二、白细胞检查
白细胞（white blood cell，WBC；leukocyte，LEU）为外周血中的有核细胞，是机体抵抗病原微生物等异物入侵的主要防线。外周血白细胞数量较少，约为红细胞的0.1%～0.2%。按照细胞形态学特征，可将白细胞分为粒细胞（granulocyte，GRAN）、淋巴细胞（lymphocyte，L）和单核细胞（monoctye，M）三大类。粒细胞根据其胞质中的颗粒特点又分为中性粒细胞（neutrophil，N）、嗜酸性粒细胞（eosinophil，E）和嗜碱性粒细胞（basophil，B）三类，因此通常将白细胞分为五类。另外，中性粒细胞根据其核分叶情况又可分为中性杆状核粒细胞（neutrophilic stab granulocyte，Nst）和中性分叶核粒细胞（neutrophilic segmented granulocyte，Nsg）。
根据细胞动力学原理，可将粒细胞的发育过程人为划分为5个池。①分裂池（mitotic pool）：包括原粒细胞、早幼粒细胞和中幼粒细胞等具有分裂能力的细胞。②成熟池（maturation pool）：包括晚幼粒、杆状核粒细胞，此阶段细胞已失去分裂能力。③贮备池（storage pool）：包括部分杆状核粒细胞及分叶核粒细胞，其数量约为外周血的5～20倍。以上三个池均存在于骨髓中。④循环池（circulating pool）：由贮备池进入外周血中的成熟粒细胞约一半随血液循环，即为外周血检查的粒细胞数。⑤边缘池（marginal pool）：进入外周血的半数粒细胞黏附于血管壁构成边缘池，其与循环池的粒细胞之间可互换，处于动态平衡。
外周血白细胞检查是血液一般检验的重要项目之一。机体发生炎症或其他疾病都可引起白细胞总数及各类白细胞所占比例发生变化，因此检查白细胞总数及白细胞分类计数已成为临床辅助诊断的一种重要方法。
（一）白细胞计数
白细胞计数（white blood cell count，WBC）是指测定单位体积外周血中各类白细胞总的数量。
1.检测原理 白细胞计数方法有显微镜计数法和血液分析仪法。
（1）显微镜计数法：用白细胞稀释液将血液标本稀释一定倍数并破坏红细胞后，充入改良牛鲍血细胞计数板中，在显微镜下计数一定区域内的白细胞数量，经换算求出每升血液中白细胞总数。
常用白细胞稀释液由蒸馏水、乙酸和染料（如结晶紫或亚甲蓝）组成。其中蒸馏水因为低渗以溶解红细胞；乙酸可加速红细胞的溶解，同时能固定核蛋白，使白细胞核显现，易于辨认；染料可使核略着色，且易与红细胞稀释液区别。
（2）血液分析仪法：多采用电阻抗法及光散射法等。
2.方法学评价 见红细胞计数。
3.参考区间 成人：（3.5～9.5）×109/L；儿童：（5～12）×109/L；6个月～2岁：（11～12）×109/L；新生儿：（15～20）×109/L。
4.临床意义 白细胞总数高于参考区间的上限称为白细胞增多（leukocytosis）；低于参考区间的下限称为白细胞减少（leukopenia）。由于白细胞增多或减少主要受中性粒细胞数量的影响，其临床意义见白细胞分类计数。
（二）白细胞分类计数
由于各类白细胞的生理功能不同，其在外周血中数量变化的临床意义也不同，因此仅仅计数外周血中白细胞总数是不够的，需要对各类白细胞分别计数。白细胞分类计数（differential leukocyte count，DLC）是根据外周血中各类白细胞的形态特征进行分类计数，以求得各类白细胞所占的百分率和绝对值。
1.检测原理 白细胞分类计数方法有显微镜法和血液分析仪法。
（1）显微镜白细胞分类计数法：将血液制备成薄膜涂片，经Wright染色后，在显微镜下根据各类白细胞的形态特征逐个分别计数，然后求出各类白细胞所占的百分率，也可以根据白细胞总数计算出各类白细胞的绝对值。各类白细胞的正常形态特征见表1-8。
表1-8 外周血各类白细胞正常形态特征
（2）血液分析仪法：利用多项技术（如电学、光学、细胞化学染色和流式细胞术）联合检测。
2.方法学评价 白细胞分类计数的方法学评价见表1-9。
表1-9 白细胞分类计数的方法学评价
3.参考区间 成人白细胞分类计数参考区间见表1-10。
表1-10 成人白细胞分类计数参考区间
4.临床意义
（1）白细胞总数与中性粒细胞：中性粒细胞具有趋化、变形、黏附、吞噬及杀菌等功能，在机体防御和抵抗病原体侵袭过程中发挥重要作用。由于外周血液中，中性粒细胞占白细胞比例最大，白细胞总数增多或减少主要受中性粒细胞数量的影响，因此二者数量变化的临床意义基本一致。在某些病理情况下，有时二者的数量关系也表现出不一致的情况，此时需要具体分析。
①白细胞或中性粒细胞生理性变化：白细胞数量的生理性波动较大，一般认为白细胞计数波动在30%以内表示无临床意义，只有通过定时和连续观察才有意义。白细胞或中性粒细胞生理性变化见表1-11。
表1-11 白细胞或中性粒细胞生理性变化
②中性粒细胞增多症（neutrocytosis）：引起中性粒细胞病理性增多的原因大致分为反应性增多和异常增生性增多。
a.反应性增多：为机体对各种病理因素刺激产生的应激反应，动员骨髓贮备池中的粒细胞释放或边缘池粒细胞进入血循环。因此，反应性增多的粒细胞多为成熟的分叶核或杆状核粒细胞。常见于：急性感染或炎症、组织损伤、急性溶血、急性失血、急性中毒、恶性肿瘤。
b.异常增生性增多：类白血病反应（leukemoid reaction）是指机体在有明确病因的刺激下，外周血中白细胞数中度增高（很少达到白血病的程度），并可有数量不等的幼稚细胞出现，常伴有中性粒细胞中毒性改变，其他细胞如红细胞和血小板一般无明显变化。引起类白血病反应的病因很多，以严重急性感染最为常见，当病因去除后，类白血病反应也逐渐消失。
③中性粒细胞减少症（neutropenia）：引起中性粒细胞减少的机制主要有细胞增殖和成熟障碍、消耗或破坏过多以及分布异常等。
a.某些感染：某些革兰阴性杆菌（如伤寒、副伤寒）、病毒（如流感）等感染时。
b.血液病：如再生障碍性贫血，白细胞可＜1×109/L，分类时淋巴细胞相对增多，中性粒细胞绝对值为其最重要的预后指标。
c.理化损伤：长期接触电离辐射（X射线）、苯、铅、汞以及化学药物（如氯霉素）等，可抑制骨髓细胞有丝分裂而致白细胞减少。
d.脾功能亢进：各种原因所致的脾大可促使单核-吞噬细胞系统破坏过多的白细胞，以及分泌过多的脾素抑制骨髓造血而致白细胞减少。(https://www.daowen.com)
e.自身免疫性疾病：由于机体产生白细胞自身抗体，导致其破坏过多。
（2）嗜酸性粒细胞：嗜酸性粒细胞是粒细胞系统中的重要组成部分，其主要作用是抑制过敏反应、参与对寄生虫的免疫反应等。临床上有时需要准确了解嗜酸性粒细胞的变化，因此须采用直接计数法。其显微镜计数法原理类似白细胞计数，所用稀释液主要作用有保护嗜酸性粒细胞（如丙酮、乙醇）、破坏红细胞和中性粒细胞（如碳酸钾、草酸铵）及使嗜酸性粒细胞着色（如伊红、溴甲酚紫等）。
①生理性变化：正常人外周血嗜酸性粒细胞白天较低，夜间较高，上午波动大，下午较恒定。
②嗜酸性粒细胞增多（eosinophilia）：a.寄生虫病。b.过敏性疾病。c.某些皮肤病。d.血液病。e.某些传染病。f.恶性肿瘤。g.高嗜酸性粒细胞增多综合征。h.其他：如脾切除、脑线垂体功能低下、肾上腺皮质功能不全等。
③嗜酸性粒细胞减少（eosinopenia）：其临床意义较小，可见于长期应用肾上腺皮质激素、某些急性传染病如伤寒初期等。
④嗜酸性粒细胞计数的其他应用：临床上常常用于观察急性传染病的预后、观察大手术和烧伤患者的预后及肾上腺皮质功能测定。
（3）嗜碱性粒细胞：嗜碱性粒细胞的主要功能是参与Ⅰ型超敏反应，在外周血中数量很少。
①嗜碱性粒细胞增多（basophilia）：常见于以下疾病：a.过敏性和炎症性疾病。b.慢性粒细胞性白血病。c.骨髓增殖性肿瘤。d.嗜碱性粒细胞白血病。
②嗜碱性粒细胞减少（basopenia）：由于外周血中嗜碱性粒细胞数量本来很少，其减少临床上意义不大。
（4）淋巴细胞：淋巴细胞为人体重要的免疫细胞，包括B淋巴细胞、T淋巴细胞及少量NK细胞等。在普通光学显微镜下，淋巴细胞各亚群形态相同，不能区别。
①淋巴细胞增多（lymphocytosis）：婴儿出生一周后，淋巴细胞与中性粒细胞大致相等，可持续至6～7岁，以后淋巴细胞逐渐降至成人水平。因此整个婴幼儿及儿童期外周血淋巴细胞较成人高，属于淋巴细胞生理性增多。淋巴细胞病理性增多见于：a.感染性疾病。b.组织器官移植后。c.白血病。d.淋巴细胞相对增高。
②淋巴细胞减少（lymphopenia）：主要见于长期接触放射线、应用肾上腺皮质激素、免疫缺陷性疾病等。另外各种引起中性粒细胞增多的因素均可导致淋巴细胞百分率相对减少。
（5）单核细胞：单核细胞与组织中的吞噬细胞构成单核-吞噬细胞系统，具有吞噬和杀灭病原体、清除损伤或死亡的细胞以及处理抗原等功能。
①单核细胞增多（monocytosis）：儿童外周血单核细胞较成人稍高，妊娠及分娩期亦可增多，属于生理性增多。单核细胞病理性增多见于以下疾病：a.某些感染某些血液病。b.结缔组织病等。
②单核细胞减少（monocytopenia）：临床意义不大。
（三）白细胞形态学检查
在病理情况下，除了白细胞总数及其分类发生变化外，有时白细胞的形态也会发生改变。白细胞形态学检查主要采用显微镜法，血涂片经Wright染色后在显微镜下观察白细胞的形态变化（图1-1）。
图1-1 中性粒细胞核象变化
1.中性粒细胞的核象变化 中性粒细胞的核象是指粒细胞的分叶状况，反映粒细胞的成熟程度。正常情况下，外周血中性粒细胞以分叶核为主，常分为2～5叶，杆状核较少，杆状核与分叶核之间的比值为1∶13。病理情况下，中性粒细胞的核象可发生变化，出现核左移或核右移（图1-1）。
（1）核左移（shift to the left）：外周血中杆状核粒细胞增多或出现更幼稚的粒细胞时称为核左移。核左移是机体的一种反应性改变，常见于化脓性感染、急性溶血、急性失血等。
（2）核右移（shift to the right）：外周血中分叶核粒细胞增多，并且5叶核以上的中性粒细胞超过3%时称为核右移。核右移常伴有白细胞总数减少。
2.中性粒细胞的毒性变化 在严重感染、败血症、中毒、恶性肿瘤、大面积烧伤等病理情况下，中性粒细胞可出现一系列形态改变。
（1）大小不均（anisocytosis）：在一些病程较长的化脓性感染时，中性粒细胞体积大小悬殊，可能与内毒素等因素作用于骨髓内幼稚细胞发生顿挫性不规则分裂有关。
（2）中毒颗粒（toxic granulation）：中性粒细胞胞质中出现粗大、大小不等、分布不均的紫黑色或紫褐色颗粒，称中毒颗粒。常见于严重化脓性感染及大面积烧伤等，可能与粒细胞颗粒生成过程受阻或变性有关。
（3）空泡（vacuolation）：多出现在中性粒细胞胞质中，可为单个，常为数个，亦可在核中出现。常见于严重感染，可能与细胞脂肪变性或颗粒缺失有关。
（4）杜勒小体（Döhle body）：又称蓝斑，指中性粒细胞胞质中出现蓝色或灰色的包涵体，呈圆形、梨形或云雾状，界限不清，直径约1～2μm。常见于严重感染，是胞质因毒性变而保留的嗜碱性区域，其胞质局部发育不成熟，核与胞质发育不平衡。
（5）退行性变（degeneration）：细胞发生胞体肿大、结构模糊、边缘不清晰、核固缩、核肿胀和核溶解（染色质模糊、疏松）等现象，是细胞衰老死亡的表现。
3.Auer小体（auer body） 白细胞胞质中出现1条或数条紫红色细杆状物质，长约1～6μm，亦称为棒状小体。棒状小体对鉴别急性白血病的类型有重要意义，急性粒细胞白血病和急性单核细胞白血病可见到棒状小体，而急性淋巴细胞白血病则无。
4.中性粒细胞胞核形态的异常 包括多分叶核中性粒细胞、巨多分叶核中性粒细胞、巨杆状核中性粒细胞、双核粒细胞和环形杆状核粒细胞等，常见于巨幼细胞性贫血、抗代谢药物治疗后、骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）及恶性血液病等。
5.其他中性粒细胞畸形 多与遗传因素相关，包括Pelger-Huët畸形、Chediak-Higashi畸形、Alder-Reilly畸形及May-Hegglin畸形等。
6.淋巴细胞的异常形态
（1）异型淋巴细胞（atypical lymphocyte）：在病毒、过敏原等因素的刺激下，外周血淋巴细胞增生并发生异常形态变化，称为异型淋巴细胞。已知异型淋巴细胞主要为T细胞，其形态变异是因增生亢进，甚至发生母细胞化所致，表现为胞体增大、胞质增多、嗜碱性增强、细胞核母细胞化等。Downey按形态特征将其分为3型：
Ⅰ型（空泡型或浆细胞型）：最为常见，其胞体比正常淋巴细胞稍大，多为圆形；核呈圆形、肾形或不规则形，常偏位，染色质粗糙呈粗网状或块状；胞质丰富，染深蓝色，无颗粒，含空泡或呈泡沫状。
Ⅱ型（不规则形或单核细胞型）：胞体较大，外形不规则，多有伪足；核呈圆形或不规则，染色质较Ⅰ型细致；胞质丰富，染淡蓝或蓝色，有透明感，边缘处着色较深，一般无空泡，可有少数嗜天青颗粒。
Ⅲ型（幼稚型）：胞体较大；核呈圆形或椭圆形，染色质细致呈网状，可有1～2个核仁；胞质较少，染深蓝色，可有少数空泡。
（2）卫星核淋巴细胞：淋巴细胞主核旁边另有1个游离的小核，称为卫星核。常见于接受较大剂量电离辐射、核辐射、抗癌药物等造成的细胞损伤，可作为致畸、致突变的客观指标之一。
（3）浆细胞（plasmacyte）：浆细胞为B细胞经抗原刺激后转化而成，正常外周血一般少见或无。在传染性单核细胞增多症、流行性出血热、梅毒及结核病等外周血中可出现浆细胞。另外，在多发性骨髓瘤患者中外周血可出现异常的浆细胞，较普通浆细胞大、胞质增多、核染色质细致。