四、治疗
（一）治疗原则
寰枢椎脱位是指由多种病因造成的寰椎与枢椎骨关节面失去正常的对合关系，发生关节功能障碍和/或神经压迫的解剖学改变，它不是一个独立的临床疾病。因此，C1～C2脱位的治疗除针对原发疾病的病因治疗外，外科治疗应强调矫正脱位，解除压迫，重建稳定的重要性。为了尽可能多地保留头颈部的活动功能，尤其是其旋转功能，应该严格掌握手术指征，慎重采用内固定融合技术，并应遵循以下原则：
1.非手术治疗
适应证：①凡用手法或牵引能达到满意复位［ADI≤5 mm和/或SAC≥14 mm］的T1型寰枢椎脱位；②仅有颈或枕部疼痛，无锥体束征和寰枢椎不稳者。治疗方法：①用手法或牵引1～2周复位后，去除牵引改用颈托或头颈胸石膏继续固定8～10周；若去除牵引后C1～C2还有发生再脱位者，则要用Halo-Vest架或牵引维持C1～C2在复位状态8～10周，直至寰枢椎骨性融合和周围软组织修复；②卧床休息，同时加强项背肌力练习；③免除颈部负重、严防颈部外伤；④严密观察，半年左右定期复查临床表现有无进行性加重，摄颈椎侧位片观察脱位有何变化；⑤注意安全，临床上即使脱位较轻，当遭遇轻微外伤时往往可致死，因此，应提醒患者充分注意防止颈部外伤，出门乘车应戴颈围领，严禁在车上睡觉等。
（1）牵引疗法。
适应证：牵引是寰枢椎脱位诊断分型和治疗的重要方法，除过伸过屈位X线片显示能复位的T2型C1～C2脱位和X线片或三维CT检查显示C1～C2关节突关节已骨性融合的Ⅰ型C1～C2脱位病例外，通常持续头颅牵引适应于大多数寰枢椎脱位。如：①鉴别T型与O型寰枢椎脱位，一般情况下患者X线片和/或三维CT显示C1～C2关节突关节无破坏或无骨性融合，经严格牵引1～2周不能获得满意复位者属O型C1～C2脱位；②无再脱位倾向T1型C1～C2脱位在颈托或头颈胸石膏外固定治疗前，必须经1～2周牵引复位；③有再脱位倾向的T1型C1～C2脱位需要持续牵引或Halo-Vest头环固定10～12周；④T：型C1～C2脱位可采用牵引或头环背心外复位固定后，再行后路C1～C2后弓椎板植骨融合；⑤严重O型C1～C2脱位患者在一期前路手术松解寰枢椎前方阻碍复位的瘢痕和挛缩的软组织后，行牵引复位为二期后路减压复位固定融合做准备。
（2）牵引方法：①Clisson枕颌带牵引适用于儿童，也可试用于成人的急性脱位或轻度慢性脱位；②陈旧性脱位和严重慢性脱位的成人或10岁以上少年则使用颅骨牵引，采用Crutchfield颅骨牵引弓或Halo-Vest头环牵引器进行持续牵引。
（3）牵引观察：儿童枕颌带牵引重量1～2 kg，成人或10岁以上少年则使用颅骨牵引从2～3 kg开始，逐渐增加重量，陈旧性和严重慢性的脱位常难整复，需采用大重量牵引，成人可用8～10 kg，牵引时间有时需要延长到1～2周以上。在牵引期间，定期床旁拍摄侧位照片，了解脱位是否已有整复；每天行神经系统检查，了解脊髓受压症状有无改变或是否消失。
2.外固定疗法
（1）适应证：创伤、退变、肿瘤、先天畸形、感染炎症或手术等原因可以造成寰枢椎脱位，经手法、牵引或手术等方法能使其脱位复位。但是，椎骨、关节囊、韧带和肌肉等组织的损伤和炎症使得寰枢椎处于失稳状态，仍然有再脱位的趋势，必须应用外固定方法制动头颈部，为寰枢椎部位的骨骼和软组织的修复创造良好的生物力学环境。颈托、头颈胸石膏或Halo-Vest架等颈部制动措施是上颈椎外科的最基本治疗疗法，适应于：①所有类型的寰枢椎脱位；②T1型C1～C2脱位牵引复位后；③手术复位固定融合后的T2型、O型和Ⅰ型C1～C2脱位患者。
（2）外固定方法：①寰枢椎脱位经手法或牵引复位后2～4周，若去除牵引C1～C2没有发生再脱位者，可以选择颈托或头颈胸石膏继续固定8～10周；②若去除牵引后C1～C2还有发生再脱位者，则要用Halo-Vest架或牵引维持C1～C2在复位状态8～10周，直至寰枢椎骨性融合和周围软组织修复。
3.手术治疗
（1）适应证：①T2型、O型和Ⅰ型寰枢椎脱位患者有颈或枕部疼痛，脊髓神经功能障碍，ADI≥5 mm和/或SAC≤13 mm；②患者虽无脊髓神经功能障碍，但持续颈部疼痛不减轻、有交感神经症状（如头晕、视物不清、睁眼无力、胸前憋闷而心电图正常等）；③非手术治疗中发现ADI增加，也应积极手术治疗；④T2型寰枢椎脱位，不稳定系数为25%～40%的年轻、运动剧烈者为相对手术适应证，不稳定系数为40%以上者，因预料日后将出现慢性脊髓病症状，为减少致残，须手术治疗；⑤寰枢椎脱位患者因先天性寰枕融合、感染、结核、强直性脊柱炎和严重损伤造成寰枕关节解剖学结构破坏、关节功能丧失，是选择枕颈固定融合术式的适应证。
（2）手术目的：减压、复位、固定、融合。
（3）手术原则：①椎管减压：复位减压：寰枢椎脱位从形态学来看，是寰椎和枢椎发生相对位移，两椎骨的椎管相重叠的面积减小，使椎管中的脊髓受压，同时还使头颅和寰椎重心前移，偏离身体力线，形成鹅颈畸形。如果用牵引或手术方法将C1～C2复位，既能使两椎骨的椎管相重叠的面积增加，使椎管中的受压脊髓得到减压，同时还能使前移的头颅和寰椎重心恢复到身体力线上，有效矫正鹅颈畸形。②原位切除致压物减压：由结核、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎和严重C1～C2创伤骨折等因素造成的寰枢椎关节破坏，三维CT显示C1～C2关节突关节已骨性融合，这类寰枢椎脱位经牵引和手术松解均不可复位，可选择经口腔切除脊髓前方的齿状突或后路切除寰椎后弓及枕骨大孔后缘减压，原位固定融合治疗方案。
（4）矫形复位和内固定：寰枢椎脱位是由C1～C2的稳定结构破坏所引起，在脱位得以复位后，必须重建C1～C2的稳定性，以保证脊髓不再受压迫和生命安全。若对T1型C1～C2脱位，仅采用牵引和颈胸围领或头颈胸石膏固定，机体可通过自身修复寰枢椎运动单元的稳定性，恢复其生理功能。但对T2型、O型和Ⅰ型C1～C2脱位，机体不可能通过自身修复寰枢椎运动单元的稳定性，必须采用内固定和植骨融合手术重建C1～C2的稳定性。由于寰枢椎是人体脊柱中活动度最大的运动单元，占整个颈椎向左右轴向旋转活动的50%，约76.2°角，融合寰枢椎将会给患者留下严重的头颈旋转功能障碍。因此，应该强调严格掌握手术指征，慎重采用内固定融合技术，可采用临时固定不融合技术。若必须选用内固定融合，也应坚持短节段固定融合的治疗原则，尽可能多的保留头颈部的活动功能。
（5）植骨融合：寰枢椎是脊柱活动量大、活动形式复杂的部位，寰枢椎脱位治疗的远期疗效好坏取决于植骨融合能否保持手术复位和内固定的成果，重建颈椎的稳定性。
常用植骨方法：在C1～C2后弓之间植入骨块，并用钢索或钢丝将植骨块与C1～C2后弓固定；将C1～C2后弓后表面去皮质骨化，然后用颗粒状松质骨或火柴棒状骨做表面植骨。
植骨技术要点：要充分显露植骨床，并用磨钻或咬骨钳处理C1～C2后弓和椎板的皮质骨；寰枢椎植骨量不大，骨性融合质量要求高，建议选用自体髂骨植骨，在植骨床和髂骨块接触面之间填充松质骨颗粒，提高植骨融合率；选用10号丝线、钢丝或其他合适的方法将植骨块固定在钢板或钢棒上，以免植骨块移位发生不融合。
（二）临床分型和治疗方案选择(https://www.daowen.com)
目前，C1～C2脱位的临床分型主要有以下几种，如Stauffer ES将创伤性C1～C2～脱位分为4型，Fielding介绍的是以儿童多见的寰枢椎旋转脱位与固定分型。也有作者将其分为3种临床类型：①可复型（包括易复型和缓复型）；②难复型；③不可复型。还有作者从矫正脱位，重建稳定的角度，根据颅骨牵引复位情况，将其分为可复性脱位、不可复性脱位或固定性脱位。在传统观念上，牵引是C1～C2脱位复位的主要手段，对牵引不能复位的C1～C2脱位，只能采用原位减压固定融合方法，C1～C2脱位的牵引复位效果是上述分型和选择治疗的主要依据。但是目前的临床分型方法有可能产生一种病理状态有2种分型名称或2种病理状态共用1种分型名称的弊病，如C1～C2陈旧性脱位，韧带、肌肉挛缩与瘢痕形成所致颅骨牵引不能复位，这样一种病理状态可被称为难复性脱位或不可复性脱位2种分型名称。又如C1～C2关节突关节破坏融合在脱位状态和C1～C2关节突关节没有破坏融合，仅被韧带、肌肉挛缩，瘢痕固定在脱位状态，以致颅骨牵引不能复位的2种病理状态都可被称为不可复性脱位1种分型名称。另外，上述分型方法均未对寰枢椎部位的新鲜损伤、炎症、退行性变病变、先天畸形或医源性失稳等因素所致的脱位进行明确的综合描述。总之，现有C1～C2脱位分型在指导治疗上尚存在界定不够明确的地方。随着上颈椎领域的基础和临床研究的发展，特别是经口腔前路松解，后路寰枢椎椎弓根钉技术的临床应用，使临床医师认识到，在目前的外科技术水平下，牵引不再是寰枢椎脱位复位的唯一手段，手术松懈和椎弓根钉技术已经能够使牵引不能复位的C1～C2脱位达到理想复位，并且能够达到满意的减压、牢固的固定和有效地植骨融合。
寰枢椎脱位TOI分型主要根据C1～C2脱位的病因、病机、影像学及牵引复位情况，尤其是充分地将手术松解，三维CT技术和创伤因素也考虑进去，将那些能用手术复位的病例独立分型，该分型方案概念清楚，界定明确，对选择临床治疗方案的指导性强。以下是其将C1～C2脱位分为3型共4种亚型的治疗策略：
1.牵引复位型
简称T型。
（1）T1型：若是＜3周的新鲜创伤或咽部炎症等病因所致脱位，且牵引复位后稳定性良好者属T1型。治疗：持续牵引2～3周后，改用颈围领或头颈胸石膏固定8～10周，机体可通过自身修复寰枢椎运动单元的稳定性，恢复其生理功能。
（2）T2型：由Ⅰ型横韧带断裂、＞3周的陈旧性损伤、结核、肿瘤、医源性失稳或上颈椎先天性畸形退变等原因所引起的脱位，这种脱位是永久的，不可自身修复的，虽经牵引复位后仍有再脱位倾向，难以用外固定维持复位者属于T2型。
治疗：经牵引复位后行上颈椎后路手术内固定融合，该型患者在复位后一般不合并脊髓受压，常常选择后路C1～C2椎弓根螺钉系统，Magerl经关节螺钉、Brooks钢丝和Apofix夹等后路寰枢椎固定植骨融合手术方案。
在选择手术治疗方法时应注意，选用Brooks钢丝和椎板夹等单纯C1～C2后柱加压固定的手术方式，要求患者的后弓、椎板和齿状突完整，没有齿突骨折、齿突畸形不连、椎板缺损或骨折。因为完整的齿状突是寰椎前弓的支持点，能有效地对抗C1～C2后方的Brooks钢丝和其他后方加压方式的内固定所产生的寰椎向后移位的应力，防止寰椎向后脱位。若有齿突骨折或齿突畸形不连，最好不要选用Brooks钢丝和椎板夹这类固定方式。
如果患者的寰枕关节损伤破坏或者先天性寰枕融合，应选择枕颈固定融合方案。具体术式以C1～C2固定融合为最佳方案，该方案中C2选用椎弓根螺钉固定方式，具有短节段融合和固定强度可靠的特点。若C2椎弓根先天性狭小，不适合椎弓根螺钉置入者，则可选用C3侧块或椎弓螺钉固定。术后用颈托或头颈胸石膏固定8～12周。
2.手术复位型
简称O型。患者入院后经影像学（三维CT）显示重度C1～C2脱位，关节无骨性融合，经严格牵引1～2周亦不能获得满意复位者属O型。
治疗：该型寰枢椎脱位在寰枢椎前方有阻碍复位的肌肉、韧带、关节囊和挛缩瘢痕等软组织。采用经口腔前路松解，一期后路C1～C2椎弓根钉系统。若患者伴有寰枕关节先天性融合或病理性破坏，则可在前路松解后，选择C1～C2枕颈钢板椎弓根钉系统复位固定融合，能够获得满意地矫正脱位畸形和脊髓复位减压的临床效果。术后颈围或头颈胸石膏严格制动颈部10～12周。
传统观点认为，严重O型寰枢椎脱位致使颈脊髓与延髓交界处的腹侧遭受齿状突或枢椎体上端的压迫，寰椎后弓造成脊髓后侧压。这种脱位不宜再行复位，以免加重脊髓损伤与椎动脉供血障碍。因此，严重寰枢椎脱位的传统治疗方法是经口腔切除寰椎前弓和齿状突，解除延髓前方压迫，再行后路枕颈固定融合，其缺点：①容易并发脊髓损伤和脑脊髓感染，截瘫或病死率高达40%～70%；②枕颈固定融合4～5个颈椎节段，使头颈活动严重受限，并继发相邻节段颈椎退变；③寰枢椎脱位不能获得有效的复位，鹅颈畸形不能矫正，脊髓压迫解除不完全。
随着寰枢椎的解剖学和生物力学的研究深入，逐渐认识到：在人类进化的过程中，由于直立行走，头颈旋转环顾四周的生理活动功能的要求形成了相对宽大的寰枢椎水平的椎管。椎管的储备间隙高达30%，即寰椎矢状位椎管内径（3 cm）分成3等份，齿状突和脊髓各占1/3，余1/3为脊髓安全的储备间隙。此椎管储备间隙是脊髓能够耐受慢性严重C1～C2脱位压迫的解剖学基础，也为重度寰枢椎脱位的前路松解和后路椎弓根钉复位减压技术提供了理论依据。
前路松解和后路椎弓根钉复位固定手术的优点：①安全性：仅在椎管外松解寰枢椎前方的软组织，不切除齿突，大大简化了手术的复杂性，缩短手术时间，可使延髓损伤、脑脊髓感染、截瘫或死亡率降低到常规脊柱手术水平；②短节段固定：仅固定寰枢椎1个运动单元，能保留更多的颈椎活动功能；③术中复位：寰枢椎椎弓根螺钉钢板内固定技术能在术中平稳有效地复位，解除脊髓压迫；④可操作性：寰枢椎椎弓根螺钉技术进钉点表浅，可避免术中损伤C2神经根和C1～C2之间硕大的静脉丛，明显减少术中大出血的机会。国内外许多学者认为，这是目前最符合解剖学和生物力学原理的手术方法之一，是近年来上颈椎领域诊断治疗理念的重要转变，也是外科治疗技术的重大进步。
3.不可复位型
简称Ⅰ型。患者入院后经影像学（三维CT）显示寰枢椎脱位，并且C1～C2关节已骨性融合，预期经前路松解后路手术亦难以获得满意整复者属Ⅰ型。
治疗：实施后路枕肌下减压或前路齿状突切除术，原位枢椎椎弓根钉枕骨钢板螺钉系统固定融合。术后颈托或头颈胸石膏严格制动颈部10～12周。
由于感染、结核、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎和严重寰枢椎损伤等因素造成的寰枢椎脱位，齿突压迫延髓前方，而且寰枢椎的关节突关节发生骨性强直，已失去复位减压的条件。即使经口腔完全松解阻碍复位的软组织，也不能使已脱位的寰枢椎复位。对于这类病例，采用后路切除寰椎后弓及枕骨大孔后缘减压、原位寰枢椎或枕颈固定融合，可获得部分脊髓功能改善。具备较好设备条件和手术技术的医院，可根据情况选择前路切除齿突减压，但是经口腔减压手术操作困难，脑脊液漏、蛛网膜下腔感染、脊髓损伤等严重并发症的发生率高，手术死亡率高。