脊柱后凸畸形
正常人的胸段脊柱有生理性后凸，后凸角为20°～40°，后凸顶点位于T7～8处，由于各种原因造成脊柱后凸角度大于50°时，称为脊柱后凸或驼背畸形。
一、脊柱后凸的常见原因
姿势性、肌肉无力及腰前凸畸形代偿造成的非固定性后凸畸形多可通过对相关因素的控制而缓解。青年性驼背或强直性脊柱炎、脊柱结核及创伤等常导致脊柱固定性后凸畸形，多需及时治疗，否则可发生严重畸形。
1.青年性驼背(Scheuermann病)此病原因不太清楚，现在多认为是骨骺发育过程中的一种疾病，称为脊椎骨软骨病，全身各部骨骼均可发生，脊柱为好发部位之一，常累及下胸椎数个椎体，使成楔状改变，最常见于12～18岁青少年。
(1)临床表现：疼痛并不严重，常为隐痛。主要症状为驼背伴脊柱强直。驼背畸形进行性发展至20岁之后逐渐稳定。颈常屈曲、肩下垂、胸廓狭窄而扁、肩胛骨突出。
X线表现：①椎体上、下前方边缘有不规则的凹痕，环形骨骺相应部位的形态与大小不均匀并与椎体分离：②多个椎体前方呈楔形变，伴Schmorl结节；③椎间隙轻度狭窄；④胸椎或胸腰段后突畸形超过正常的25°～40°；⑤成年后在椎体前缘早期出现骨关节炎性骨刺。
(2)诊断：青少年、驼背畸形40°以上，至少有1个椎体前缘的楔形变大于5°，连续影响3～5个椎体。
(3)鉴别诊断：①脊柱结核：患者多有全身结核中毒症状，椎体边缘模糊、椎间隙狭窄并常有椎旁脓肿。②姿势性驼背：这种驼背非固定性，很容易被动或自动纠正，X线片上没有椎体的楔形变等变化。
2.强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)性后凸畸形
(1)临床表现：AS为慢性进行性脊椎关节病，主要侵犯中轴骨，其特征表现为脊椎韧带附着处发生骨化，最终导致脊椎的强直、僵硬和畸形，过去混同在类风湿关节炎范围内，自20世纪70年代检出血清组织相容性抗原HLA-B27后，强直性脊柱炎已脱离类风湿性关节炎的范畴，成为一种独立疾病，其患者类风湿因子95%为阴性，故又名血清阴性脊柱关节病。
早期患者表现为臀部或膝髋部关节慢性非对称性不适疼痛，关节发硬，早期疼痛可沿坐骨神经分布放散，服用止痛药可缓解，绝大多数患者先累及骶髂关节，约半年到1年后，出现腰椎疼痛，逐渐感弯腰困难，行走不灵便且易疲劳，病变继续向胸部及颈部发展，胸廓活动受限，严重者只能靠腹式呼吸，最终出现强直性驼背，不能立直平视，回头时需整个身躯连轴转动，此时疼痛消失，患者可能出现严重的残疾，生活不能自理，卧床不起。
(2)诊断：早期诊断困难，下腰部、臀部疼痛，脊柱活动性疼痛伴受限为主要特征，继而出现胸椎后凸，胸部扩展缩小≤2.5cm。
X线检查有重要意义，双侧骶髂关节经历增宽-侵蚀-硬化及强直改变，脊柱呈竹节样骨化改变，实验室检查有轻度贫血，白细胞轻度升高，90%患者红细胞沉降率增高，类风湿因子95%为阴性，90%患者HLA-B27阳性。
目前临床上诊断主要根据1984年修订的纽约标准。其内容如下：临床标准：①腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息无改善；②腰椎额状面和矢状面活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。放射学标准：骶髂关节炎，双侧≥2级或单侧3～4级。诊断：肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项(及以上)临床标准者。可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。
(3)鉴别诊断：①老年性腰椎肥大性(增生性)脊柱炎：表现为腰部僵硬及酸胀感，晨起腰痛明显，活动后减轻，活动多或负重后又复疼痛，休息后减轻，与AS的早期症状类似，但本病多见于中老年，90%以上发生于60岁以上的老年人，X线表现为典型的腰椎退行性变征象如腰椎不稳、椎间隙狭窄及骨赘增生。②类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)RA与AS为两个独立的疾病，其鉴别要点：a.AS在男性多发，而RA以女性多见；b.AS均有骶髂关节的累及，RA则无；c.AS为脊柱自下而上地受累，RA一般只累及颈椎。
3.创伤性后凸畸形 多因脊柱骨折复位或固定不良引起，见于胸腰段的骨折脱位。由于正常生理曲度的改变，常遗留腰背痛。若有椎体后缘骨片突入椎管则可同时有脊髓的受压，临床表现为脊髓神经功能损害的现象；下肢运动和感觉功能不同程度受损。
4.脊柱结核性后凸畸形 脊柱成角后凸畸形，是脊柱结核的典型体征。与后凸相比，侧弯多不严重，无需特殊处理。产生脊柱后凸有以下几种原因；①结核病灶易侵犯椎体，而少侵犯椎弓，椎体前部破坏，椎间隙消失，局部脊柱呈楔形；②儿童的椎体第二骨化中心(骺环)被破坏，椎体的纵向生长受挫；③后凸畸形发生后，躯干的重心前移，病椎前缘负荷异常增加，加重成角后凸畸形。后凸局部的椎体边缘、椎间盘及坏死组织向椎管内突出，压迫脊髓及神经，病程早期即可发生神经功能障碍，甚至截瘫；经保守或单纯病灶清除术治愈的病例，由于后凸畸形未能矫正，椎管局部狭窄且呈陡转曲度，日久会因摩擦而致脊髓变性，产生迟发性瘫痪，是常见且较难处理的晚期并发症。
早期病灶清除术，如有椎体破坏，同时在椎体间植骨融合，是预防脊柱结核后凸最有效、积极的方法。病灶稳定而已形成后凸畸形者，为预防迟发性瘫痪，可做病灶外后路融合或前路植骨融合。
5.先天性脊柱后凸畸形 椎体骨骺中心发育障碍可造成先天性脊柱后凸畸形，按其形成原因可分为分节障碍、椎体成分发育障碍和混合型三种。
二、治疗
1.保守治疗
(1)理疗及医疗体育：理疗是应用力、电、光、声、磁、热等物理因子治疗疾病的方法，在脊柱后凸的治疗中有一定地位，但值得注意的是所有物理因子既可治病也可致病，因此应视病情、机体功能状况掌握剂量和方法并指导患者进行适当功能锻炼，睡硬板床，用低枕，避免长期弯腰工作，避免脊柱负重或创伤。(https://www.daowen.com)
医疗体育可维持脊柱生理曲度，防止畸形；保持良好的胸廓活动度，避免影响呼吸功能，防止或减轻肌肉萎缩、骨质疏松等。
(2)药物治疗：药物治疗可有效地控制病人的症状，消除炎症，缓解病情，使病人能更好地进行运动锻炼。对脊柱结核则应进行正规的抗结核治疗。
(3)支具治疗：对非固定性后凸畸形及轻度的固定性后凸畸形，支具治疗有一定的作用，其可预防脊柱后凸畸形的进一步发展。
2.手术治疗 轻度的后凸畸形通过单纯的后路植骨融合可预防和控制畸形的进展。重度的脊柱后凸主要是脊柱楔形截骨术，通过楔形截骨达到矫形目的，手术本身并非病因治疗，所以术前必须对原发病加以治疗，待病情稳定、畸形固定后，再行手术治疗。
(1)手术矫正后凸畸形：手术的目的：①使患者直立，双目可平视前方；②解除胸腹腔压迫，改善呼吸、循环及消化系统的功能；③纠正患者的外观，解除患者的心理压力，提高其生活质量。
手术适应证：脊柱后凸大于55°，年龄最好在50岁以下，对个别身体健康、体质较好者年龄可放宽至60岁，肺活量最好在1200～2000cm3以上。心肺肝肾功能正常，能够耐受手术。
手术对机体创伤较大，适应证要严格掌握。AS及脊柱结核病人往往全身状态不佳，多有贫血、心肺功能不良，要充分做好术前准备。术前适量输血，调整心肺功能，以保证手术顺利进行。手术治疗的目的是矫正畸形，而不是阻止其病程发展，因此手术最好在病变停止活动后进行，对于病情处于活动期患者，应先行对症治疗，血沉降至30mm／h以下时再考虑手术。
手术时需根据脊柱后凸的严重程度选择、设计截骨平面及截骨椎体的数量，既往都主张不论畸形位于何处，截骨平面最好位于L2以下，因为此处椎管宽大，且椎管内为马尾神经，不易出现脊髓及神经的损伤；再者，由于胸肋关节僵硬，胸段的截骨，受到胸廓的限制，畸形难以矫正。在L2、L3处的代偿性截骨，可使病人获得直立。目前一般认为上胸段的畸形，以腰段的代偿性截骨来改善外形较好。畸形主要位于胸腰段、腰段者，应在弧顶截骨。弧顶截骨可直接矫正驼背畸形，术后体态恢复正常。而代偿性截骨，术后病人虽可直立，但仍存有驼背。至于椎体的截骨段数，有学者主张多段截骨，认为其应力分散，不易发生大血管的撕裂，安全、矫正效果好。通常一处楔形截骨可矫正后凸约30°左右，后凸60°以下者，可做一处截骨；60°～80°者，可做二处截骨；80°以上者可作三处截骨，但多段截骨费时，术中出血多，危险性大，矫形效果也多主要集中于一处，因而目前多数学者仍选择一处截骨的方法。对于后凸畸形严重患者(如后凸角度大于80°)，为了确保手术的安全性，避免创伤过大，一些学者认为应通过两次手术来完成矫正过程。对于颈椎同时存在后凸强直的驼背畸形者，腰部截骨时应仔细计划其矫正量，保证矫正术后患者能看到脚下3米左右范围，否则走路时由于不能低头看路，容易绊倒；而且应保证坐下后能看到座位前桌面上的东西，可进行读书写字和正常进食。
手术的麻醉方法有局麻和全麻两种，局麻的优点是术中患者清醒，可随时了解脊髓、马尾神经根的功能状况及胸腹腔脏器、血管的受损情况，但俯卧位下长时间手术，如发生意外，抢救困难，一些学者主张局麻仅用于腰段手术。我们认为在全麻下手术更为安全，患者术中无疼痛和恐惧感，并能保持呼吸道通畅，充分给氧，颈部前屈强直、插管困难者，可用纤维喉镜引导插管，无条件的单位可行气管切开插管。术中为及时了解脊髓神经的功能状况，术中的唤醒试验非常重要，对于有条件的单位，可采用术中脊髓诱发电位监护，从而使手术过程更为安全。
矫正后凸截骨的方法有脊柱后柱截骨法(图5-7-1)、脊柱后柱及中柱截骨法(图5-7-2)、脊柱后柱截骨中柱掏空法(图5-7-3)以及椎体去松质骨截骨法(图5-7-4)，椎弓、椎体楔行截骨术矫正效果确实，可避免腹主动脉断裂等副损伤，具体采用何种截骨方法应根据术者的经验及技术条件选用，目前常用Harrington加压棍、Dick、CD及其它的节段内固定系统加压固定以促进后凸的矫正和防止矫正的丢失，手术应尽量恢复身体的轴线。对于后凸畸形未能完全矫正的患者，由于身体明显前倾，超出侧方中轴线，使棘突后缘存在牵张力，在重力作用下，矫正截面间会出现分离，若没有坚强可靠的内固定，畸形可迅速加重。近年来经椎弓根内固定技术的应用，可通过椎体三柱达到对脊柱的三维固定，既可防止截骨平面张开，又可防止截骨平面的滑脱与旋转，是较为确实的固定方法，对提高脊柱截骨的疗效具有重要的帮助，但部分骨质疏松患者，椎弓根内固定的牢固性仍存在问题。
图5-7-1 脊柱后柱截骨法示意图
图5-7-2 脊柱后中柱截骨法示意图
图5-7-3 脊柱后柱截骨中柱掏空法示意图
图5-7-4 椎体去松质骨截骨法示意图
术后应注意围手术期的护理，患者术后应多取平卧位，过多的侧卧及身体的屈曲不利于截骨平面的骨性愈合，应定时按摩骶尾部，预防褥疮的发生。并嘱病人及家属密切配合治疗，必要时给予非甾体类消炎镇痛药，以缓解平卧时脊柱的疼痛和不适。为保证内外固定的可靠性，预防截骨矫正术后矫正度的丢失，传统的方法为术后石膏背心固定，石膏固定的时间不少于6个月，在拆除石膏后，改用支具固定，直至病情稳定。近年来随着坚强内固定的应用，已基本废弃了石膏背心，但术后仍然需要穿戴支具保护直至截骨部位愈合为止，截骨愈合后患者要坚持挺胸行走，否则远期可能出现后凸畸形的再发。
脊柱后凸畸形并髋关节强直病人手术顺序的选择十分重要，如果仅行脊柱后凸截骨矫正，不仅难以恢复人体的生物力线，而且矫正的脊柱后凸也易发生矫正度丢失。因此应同时矫正脊柱后凸畸形和髋关节强直。手术的顺序应先矫正髋关节强直，再矫正脊柱后凸畸形方才比较符合生物力学原理。但对于髋关节强直于功能位或强直于屈曲位不重的患者(小于40°)，若两次手术间隔时间不长，先行髋关节矫正或先行脊柱后凸矫正，临床效果无明显差别。对于髋关节强直于屈曲位较重患者，先行脊柱后凸矫正有利于心肺功能的改善，提高机体对全髋关节置换手术的承受性，而且由于脊柱后凸矫正后身体轴线得以大部恢复，扩大了全髋置换的术野，有利于手术操作。全髋关节置换术与脊柱后凸矫正术的间隔期限目前尚无统一标准，一般应间隔3个月以上。髋关节强直若为双侧，则选病变严重或患者感到行动最不方便的一侧，先作髋关节置换手术。单侧髋关节强直，屈曲程度较轻(小于20°)的患者，由于对人体生理功能影响较小，可单行脊柱后凸矫正。
(2)颈椎屈曲畸形的矫治：颈椎强直性后凸较为少见。患者颈椎屈曲畸形，病人不能平视，一般可通过腰椎的代偿性截骨而达到满意的矫正。但当下颌紧贴胸骨、张口困难，影响患者进食时，应考虑行颈椎截骨以抬起下颌，达到张口进食、直视前方的目的，并防止寰椎及其它颈椎脱位，解除气管及食管的扭曲，纠正发音困难，缓解脊髓和神经根牵拉所引起的症状。颈椎截骨的危险性大，一旦出现脊髓损伤，将会发生四肢瘫，对颈椎的截骨应谨慎进行。大多数学者建议取患者坐位手术，截骨部位选在C7T1之间，因此处间隙较大，椎管相对较宽，第8对颈神经的活动度较大，即使出现损伤，对手功能的影响最小。术中应注意颈7椎体的前方有椎动脉上行，在颈6水平进入椎管，截骨过程中应防止损伤。