成这一操作。锉掉半月板周围的滑膜可刺激血管反应，促进愈合。
在内侧副韧带后方作一条6 cm长的后内侧切口，游离关节囊。隐神经在此水平上位于缝匠肌和股薄肌之间，必须加以保护。
从前内侧入路插入关节镜，前外侧入路插入缝线套管，使用连接“2-0”不可吸收缝线的长弯针穿透撕裂半月板。在屈膝20°～40°的位置沿垂直方向穿过缝线。当缝针穿透关节囊时，牵拉后内侧入路的软组织保护器，使缝线可从后内侧入路撤出，将穿过后方关节囊外线打结。使用双腔导管系统时两根针同时穿出，单腔导管系统的缝针则是先后穿出。每根缝线间距5 mm。除了缝合后角的缝线外，其他所有的缝线都能通过这种方法进行缝合。缝合后角时，关节镜从前外侧入路插入，缝线套管从前内侧入路尽可能靠近髌韧带的位置插入。在内侧副韧带前方缝合时，需要做一个前内侧小切口进行打结。每穿过一根缝线就立即在关节囊外打结，防止和未打结的缝线缠绕。完成半月板缝合后，最后使用探钩检查固定的牢固性，逐层缝合切口。
2.由外到内技术
由外到内的半月板修补技术从一个紧靠关节线的安全的解剖位置开始，避开神经血管结构在关节镜监控下穿入关节腔，从而把神经血管损伤的风险降至最低。由外到内技术通常都是从关节外周向关节内穿入直的或弯曲的空心针，再将缝线沿针芯穿入。(https://www.daowen.com)
体表定位时，外角的位置靠近屈膝90°时股二头肌腱前方的外侧关节线上（避开腓总神经），内角的位置在屈膝15°时后内侧角后方2 cm处紧靠鹅足肌腱后方，直接向关节囊钝性分离。使用一根直的或弯曲的18号穿刺针穿过半月板的撕裂部位，穿入缝线，并从前侧入路拉出。在缝线末端打多个线结，形成一个较大的线团。再将线团拉入关节，压紧半月板。也可将穿过半月板的缝线再引出关节囊外打结，然后将成对的缝线在关节囊上打结，固定半月板。
3.全关节内技术
全关节内修补技术无须开放的切口，只需要一个和关节镜入路相同尺寸的小切口。全关节内技术对器械的要求很高，齐全的器械是成功完成手术的前提。最基本的器械配置：①30°和70°关节镜；②套管、牵引器和由内到外修补的缝针；③全关节内修补的器械。
作关节镜入路，镜头插入后侧室。使用70°关节镜观察后侧半月板。一旦确认撕裂类型适合修补，使用透照法确定后侧切口的位置。屈膝90°，使用一根穿刺针获取入路的角度。作1 cm长的切口，将一根锐性套管从此切口插入关节。将半月板修补套管和锐性内芯推进至紧靠滑膜外侧，钝性内芯在关节镜直视下插入关节。当关节镜刺入关节间室时神经血管束位于关节镜顶端的后方。全关节内缝线系统通过手柄向前推送缝线，使缝线从穿线器顶端伸出（Linvatec软组织修补系统）。顶部的结构是一个中空的缝针，有不同角度和/或形状，根据撕裂确切的位置及其和套管的位置关系替换。缝针通常穿过关节囊穿入半月板。当一段缝线卷入关节间室时必须保持穿线器顶部，在关节镜的直视下确保穿线器能穿过半月板撕裂端后缩回，并从套管退出。从套管插入一把缝线抓钳，将缝线头端从套管推出。缝线打结使用滑结或打结器完成。一般而言，缝合的方向最好从套管顶端向撕裂的中心，垂直缝合2～5针。
（二）前十字韧带重建的专项操作技术与原则
1.移植物的切取
（1）髌韧带移植物的切取：自髌骨下极开始，至胫骨结节内侧1 cm处，在髌韧带表面作一斜形切口。自肌腱表面仔细剥离腱鞘。肌腱切取的宽度不可超过髌韧带总宽度的1/3。如果髌韧带总宽度不小于30 mm，可使用一把可调节间距的双刃手术刀（Parasmillie，Linvatec，Largo，FL）切取髌韧带中1/3，双刃间距10 mm。切取过程中应注意方向与髌韧带纤维平行。对于体形较小的患者则切取髌韧带中央9 mm肌腱。髌骨骨栓的标准尺寸为10 mm×23 mm，胫骨端骨栓为10 mm×25 mm。可使用Stryker的环形摆锯切取骨栓，其内径有9、10、11 mm 3种。先切取胫骨骨栓，最常用的是内径10 mm的环形摆锯。当胫骨骨栓切取后，将伸膝装置向远端牵拉，暴露髌骨，软组织回缩覆盖髌骨近端，这样可以使手术切口更小。然后使用同一把摆锯切取髌骨骨栓。最后用骨刀将骨栓小心切下。
（2）腘绳肌肌腱移植物的切取：在鹅足的胫骨止点处作一垂直切口，屈曲膝关节约90°。自胫骨结节内侧1.5 cm、远侧0.5 cm开始，向远侧做一个2～3 cm长的纵形切口。浅筋膜下钝性分离，暴露鹅足。顺缝匠肌走行切开缝匠肌腱膜约3 cm，在该肌腱内侧面探及半腱肌和股薄肌腱，用直角钳将肌腱钩出，将扩展为膜状的半腱肌和股薄肌腱止点端连同骨膜一起切下。翻转肌腱，从背侧的分界面将两根肌腱分开，用2号缝线分别捆绑肌腱的游离端。通常先取半腱肌腱。切断肌腱下表面的分支纤维束，用力向外牵拉肌腱末端缝线，可松解黏附的组织，将分支束拉入切口并在直视下切断。将肌腱穿入剥离器。然后用力牵拉肌腱，同时剥离器沿直线方向剥离至肌腹。使用同样的方法切取股薄肌腱。
2.移植物的处理
采用髌韧带移植物重建时，用咬骨钳将两块骨栓的直径修剪至9 mm或10 mm大小，并将骨栓边缘修成圆形使其能顺畅地通过隧道。在胫骨骨栓上钻3个孔，穿入5号尼龙线。髌骨骨栓钻1个孔，穿入2号尼龙线。然后把移植物固定在牵引板上预牵张（3.63 kg负荷）。在骨一肌腱结合处用无菌笔做标记。沿股骨隧道骨栓中央画一条纵行标记线，在将其拉入股骨隧道的过程中监测骨栓的旋转。当移植物的处理完成后，结束牵张，并用抗生素浸泡的纱布覆盖。采用腘绳肌肌腱重建时，将取下的肌腱缩短至22～24 cm。刮除肌腱上附着的肌肉，并用2号不吸收缝线在每束肌腱的末端标记。将对折后的肌腱穿过测量管，测出的直径即是骨隧道的内径。将移植物湿润。放置一边。在滑轨上换上钢板固定夹和牵引钩。在微型钢板（一般长12 mm，宽6 mm，带有4孔）的两端共两孔内分别穿入6号聚乙烯牵引线和2号聚乙烯翻转线后，将微型钢板夹持于固定夹中。将聚乙烯带的一端从微型钢板中间一孔穿过，再从另一孔穿回；另一端从肌腱反折襻孔穿过。将肌腱的缝线端固定在牵引钩上，拉紧聚乙烯带，用80 N的牵张力进行肌腱的预牵张。预牵张时间5 min以上。
3.隧道定位
胫骨和股骨隧道的定位选择对重建手术的结果至关重要。应避免股骨隧道定位偏前方，防止移植物张力过大及屈膝受限。同样，过于靠前的胫骨隧道会导致移植物与髁间凹发生撞击。采用髌韧带和腘绳肌肌腱重建的隧道定位相似。
从前内侧入路插入胫骨定位器顶端，隧道内口的定位可参考PCL前缘、外侧半月板前角后缘和胫骨髁间嵴。外侧半月板前角后缘形成的弧紧靠内侧胫骨嵴，大约位于PCL前方7 mm。然后插入钻头建立胫骨隧道。胫骨隧道外口的位置大约在胫骨结节内侧一横指，内侧关节线远侧两横指附近。
然后通过胫骨隧道建立股骨隧道。使用过顶点参考型定位器在髁间凹侧壁做一标记，在此标记后方留一层皮质骨。当用髌韧带作移植物时，建立内径10 mm的股骨隧道，标记点在“过顶点”前方6.5 mm处。直径10 mm的隧道后方需要留置1.5 mm厚的皮质骨。在屈膝70°位将导针穿过胫骨隧道，定位于髁间凹上的标记的位置并钻入。将一根空心股骨钻头沿导针扩股骨隧道（通常直径为10 mm）。隧道深度为25～30 mm。
4.移植物的植入和固定
（1）髌韧带移植物的植入和固定：髌韧带移植物通常使用界面螺钉固定。先固定股骨隧道内骨栓。从前内侧入路插入界面螺钉的导针，于屈膝70°位，使用7 mm丝锥攻丝。然后沿导针放入8 mm×23 mm界面螺钉。用力牵拉胫骨骨栓上的尼龙线以测试股骨隧道固定是否牢靠。在触摸胫骨隧道内骨栓活动度的同时屈伸膝关节数次。无活动并不一定表示移植物已完全达到等长的标准，更可能表示胫骨骨栓卡在隧道中，牵拉缝线时移植物无法达到合适的张力。屈伸膝关节，标记出胫骨骨栓在隧道中最远端的位置，通常接近完全伸膝位。在此位置牵拉尼龙线使移植物紧张，穿入一颗9 mm×23 mm可吸收界面螺钉，固定胫骨端。移植物固定后完全屈伸膝关节数次，做轴移试验和Lachman试验，如果结果不满意，则需要重新调整移植物张力，直至达到要求的膝关节稳定性。
（2）腘绳肌肌腱移植物的植入和固定：用带尾孔导针，将牵引线和翻转线贯穿两隧道，从大腿的外上方拉出。牵拉牵引线，使微型钢板呈纵向，依次将微型钢板、聚乙烯带和肌腱近段拉入股骨隧道。当预计微型钢板刚好完全从股骨隧道外口牵出时，牵拉翻转线，将微型钢板由纵向转为横向，回拉肌腱，钢板横架于股骨隧道外口上，完成植入物股骨端固定。将胫骨端缝线从钛质纽扣孔中穿出，沿缝线将纽扣向上推，使其紧贴胫骨隧道外口。反复伸屈膝关节，进行等长检查和撞击试验。在屈膝40°位将较粗肌腱段两端缝线打结，在完全伸膝位将较细肌腱段缝线打结。
（三）后十字韧带重建的专项操作技术与原则
自体髌韧带曾经作为交叉韧带重建的金标准，但是现在认为，在PCL重建过程中6～8股腘绳肌腱提供的强度远大于髌韧带。另外，关节镜下骨块在关节腔内有限的空间翻转和在隧道内穿行翻转比较困难；采用腘绳肌腱就不存在这些问题，而且对供区的损伤小，几乎没有并发症，逐渐成为重建的首选材料。
1.移植物的切取
同腘绳肌肌腱重建ACL的取材方法。
2.移植物的处理
刮除肌腱上附着的肌肉，测量肌腱总长度（如半腱肌长28 cm）后，用2号不吸收缝线分别缝合肌腱两端。然后对折肌腱成等长的两段（各14 cm），在其反折处穿入2根同样的缝线。两端的缝线打相同的结以区别，再次对折两段肌腱成4股（股长7 cm）。如果股薄肌长度为21 cm以下可3折，编织缝合时两端各缝合2根2号不吸收缝线，一端线直接绑在聚乙烯带，剪断缝线后，回折在对端的1/3处，其2/3处和留置缝线的一端等齐，在齐折处穿入2根缝线；如果长度和半腱肌接近可4折，同样编织两端的线打成相同的结以固定时对应，在移植物反折端直接将聚乙烯带穿入打结。原则是在保证最后移植物长度在7 cm的前提下，尽可能多地增加其股数（一般7股或者8股）。测量移植肌腱总直径后，用100 N拉力行预牵张，至移植物植入。在距移植物近端25 mm处用亚甲蓝（美蓝）笔或者可吸收线做一个标记。
3.隧道定位
从后内侧入路插入镜头，从前内侧入路插入胫骨隧道定位器，钻胫骨隧道。隧道内口位于胫骨关节面下1 cm，中线外侧，隧道与胫骨轴成45°。隧道直径与移植物直径相同。从高位前内翻入路进镜，从前外侧入路进操作器械，钻股骨隧道。隧道内口位于髁间凹1～2点钟或者10～11点钟，距软骨缘1 cm。股骨隧道分为靠关节的粗隧道和靠外侧的细隧道两部分，粗隧道部分直径与移植物总直径相同、隧道深度为肌腱应当内置的长度20 mm细隧道部分直径4.5 mm。
4.移植物的植入和固定
从高位前内侧入路插入镜头，监控下将导线从胫骨隧道送入关节，再从股骨隧道拉出。将移植物近端的聚乙烯带从胫骨隧道拉入关节腔，再从股骨隧道拉出。持续牵拉聚乙烯带，利用韧带腔内推托器，将移植物于胫骨隧道内口反转处向后上方反复推提，先将其提入关节腔，而后拉进股骨隧道，直至近端标记线至股骨隧道内口。
将聚乙己烯带两端穿入微型钢板中间两孔，沿聚乙烯带将微型钢板推至股骨隧道外口，将聚乙烯带打结，使移植物固定于股骨端。将移植物胫骨端编织线穿入钛质纽扣中，拉紧韧带，于屈膝40°前抽屉位将半腱肌肌腱缝线打结（4股或3股），于完全伸膝位将股薄肌肌腱缝线打结（2股或3股），完成韧带胫骨端固定。固定后再次抽屉试验，检查关节的情况，如果紧张强度不足，可以通过旋转纽扣来加强。