什么是肝功能检查?有何意义?
咨询:我今年40岁,是位农民,因近段时间总感觉右上腹胀满不舒服到医院就诊,做彩超检查发现肝脏、脾脏均增大,医生让我再查查乙型肝炎“两对半”和肝功能等,我知道“两对半”是检查有没有乙型肝炎的,麻烦您告诉我什么是肝功能检查?有何意义?
解答:肝功能检查是临床最常用的辅助检查,肝脏是人体最重要的器官之一,其生理及生化功能非常复杂,且受许多因素的影响。通过实验室检查不仅可了解肝脏各项功能有无损害及损害的程度,通过动态观察判断预后,还可进行临床药物的筛选及疗效的观察等。
检测肝脏功能的方法虽然很多,但目前还没有一项特异性的试验能对某一种肝脏疾患的病因、病变程度做出准确的反映,也没有任何一种试验能单独反映肝脏病变而不受其他因素的影响,且肝脏有较强的再生能力和代偿功能,当病变范围不大、病程不长时,肝功能检查可无异常,故肝功能检查即使正常也不能说肝脏完全没有病变。同时,由于肝脏的功能复杂,而一种肝功能检查只能反映肝脏功能的某一方面,因此必须联合应用多项检查,以期反映肝脏的多方面功能变化。临床上应根据患者的不同情况及肝功能检查的不同目的而选择适当的检查项目,在判断结果时,应作全面考虑,并结合临床具体分析。目前常用的肝功能检查主要有以下几种:
(1)血清蛋白及蛋白电泳检查:正常人血清总蛋白为60～80克/升,白蛋白为35～55克/升,球蛋白为20～30克/升,白蛋白/球蛋白比值为1.5～2.5:1。将血清点在醋酸纤维素薄膜上,通过电泳将血清分为白蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白、γ球蛋白5个部分,正常人有一定的比率,分别为白蛋白60%～70%、α1球蛋白2%～3.5%、α2球蛋白4%～7%、β球蛋白9%～11%和γ球蛋白12%～18%。
肝脏是蛋白质代谢非常旺盛的器官,是合成血浆蛋白的主要场所,除合成全部人血白蛋白外,还有部分α球蛋白、β球蛋白和酶蛋白及凝血因子等。肝病变时,合成蛋白质的功能障碍,人血白蛋白减少,可导致血清总蛋白降低,但由于炎症,肝细胞破坏或抗原性改变,刺激免疫系统而致γ球蛋白增高,弥补了白蛋白减少的部分,这时总蛋白可能变化不大,但白蛋白与球蛋白的比值可能变小。为了反映肝功能的实际情况,在做血清总蛋白测定的同时,还要测定白蛋白/球蛋白比值。在肝脏疾患时常检测血清总蛋白含量及白蛋白含量、白蛋白/球蛋白比值来协助诊断,判断预后,但由于白蛋白的半衰期为20～26天,且肝脏的代偿能力很强,故只有当肝脏损害达到一定程度且经一定病程后,才有可能显示出其蛋白质的量和质的改变。
在急性肝炎及急性重型肝炎早期,或病变范围较小时,蛋白变化不大。对于慢性肝炎、亚急性重型肝炎、肝癌等肝脏损害严重、时间较长者,常出现人血白蛋白减少,球蛋白升高,白蛋白/球蛋白比值降低甚至倒置,其改变可随病情的加重而更加明显。人血白蛋白和白蛋白/球蛋白比值的动态观察,可提示病情的发展和估计预后。一般来说,人血白蛋白低于30克/升,常提示患者为慢性或进行性肝病,肝硬化患者大多出现或将出现腹水,如经治疗可回升,提示近期预后尚好,如不能回升或持续下降到20克/升以下时,预后极差。急性肝功能衰竭时,白蛋白高于35克/升,多有生存可能,低于30克/升则预后不良。球蛋白高于40克/升或并有白蛋白低于30克/升时,亦提示慢性或进行性肝病。
血清蛋白的测定不是肝病的敏感试验,鉴别诊断的价值较小,血清总蛋白及白蛋白、球蛋白的变化,并非肝病所特有。在肾炎、肾病、重度营养不良、慢性腹泻等疾病发生时,由于蛋白质的丢失(如蛋白尿)或合成原料不足(如营养不良),白蛋白、总蛋白可减少。寄生虫病、结缔组织病或其他感染时,球蛋白可增高。
(2)血清转氨酶的测定:肝细胞内含有多种酶,作为催化剂参与体内分解、合成等物质代谢。当肝细胞有实质性损害时,可因肝细胞坏死,细胞膜通透性增高,而使细胞内各种酶释放出来。肝脏病变时测定血清中有关酶的变化,可作为诊断、鉴别诊断及预后观察的依据。乙型肝炎等病毒性肝炎常做的血清转氨酶检查有血清丙氨酸氨基转移酶及天门冬氨酸氨基转移酶两种。
丙氨酸氨基转移酶在肝细胞中含量最高,肝细胞损害后可引起其在血液中升高;天冬氨酸氨基转移酶在心肌细胞中含量最高,虽然肝脏损害也可升高,但临床中常作为心肌梗死和心肌炎的辅助检查。丙氨酸氨基转移酶的正常值用赖氏法检测为5～30单位,天冬氨酸氨基转移酶正常值为4～40单位。因各实验室检测方法不一,正常值的波动范围颇大,因此在化验单上常标出本实验室的正常值,以便对比观察。
在急性病毒性肝炎时,两种转氨酶升高率达100%,是急性病毒性肝炎在黄疸出现前化验检查最早出现的异常指标。这两项测定是反映肝细胞受损最敏感的试验。对轻型、隐性感染及潜伏期肝炎的发现有重要意义,血清转氨酶的升高在一定程度上反映出肝细胞损害和坏死的程度。
一般来说,血清丙氨酸氨基转移酶升高,就提示有肝实质的损害,但在急性弥漫性肝坏死时,丙氨酸氨基转移酶则随黄疸的加深而急剧下降,可呈现正常或仅轻度升高,出现临床上所谓的酶胆分离现象。若急性肝炎患者转氨酶波动或持续升高达半年以上,则提示肝炎病情迁延,转为慢性。对肝炎患者定期复查丙氨酸氨基转移酶,有助于病情估计和推断预后。急性肝炎黄疸消失,转氨酶将逐渐恢复正常。如在恢复期转氨酶出现波动,提示病情未稳定。如转氨酶已正常又出现上升,并持续不降,提示再发或变成迁延性。因丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶在体内分布很广,所以在分析化验结果时,不但要考虑肝脏疾病,也要考虑到肝外疾病,结合临床,全面分析。如在胆道梗阻、急性胰腺炎、溃疡病、心肌梗死及服用某些药物后,对酶活性升高均有一定影响。
血清丙氨酸氨基转移酶比天冬氨酸氨基转移酶特异性高,而天冬氨酸氨基转移酶比丙氨酸氨基转移酶灵敏度高。天冬氨酸氨基转移酶位于细胞内线粒体和细胞质的可溶部分,而丙氨酸氨基转移酶绝大部分位于细胞质可溶部分。在肝细胞病变轻微,仅有细胞膜通透性增加时,可溶性部分的天冬氨酸氨基转移酶和血清丙氨酸氨基转移酶释放入血液,而线粒体内天冬氨酸氨基转移酶仍然存在,加之天冬氨酸氨基转移酶在体内较丙氨酸氨基转移酶灭活快,以致天冬氨酸氨基转移酶上升幅度低于丙氨酸氨基转移酶;严重肝细胞疾病时,线粒体内天冬氨酸氨基转移酶也释放入血,以致血清天冬氨酸氨基转移酶升高幅度较丙氨酸氨基转移酶为大,故测定天冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶的比值有助于判断肝细胞病变程度和肝病的鉴别诊断。正常人天冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶比值为1:1.5,急性病毒性肝炎早期或轻型病例比值降至0.56左右,慢性活动性肝炎、胆汁淤积时天冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶均小于1。在急性肝炎患者,如天冬氨酸氨基转移酶显著上升,并且天冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶大于1时,应考虑到肝细胞存在广泛坏死,预后不良;慢性肝炎时,天冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶多数小于1,而肝硬化时则反之。
(3)血清γ-谷氨酰转移酶的测定:γ-谷氨酰转移酶正常值用简易重氮试剂法测定为0～40单位,用γ-谷氨酰对硝基苯胺改良法测定为6～47单位,超过50单位为异常。(https://www.daowen.com)
γ-谷氨酰转移酶在急性肝炎、慢性肝炎及肝硬化失代偿时仅轻、中度升高。但当阻塞性黄疸时,此酶因排泄障碍而逆流入血液,原发性肝癌时此酶在肝内合成亢进,均可引起血中γ-谷氨酰转移酶显著升高,甚至达正常值的10倍以上。
在急性肝炎恢复期,其他肝功能均已恢复正常,而γ-谷氨酰转移酶仍未降至正常,此点可提示肝炎尚未痊愈。因为γ-谷氨酰转移酶恢复是最晚的,它可作为残留病灶的指标。如γ-谷氨酰转移酶反复波动或长时间维持较高水平,则考虑肝炎有慢性化的趋势。慢性肝炎非活动性γ-谷氨酰转移酶可正常,慢性活动性肝炎常可高于正常1～2倍,如长期持续性升高,多表示病情继续发展,如慢性活动性肝炎逐渐好转,则γ-谷氨酰转移酶随之下降。肝硬化代偿期γ-谷氨酰转移酶多正常,若失代偿或伴有炎症、进行性纤维化,则γ-谷氨酰转移酶升高,其增高程度与肝脏纤维化程度呈正相关。
在其他疾病,如急性心肌梗死以及服用某些药物,如巴比妥等,也可出现γ-谷氨酰转移酶增高。
(4)血清碱性磷酸酶的测定:正常人血清碱性磷酸酶为1.5～4布氏单位或5～12金氏单位。60岁以上者高于成年男女;儿童期由于生长发育的需要,骨骼内碱性磷酸酶增多,可高于成人2～3倍;孕妇由于胎盘可产生碱性磷酸酶,所以也可增高。
在阻塞性黄疸、胆汁淤积型肝炎及原发性肝癌、继发性肝癌患者,由于肝内胆道胆汁排泄障碍,癌细胞及周围肝细胞产生过多的碱性磷酸酶,碱性磷酸酶反流入血而引起血清中碱性磷酸酶明显升高。在急性黄疸型肝炎时,碱性磷酸酶可轻度增高。其他肝内浸润性病变,如肝结核、肝肉芽肿等,碱性磷酸酶也可增高。
临床上可借助碱性磷酸酶的动态观察来判断病情的发展及预后,如严重弥漫性肝损伤时,血中碱性磷酸酶反而下降;当患者黄疸日趋严重、胆红素逐渐升高而碱性磷酸酶反而下降时,则表示肝脏损害严重且不断发展;反之,黄疸逐渐减退,胆红素下降而碱性磷酸酶上升,则说明肝细胞逐渐再生。
当然,在骨骼系统疾病时,如成骨细胞瘤、骨折恢复期等,血清碱性磷酸酶也可增高。
(5)血清胆红素的测定:肝脏可制造和排泄胆汁,当肝细胞受损时,胆汁反流入血,造成血清胆红素含量升高。此项检查可以反映黄疸的程度和性质。
正常人血清总胆红素小于17.1微摩尔/升,直接胆红素0～3.42微摩尔/升,间接胆红素(总胆红素减去直接胆红素)0～13.68微摩尔/升。
血清总胆红素、直接胆红素及间接胆红素的测定对鉴别黄疸类型有重要意义。总胆红素增高、间接胆红素增高见于溶血性黄疸,如溶血性贫血、新生儿黄疸等。总胆红素增高、直接胆红素及间接胆红素均增高见于肝细胞性黄疸,如急性黄疸型肝炎、慢性肝炎、重型肝炎和肝硬化等,直接胆红素可轻度增高。总胆红素增高、直接胆红素增高见于阻塞性黄疸,如胆石症、肝癌、胰头癌等,直接胆红素增高更为显著。
(6)凝血酶原时间的测定:凝血第Ⅱ因子(凝血酶原)在肝内合成,肝脏正常时,其含量及功能均在正常范围。肝脏有实质性病变时,其含量及生理活性可呈不同程度减退,临床上可有出血倾向。通过凝血酶原时间的测定,可了解肝脏的损害情况。凝血酶原时间的正常值为11～14秒,活动度正常值为75%～100%。
急性轻型肝炎患者凝血酶原时间可正常或稍长;慢性肝炎、肝硬化时凝血酶原时间可延长;重型肝炎患者凝血酶原时间明显延长,常超过20秒,凝血酶原活动度低于40%;维生素K缺乏、阻塞性黄疸患者,凝血酶原时间也可延长。