六、手术适应证
（一）半月板修补的适应证
半月板撕裂是否适合修补取决于多个因素。撕裂部位的供血情况是首先需要考虑从的因素。Arnoczky及Warren证实了半月板的外1/3部分存在血管网。这个解剖发现引出将半月板撕裂分为3个区的概念：①位于血管区的红-红撕裂，修补后愈合率很高；②位于血管区与非血管区连接处的红-白撕裂，修补后有一定的愈合率；③位于血管中心的白-白撕裂，修补后一般不能愈合，部分切除是最好的手术方法。
撕裂的类型是考虑是否进行修补的另一个重要因素。桶柄样撕裂及垂直纵向的撕裂自身有趋向稳定的复位及固定的趋势。水平撕裂，放射状、片状、复杂及退行性撕裂难以愈合，部分切除是最常见的治疗方法。在放射状撕裂的病例中，周围的环状纤维断裂，所以即使愈合后半月板仍没有功能。
虽然年龄较大不是绝对的禁忌证，但对于修补手术来说年龄因素是必须予以考虑的。通常多数老年患者的退行性撕裂不适合手术治疗。关节表面的情况、个人的活动能力及关节的其他合并损伤都必须予以考虑。一系列新材料和新技术的出现扩大了半月板修补术的适应证。
半月板缺失对膝关节退行性变的影响相比十字韧带损伤更为显著。当半月板损伤合并ACL时，如果半月板有中等程度的愈合可能性，就应该进行半月板修补术。关节镜下半月板切除术仅适用于半月板愈合可能性很小的病例。
有学者认为，具有以下特点的半月板撕裂修补愈合率较高：①同时伴有ACL损伤，尤其当半月板修补术和ACL重建术同时进行时；②撕裂部位于半月板周缘；③长度较短的撕裂；④年轻患者；⑤新鲜损伤。
（二）前十字韧带重建的适应证
治疗ACL功能不全的目的在于恢复膝关节稳定性。避免损伤复发及预防半月板和关节软骨等的继发性损伤。任何年龄希望恢复运动功能的和对生活质量要求较高的患者都适合做ACL重建手术。此外，决定是否须手术治疗ACL损伤不应仅仅建立在出现膝关节不稳定的基础上，还取决于患者的生活方式及运动水平。不应简单地把年龄作为衡量标准，因为总体水平才是更为重要的因素。通常认为更年轻的个体的运动水平也更高，更依靠膝关节。然而，很多老年的个体正参与高运动量的娱乐活动，并且持续较长时间。所以年龄不应成为ACL重建术的禁忌证。重建手术的成功取决于严格遵守手术原则，包括具有足够强度和刚度的移植物的选择、移植物的准确定位以避免张力过大和髁间凹撞击、移植物的坚强固定为早期康复提供足够的强度和刚度等。
很多组织曾被用来做ACL的替代品，包括自体移植物、同种异体移植物和人工合成材料。目前，最流行的移植物是自体骨-髌韧带-骨和四股腘绳肌腱。
无使用髌韧带作为移植物禁忌的患者都可以采用髌韧带进行韧带重建。采用髌韧带重建ACL有一些特殊的适应证：全身性韧带松弛的患者相对禁忌采用腘绳肌肌腱，而髌韧带刚度较大，是这类患者使用自体移植物重建的最佳选择；对于合并有膝关节后内侧韧带复合结构损伤的患者，也不宜采用腘绳肌肌腱进行ACL重建，因为此方法会进一步损伤膝关节后内侧的稳定性，所以也特别适合采用髌韧带进行重建。对于经常跪地工作（如地毯工、木匠等）要避免膝前痛和跪地痛，髌韧带短小、有损伤或有病变，患髌股关节疾病的患者禁忌采用髌韧带重建。(https://www.daowen.com)
采用腘绳肌腱的优势在于不损伤伸膝装置，这对有髌股关节紊乱史和曾使用髌韧带重建后翻修的患者尤其重要，同时也更美观。排除腘绳肌腱已被切除的患者，采用腘绳肌腱重建ACL没有绝对的禁忌证。全身性韧带松弛的患者相对禁忌采用腘绳肌肌腱，这些患者可能更适合采用最终刚度较大的髌韧带。而对于合并有膝关节后内侧韧带复合结构损伤的患者，也不适合采用腘绳肌肌腱进行ACL重建，因为此方法会进一步损伤膝关节后内侧的稳定性。如果术前通过MRI检查，或者术中取半腱肌肌腱时发现肌腱直径小于3 mm，则四股半腱肌肌腱也难以保证强度，应当改用其他材料。
（三）后十字韧带重建的适应证
通过患者的病史、体检和影像结果诊断后PCL的损伤，根据PCL损伤的程度选择适当的患者。一般习惯把后抽屉试验中胫骨结节的后移范围作为PCL损伤程度的分级标准。正常膝关节屈曲90°时胫骨结节位于股骨髁前1 cm，与正常侧对比，如果胫骨结节后移3～5 mm，PCL损伤为Ⅰ度；胫骨结节后移6～10 mm为Ⅱ度；后移11 mm以上为Ⅲ度。PCL损伤后，膝关节的向后松弛是一个进行性过程，在伤后关节周围纤维化期，后抽屉试验可能阴性；进行到纤维化消退期时，此时胫骨结节后移达到Ⅱ度；如果辅助稳定结构松弛时，在关节向后位移达到Ⅲ度。目前根据韧带的损伤程度，把PCL损伤分为部分损伤和完全断裂。对于高龄或者活动较少陈旧性PCL完全断裂的患者以及PCL部分损伤的患者，可以采取非手术治疗的方法。尽管近期效果尚可，但远期有诱发髌股关节炎的可能。
急性损伤、单纯PCL损伤、撕脱骨折并且向后移位大于10 mm，即Ⅲ度损伤的患者必须手术治疗。合并后外侧角损伤的PCL损伤患者应该尽早行重建术，合并有内侧副韧带损伤的患者首先制动，内侧副韧带和关节囊愈合后，方可行PCL重建术。
对于陈旧性损伤的单纯PCL损伤，胫骨后移位大于10 mm者考虑手术治疗。关节损伤引起胫骨后移大于10 mm者考虑关节韧带复合伤，合并有后外侧韧带结构损伤比较常见，需要一期手术重建所有的韧带，后外侧的韧带结构是PCL修复重建的基础。
对于Ⅱ度以内的PCL损伤，传统的观点认为通过股四头肌功能操练，可以恢复关节的稳定性。等到出现髌股关节炎或者内侧膝关节炎时，才予以择期行PCL重建。现在则认为韧带损伤应该积极治疗，对于韧带损伤小于50%的患者，采取刺激增强技术；大于50%的患者，则采取PCL重建。因为股四头肌是动力性稳定结构，它是在膝关节产生不稳后，通过本体感受器产生的调节反应，其反应是滞后的，不能提供即时的稳定性；而PCL是静力性稳定结构，在膝关节的活动中提供即时稳定性。尽管增加股四头肌力能增加髌腱对胫骨结节向前的提升力，但引起的代价是髌股关节和胫股关节的压力增加，导致关节的退行性改变。
（四）滑膜切除的适应证
膝关节出现持续性反复发作的关节肿胀、疼痛，如果明确诊断为弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎，应当尽早进行治疗，这样才能够保证膝关节功能。因为前后十字韧带都在滑膜包绕之内，滑膜炎拖延不治会造成十字韧带侵蚀，严重影响膝关节稳定性，最终影响膝关节整体功能。
经过适当治疗后不愈的顽固性滑膜炎和经化疗或放疗的滑膜炎需要做滑膜切除术。滑膜的化疗或放疗方法仅在欧洲施行，对于其治疗的效果和引起的不良反应仍有争议。关节镜下滑膜切除术的优点就是可以在滑膜炎的早期手术治疗，不影响半月板的完整性，不用限制活动，对关节的稳定性没有影响，无畸形情况发生，不会引起诸如关节间隙狭窄、骨赘发生等影像学的改变，其手术效果良好。
关节镜下滑膜切除术的禁忌证主要包括出血性疾病。既往认为化脓性关节炎也是禁忌证。现在则认为，随着医疗技术的提高，这两种疾病为相对禁忌证，尤其是化脓性关节炎，有学者在关节镜下清理灌洗化脓性关节炎取得良好的效果。因此，如果具备足够的技术条件仍可以切除。