三、颈肋
（一）概述
颈肋是颈部先天性畸形，可发生在C1～C7上。多发生C7肋骨畸形或因横突过长。以往对颈肋临床报道较少，主要与其发病率低（0.05%）且多不引起任何临床症状易致医师漏诊有关。而由于颈肋的存在使臂丛、锁骨下动静脉受压而引起颈、肩、臂和手部麻木乏力及肌萎缩等上肢运动感觉功能障碍或血循环障碍的一组症状与体征称为颈肋综合征，系胸廓出口综合征的一种。
（二）病因及发病机制、病理
有0.5%的正常人中于C7上仍有颈肋残存，其中大多数人无任何临床症状，仅在体检中发现。颈肋为先天性畸形，在肌力较弱的人群，肩胛带下垂，使臂丛受到牵拉，颈肋成为其压迫的主要因素。臂丛受压刺激后，造成局部前三角肌挛缩和短缩，第一肋上提，导致神经及锁骨下血管受压。
颈肋的形态各异，可以分为以下4种类型：①颈肋完整型：多具有较为典型的肋骨形态，前方以肋软骨与胸骨或第1肋骨相连结。一般见于C7，罕有发生于C6或C5者。②颈肋半完整型：与前者相似，唯其前方以软骨关节面与第1肋骨相连。③颈肋不完全型：其形态与肋骨相似，唯发育较短小，前方以纤维性束带与第1肋骨相连结。④颈肋残留型：指于C7横突外方仅有1.0 cm左右长短之残留肋骨。其尖端多以纤维束带附着于第1肋骨上。
（三）临床表现
此种先天性畸形并不在出生后早期发病，而是在中年后，尤其是女性，右侧多于左侧，以体力劳动较多者容易发病。由于人体的生长与发育，致使双侧肩胛带逐渐下垂，加之劳动负荷的递增，而使前斜角肌的张应力增加，胸腔出口处内压升高，最后引起臂丛及锁骨下动脉受压而出现一系列临床症状。和其他原因引起的臂丛受压综合征一样，在临床上可有部分或全部臂丛受压后的运动和感觉障碍。
由于病理解剖改变程度，受压组织的部分及个体差异等不同，其起病症状不尽一致。其中多见的有：手麻木、酸胀、握力下降，内在肌萎缩，手指尺侧半及前臂内侧皮肤感觉异常。早期肩颈部不适、疼痛最为多见，也有先以尺侧及小指麻木感发病，主要因为臂丛下干受刺激引起尺神经症状之故。持物易落及手无力感，由于臂丛中构成正中神经的纤维受累所引起。小鱼际肌萎缩。亦因尺神经受波及所致，约占10%左右。其他包括手部发胀、拙笨感、桡动脉搏动减弱及患肢酸胀感等。
儿童期一般没有血管受压症状，但仔细检查可见桡动脉搏动减弱。锁骨上区饱满，可触及骨性包块，局部压痛叩击痛，可有放射痛。
锁骨上窝加压试验阳性即术者以手部大鱼际肌压迫患侧锁骨上窝，由于正好将臂丛干挤压于颈肋和前斜角肌之间而出现疼痛及手臂麻木感，此即属阳性，尤以深吸气时为明显。后期可见肌肉萎缩主要表现在手部的小鱼际肌、骨间肌及前臂的尺侧肌群（当尺神经受累时），其次为正中神经支配的大鱼际肌，偶尔可发现肱二头肌及肱三头肌等。如果颈肋引起锁骨下动脉受压，则可出现手部的肿胀、发冷、苍白及刺痛感；严重者可出现手指发绀，甚至手指尖端坏疽样改变。(https://www.daowen.com)
斜角肌试验（Adson征）：阳性者具有诊断意义，但阴性者不能否定诊断。其检查方法如下：患者取端坐体位，深呼吸，保持深吸气状态，嘱患者仰首，向对侧转头；检查者一手托住患者下颌（颏部），另手摸着桡动脉；之后，让患者用力回旋下颌，并与检查者的手对抗。此时如诱发或加重神经症状，或桡动脉搏动减弱、消失则为阳性。
肋锁试验：检查者扪诊患者桡动脉脉搏，嘱患者将肩部向后、向下移动，使锁骨下动静脉被挤压在第1肋骨和锁骨之间。若脉搏减弱或消失为阳性。
运动试验：患者双肩外展90°并外旋，让患者双手做连续快速伸屈手指动作，患侧肢体迅速自远向近端出现疼痛，而健侧上肢可持续运动1 min以上。
（四）诊断与鉴别诊断
临床上以30岁以后女性多见，好发于右侧，主要表现为患肢酸痛、不适、无力、怕冷，手部麻木。体检可发现患肢肌力稍差，手足侧特别是前臂内侧针刺痛觉明显改变，亦可能出现大、小鱼际肌萎缩。上千受压时则主要表现为肩外展、屈肘无力、肌力减退，常伴有肩颈部疼痛不适，但被动活动正常。锁骨下动脉受压时可出现患肢发凉、苍白伴麻木、无力。锁骨下静脉受压时患肢肿胀，手和前臂可青紫。交感神经纤维受压，除上肢有酸痛外，还常有雷诺现象，表现为肢体苍白、发绀，亦有患者表现为双手大量出汗。此外，还有部分患者以心前区刺激、颈肩部不适为主要表现。Adson试验对本病最有诊断价值，试验的阳性率可达85%。由于远端神经受压后可能会使近端神经对外压的耐受力降低，因此肢体远端的神经卡压（如肘管等）应警惕为本病的早期信号。在诊断神经卡压时应注意神经容易受到卡压的部分进行检查，以排除双卡或多卡的可能。部分患者感到颈肩胛区疼痛不适，这是由于患者长期处于某种特定的姿势，导致部分肌肉过度合用，而相应的另一部分肌肉则废用，产生了一种肌肉失衡状态所致。这和C5神经根及肩胛背神经的卡压可能有关。对于颈肋综合征的患者，引起臂丛和锁骨下动脉受压的原因不仅有颈肋，还有颈肋的纤维束带及肥厚痉挛的前斜角肌，甚至还有肥厚的中斜角肌和第一肋骨。若有典型的臂丛、锁骨下动静脉受压症状与体征则诊断明确。肋锁试验阳性、运动试验阳性有助于诊断。特殊试验如三角肌挤压试验、肩外展试验等可助诊断。
鉴别诊断为①肘管综合征：以环、小指指腹感觉减退为主，多在轴管处有压痛及条索感，肌电图对明确诊断有价值。②腕管综合征：主要是中指、示指、拇指感觉麻木，以中指显著，有疑问时可做肌电图检查。③颈椎病神经根型或颈椎间盘突出：也有神经根激惹症状，X线片检查显示无颈肋，而有颈椎退变、椎间隙狭窄、间盘突出、神经根孔狭小等改变。CT、MRI有助于诊断。
（五）治疗
主要依据患者的临床表现决定采用保守治疗或手术治疗，无症状的无须治疗。若患者出现明显肌萎缩或感觉改变即有手术指征。
（1）保守治疗。避免剧烈活动及提重物等，以减少患肢过度活动、适当休息、理疗、加强肩胛肌的锻炼为主。症状大多可缓解，而病程长进行性加重且保守治疗观察3个月无好转者可依据情况采用手术治疗。
（2）手术治疗。包括颈肋切除术、第一肋骨切除术。在颈肋的手术治疗过程中，除切除颈肋外，还要切除颈肋的纤维束带、肥厚痉挛的前斜角肌，及去除其他能引起臂丛和锁骨下动脉受压的任何因素，只有这样才能使臂丛与锁骨下动脉彻底解除压迫，保障手术治疗效果。