一、肩锁关节脱位
（一）应用解剖学及功能
肩锁关节为滑膜关节，由锁骨的肩峰端与肩峰的关节面构成。锁骨的肩峰端扁平，指向外下。肩峰关节面位于肩峰内缘，指向内上。
肩锁关节的稳定由3分部装置维持：①关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带，控制肩锁关节水平方向上的稳定性。②前方三角肌及斜方肌的腱性附着部分。③由喙突至锁骨的喙锁韧带，控制肩锁关节垂直方向上的稳定性。喙锁韧带分为斜方韧带和锥状韧带2部分。斜方韧带呈四边形，起于喙突上面的后部，附着于锁骨肩峰端前外侧的粗糙骨嵴即斜方线，其上内面为锁骨下肌，下外面为冈上肌，前方游离。锥状韧带呈三角形，在斜方韧带之后，起自喙突出缘的后部，附着于锁骨外侧端的下后面。锥状韧带与斜方韧带之间有滑囊或脂肪相隔。如单纯切断肩锁韧带仅出现半脱位；如同时切断肩锁及喙锁韧带则可引起全脱位；切断关节囊，同时切断斜方韧带或锥状韧带，亦可引起全脱位，故喙锁韧带对维持肩锁关节的完整性极为重要。
肩锁关节内有一棱柱状纤维软骨盘，软骨盘的大小和形状变异很大。仅1%的人有完整的软骨盘。发育正常时可以将关节腔完全分开成2个部分。
Bosworth认为锁骨与喙突之间的间隙不超过1．3cm，Bearden报道喙锁间隙为1．1～1．3cm。
肩锁关节的运动：对肩锁关节活动范围的研究是一个循序渐进的过程，目前普遍认为：无论肩关节做任何动作，肩锁关节仅有5°～8°的活动范围。这样解释肩锁关节融合以及喙锁间拉力螺钉的使用，对肩关节没有明显的限制。在上肢完全上举过程中，锁骨旋转40°～50°，这样的旋转范围与肩胛骨的同步旋转关系密切，与肩锁关节没有明显的关系。
（二）损伤机制
1．直接暴力
最常见的损伤动作是摔倒时，上肢保持内收位，肩部的前上或后上撞地，外力将肩峰推向下、内方导致肩锁关节囊、肩锁韧带不全或完全断裂、三角肌和斜方肌附着点撕裂、喙锁韧带不全或完全断裂。
2．间接暴力
（1）作用于上肢向上的间接暴力：摔倒时，外力经手掌向上传导，通过肱骨头作用于肩峰。造成肩锁韧带损伤，而喙锁韧带完整，喙锁间隙减小。如果暴力非常大，则会出现肩峰骨折、肩锁韧带断裂和盂肱关节向上脱位。这是一种非常少见的损伤机制。
（2）作用于上肢向下的间接暴力：外力通过向下牵拉上肢，间接作用于肩锁关节。这也是一种少见的损伤机制。
（三）分型
基于肩锁关节解剖学的特殊性，与其他的关节不同，肩锁关节损伤的不同诊断取决于关节囊韧带（肩锁韧带），关节外韧带（喙锁韧带）和周围肌肉结构（三角肌和斜方肌）损伤的程度。
Rockwood分型：肩锁关节损伤共分为6型。
Ⅰ型：轻度损伤，肩锁关节部分韧带损伤，肩锁关节完整，喙锁韧带完整，三角肌和斜方肌完整。
Ⅱ型：中度损伤，有肩锁关节囊破裂，肩锁关节间隙增宽，与健侧对比有轻度的垂直方向上的分离，喙锁韧带部分损伤，喙锁间隙轻度增宽，三角肌和斜方肌完整。
Ⅲ型：重度损伤，肩锁韧带完全断裂，肩锁关节脱位，肩部复合体向下移位，喙锁韧带完全断裂，与健侧对比，喙锁间隙增加25%～100%。三角肌和斜方肌在锁骨远端附着处剥离。Ⅲ型的另一种表现：肩锁关节脱位合并喙突骨折，软组织严重损伤，或锁骨外端顶破关节囊呈纽扣式损伤。
Ⅳ型：肩锁韧带完全断裂，肩锁关节脱位，锁骨向后脱位，位于肩峰的后面，刺入或穿透三角肌。喙锁韧带完全断裂，与健侧对比喙锁间隙可以正常或改变（增宽或减小），三角肌和斜方肌在锁骨远端附着处剥离。
Ⅴ型：肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带完全断裂，肩锁关节脱位，锁骨与肩峰距离明显增宽（与健侧对比增加100%～300%），三角肌和斜方肌在锁骨远端附着处剥离。
Ⅵ型：肩锁韧完全断裂，喙突下型喙锁韧带完全断裂，肩峰下型喙锁韧带保持完整，肩锁关节脱位，锁骨移位至肩峰或喙突下方。喙突下型喙锁关系颠倒（锁骨位于肩峰下方），肩峰下型喙锁间隙减少（锁骨在肩峰下方）。三角肌和斜方肌在锁骨远端附着处剥离。
（四）临床症状和诊断
1．损伤表现
（1）Ⅰ型损伤：肩锁关节有轻到中度压痛和肿胀，不能触及关节脱位，喙锁间隙无压痛。
（2）Ⅱ型损伤：肩锁关节半脱位，关节处有中到重度疼痛。如果在伤后较短的时间内对患者进行查体，可触及锁骨远端稍高于肩峰。活动肩关节时，肩锁关节疼痛。锁骨远端不稳定和呈现漂浮感。在喙锁间隙内可有压痛。
（3）Ⅲ型损伤：肩锁关节完全脱位，患者典型的体征是患肢内收贴近躯干，并稍上提以缓解肩锁关节的疼痛。肩部复合体向下移位，锁骨将皮肤挑起而显得更加明显。患肢的活动特别是外展活动受限。
肩锁关节、喙锁间隙和锁骨外侧1/4上方压痛。锁骨远端在水平及垂直方向上均不稳定，Delbet将其形象地比作钢琴键。
（4）Ⅳ型损伤：Ⅳ型肩锁关节损伤的患者除了具有Ⅲ型损伤的临床表现外，还有在患者坐位时，从上方检查患肩，与健侧相比，锁骨远端向后移位。有时甚至向后明显移位，穿透三角肌，将后侧的皮肤挑起。肩关节的活动更加受限，常常伴有胸锁关节脱位。
（5）Ⅴ型损伤：Ⅴ型肩锁关节损伤较Ⅲ型损伤更为严重，锁骨远端向上明显脱位至颈部基底，这是上肢向下移位的结果。因附着在锁骨上的肌肉组织和软组织撕裂范围更加广泛，患者肩部疼痛的症状较Ⅲ型损伤更为严重。如果肢体向下移位严重，则可发生臂丛神经牵拉损伤的症状。
（6）Ⅵ型损伤：从上面看，与健侧肩关节的圆形轮廓相比，患肩变得较为平坦，肩峰明显突起。造成锁骨喙突下脱位得暴力非常大，有时锁骨骨折、上位肋骨骨折和臂丛上根神经的损伤。合并这些损伤时，肩部肿胀明显，肩锁关节损伤易被忽略。Patterson、McPhee、Schwarz及Kudera、Gerber及Rockwood所报道的病例中，没有并发血管损伤的病例。但在复位之前有短暂的感觉异常，复位后，神经病状消失。
2．放射学诊断
应用常规的肩关节技术对肩锁关节进行放射学检查，会发生X线曝光过度，使一些细小的骨折被漏诊。
（1）前后位：常规的前后位X线片应在站立或坐位时拍摄。Zenca认为肩锁关节真正的前后位X线片上，锁骨远端与肩胛骨的肩胛冈相重叠，故推荐行头倾10°～15°进行投射，这样可以显示细小的骨折和脱位。
（2）侧位：当怀疑肩锁关节脱位时，应行患侧及健侧的肩部轴侧位，这样可以显示锁骨的前后移位以及在前后位X线片上不能见到细小骨折。
（3）应力位X线片：临床上有明显肩锁关节损伤病史，并有完全脱位的典型畸形的病例，在常规的X线片上表现为喙锁间隙增宽。但有些病例因健侧上肢的保持性上托作用，使脱位的肩锁关节复位，其在常规X线片上不能发现。另外在常规X线片上，很难区别肩锁关节Ⅱ型损伤和肩锁关节Ⅲ型损伤。因此怀疑肩锁关节脱位时，应常规行肩锁关节的应力位X线片，来检查喙锁韧带的完整程度。
3．放射学评估
（1）正常关节：肩锁关节的宽度和形状在冠状位个体之间差异很大。Urist研究100例正常肩锁关节的X线片后发现：49%的肩锁关节由外上斜向内下，锁骨远端关节面在肩峰关节面之上；27%垂直；3%由内上斜向外下，锁骨远端关节面在肩峰关节面之下。另外21%肩锁关节不一致，锁骨位于肩峰关节面的上方或下方。Nguyen研究了300例正常的肩锁关节发现：51%锁骨远端关节面在肩峰关节面之上；18%垂直；2%锁骨远端关节面在肩峰关节面之下，29%肩锁关节不一致。
Nguyen认为肩锁关节间隙随着年龄的增加而减少，肩锁关节的正常宽度为0．5～7mm。60岁以上的老年患者肩锁关节间隙为0．5mm，可以视为正常。男性肩锁关节间隙大于7mm、女性大于6mm则为异常。
喙锁间隙在个体之间也存在明显差异。Bearden认为喙锁间隙的正常1．1～1．3mm，患侧间隙较健侧增宽50%，提示肩锁关节完全脱位。
（2）损伤的肩锁关节
①Ⅰ型损伤：Ⅰ型损伤在X线片上肩锁关节正常，仅软组织有轻微肿胀。
②Ⅱ型损伤：Ⅱ型损伤锁骨外侧端稍高于肩峰。肩胛骨轻微的内旋和因斜方肌的牵拉，锁骨向后轻度脱位，与健侧相比患肩稍增宽。应力X线片上双肩的喙锁间隙相同。
③Ⅲ型损伤：肩锁关节完全脱位，锁骨外侧端高于肩峰上缘，喙锁间隙明显增大。有时可有锁骨远端或肩峰的骨折。肩锁关节完全脱位伴喙突骨折非常少见，且在常规X经片上很难发现。所以在肩锁关节完全脱位而喙锁间隙正常时，应高度怀疑喙突骨折。
④Ⅳ型损伤：Ⅳ型肩锁关节损伤在X线片上表现除了锁骨远端向上移位、喙锁间隙增加之外，最显著的特征是在轴侧位X线片上锁骨远端的向后移位。必要时行CT检查判断锁骨向后移位的情况。(https://www.daowen.com)
⑤Ⅴ型损伤：Ⅴ型肩锁关节损伤的特性X线表现是喙锁间隙的明显增加（是健侧的2～3倍）。
⑥Ⅵ型损伤：肩锁关节向下脱位有两种类型：肩峰下型和喙突下型。肩峰下型喙锁间隙减小，锁骨远端在肩峰下方。喙突下型的特点是喙锁关系颠倒，锁骨在喙突下方。因为这种损伤通常是严重创伤所致，经常伴有锁骨和肋骨的骨折。
（五）治疗
1．Ⅰ型损伤
Ⅰ型肩锁关节损伤的特点是肩锁关节部分韧带损伤，肩锁关节完整，喙锁韧带完整。通常休息7～10天后症状消失。冰袋冷敷有助于减轻不适。但应防止肩关节进一步损伤，直到损伤处无疼痛，关节活动正常。
2．Ⅱ型损伤
Ⅱ型肩锁关节损伤，肩锁韧带撕裂，喙锁韧带紧张、完整。
（1）非手术治疗：大多数学者认为Ⅱ型肩锁关节损伤可应用非手术方法治疗，但Bergfeld与其同事的报道以及Cox的研究认为：Ⅰ型、Ⅱ型肩锁关节损伤保守治疗后会发生严重的肩锁关节不稳定，这与以前的认识不同。
Ⅱ型肩锁关节损伤保守治疗的方法很多，一些学者试图应用加压绷带和三角巾、黏着性胶带、挽具、支具、牵引技术和许多的石膏管型将半脱位的肩锁关节复位。Allman推荐使用Kenny-Howard挽具固定3周，他认为需要3～6周持续的压力作用于锁骨上面，才能使韧带愈合。
（2）手术治疗：Ⅱ型肩锁关节损伤后常出现持续的疼痛，可能是因为锁骨创伤后的骨溶解，撕裂的关节囊韧带进入关节，关节软骨或关节盘脱落进入关节等因素引起，Bateman将其描述为关节内紊乱，有时需要肩锁关节成形术来缓解疼痛，如果锁骨远端关节面退变，应将锁骨远端2cm切除，同时行关节清理和关节盘切除术。
3．Ⅲ型损伤
（1）非手术治疗：在早期，有的学者主张采用闭合复位，用加压绷带保持锁骨复位后的位置即在下压锁骨远端的同时，用三角巾或绷带将上臂上提。并认为：除了存在不可避免的肩锁关节畸形外，疗效较好。目前最为常用的2种方法为：①闭合复位，用悬带或支具维持锁骨复位后的位置。②短期悬吊后，早期活动，即所谓的技巧性忽略，伤后行1～2周的三角巾悬吊，然后行康复锻炼。Hawkins，Dias，Schwarz分别报道了对Ⅲ型肩锁关节损伤的患者采用技巧性忽略的方法治疗，90%～100%的患者疗效满意。
（2）手术治疗：由于肩锁关节及周围解剖的特殊性和创伤解剖变化的复杂性，有关Ⅲ型肩锁关节损伤的治疗方法虽有百余种，但效果都不十分理想。Ⅲ型肩锁关节损伤的修复主要有4种手术方法：①肩锁关节复位内固定、韧带修复与重建。②喙锁间内固定、韧带修复与重建。③锁骨外端切除。④肌肉动力性转移。目前的治疗方法多在这4种方法的基础上进行改进，或将其中的几种方法结合应用。
肩锁关节损伤的不同手术方法：①克氏针内固定。②钢丝或丝线重建喙锁韧带。③松质骨螺钉重建喙锁韧带。④喙锁韧带完整，行锁骨远端切除。⑤喙锁韧带断裂缺失，行锁骨远端切除，喙锁间行韧带、筋膜或丝线重建。
肩锁关节脱位手术治疗应符合以下原则：①使肩锁关节恢复正常的解剖位置。②修整清除破裂或退变的关节面和关节间软骨盘。③修复重建稳定关节的韧带、关节囊以维持正常的肌力平衡。④可靠的固定至修复重建的韧带牢固愈合。⑤防止肩周围组织并发症。
固定肩锁关节的方法较多，包括：①肩锁关节张力带钢丝技术。②Stehli钢板。③Bbsworth螺钉。④Wolter钢板。⑤Rahmanzadeh钢板。⑥Basler钢板等。多数学者不主张应用克氏针，认为克氏针太细，容易发生断裂和移位。
喙锁韧带重建的方法有：①喙肩韧带转移。②喙突转移。③钢丝或丝线替代。④阔筋膜条或掌长肌腱重建。⑤生物聚酯人工韧带、碳纤维人工韧带、涤纶毡片人工韧带。喙肩韧带转移喙突上移术后再脱位发生少，但手术损伤大，会产生新的畸形，故对陈旧性脱位较适用。早期手术常取大腿的阔筋膜制成筋膜条或用掌长肌腱重建喙锁韧带，创伤大，患者较难接受，术后效果也不稳定。人工韧带具有良好的生物相容性、柔韧性和强度，损伤小，且能避免2次手术，对青年及运动员尤为适用。
对于急性损伤，我们推荐使用肩锁关节张力带钢丝技术，同时尽量一期修复喙锁韧带。采用Robers切口，沿肩峰前上缘和锁骨外侧1/4处做一弧形切口，保护头静脉，分离肩峰和锁骨外侧缘的三角肌起点，显露肩锁关节囊及肩峰，向外侧剥离或牵开三角肌可以暴露喙突。检查脱位的肩锁关节，将损伤的关节软骨切除，清除关节内嵌入的软组织，使其脱位的锁骨下端复位，在保持良好的复位情况下，从肩峰外侧缘，向锁骨远端钻入2枚克氏针，2枚克氏针间距为1．5cm，穿入锁骨约3cm。在锁骨上钻孔，穿过钢丝，8字绕过克氏针尾端并拧紧固定。将针尾折弯90°，留于肩峰外侧皮下，最后用羊肠线或粗丝缝合断裂的喙锁韧带。
（3）术后处理：术后均用三角巾悬吊患侧上肢，并屈肘、内收、内旋2周。嘱患者早期锻炼手腕及肘关节活动，3周后逐渐练习肩关节前屈、后伸。禁止外展。8～10周去除内固定。
但有学者认为直接用克氏针或斯氏针穿越肩锁关节，会引起关节的创伤性退变。故推荐应用松质骨螺钉直接固定锁骨与喙突。对于陈旧脱位，我们推荐使用喙突转移来重建喙锁韧带，如果锁骨远端病变严重，可行锁骨远端切除。
4．Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型损伤
目前普遍认为，Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型损伤因锁骨远端移位较大，并向后穿入斜方肌或移位至喙突下，需行手术治疗。治疗方法同Ⅲ型损伤。
近10年来有2种专用钢板治疗肩锁关节脱位：
（1）Wolter钢板：由德国LINK公司制造。此钢板分左右侧，由与锁骨贴合的窄钢板及其延长部分的坚强、钝性的钩组成，并有三孔及五孔之分。
使用时，Wolter钢板的钢板部分放到锁骨上，Wolter钢板的钩放到在肩峰上钻好的孔中，钩应在关节囊外，并位于肩锁关节的后方。
手术适应证：
①肩锁关节脱位Ⅱ度和Ⅲ度。
②肩锁关节脱位Rockwood分型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型。
③合并锁骨远端骨折。
手术操作步骤：
①患者取仰卧位，抬高患侧肩背约30°，头部转向对侧。沿锁骨至肩峰弧形切开皮肤，暴露锁骨远端，肩锁关节和肩峰（如果未显露出肩峰，可以弧形延长切口或将抬高的锁骨向下压低即可显露）。
②复位肩锁关节使其恢复解剖位置，可用复位钳或克氏针临时固定。将模板置于锁骨上方，确认板上螺钉定位孔都在锁骨上，在肩锁关节囊的外侧依据模板选取Wolter钢板的肩峰位点，用4．5mm的钻头向肩峰上钻孔。肩峰孔点大约距肩峰内侧缘1．5cm。
③在关节囊外、位于肩锁关节后方置入Wolter钢板钩。将钩贴着肩峰后内侧边缘的肩峰下骨面向钻孔处滑行，感到钩进入骨孔时下压钢板，使钩从孔内穿出。下压钢板使钢板与锁骨相贴，如钢板近端有一定的弹力而肩锁关节仍位于解剖位则刚合适；如钢板近端上翘不能压在锁骨上时，则须取出钢板以钩板连接处为弯点向下折弯；如钢板近端无弹力即能压贴在锁骨上时，则须取出钢板以钩板连接处为弯点向上折弯，否则会造成肩锁关节未完全复位的情况。如钩的末端过长时可剪除。
④将Wolter钢板向近侧拉紧，避免肩锁关节间隙增宽，用螺钉固定Wolter钢板的钢板部分。修补肩锁韧带，喙锁韧带可不行修补。
（2）AO肩锁钢板：此钢板亦分左右侧，由与锁骨帖服的钢板及其呈枪刺状的延长端构成。
手术适应证与Wolter钢板相同。
手术方法与Wolter钢板相似，但不用在肩峰处钻孔，将呈枪刺状的延长端插入肩锁关节后方的肩峰下即可，其枪刺状的延长端常需向上折弯。
AO肩锁钢板无法拉紧肩锁关节间隙，术后X片常可发现肩锁关节间隙增宽。AO肩锁钢板更适用于锁骨远端骨折。
（六）并发症
喙锁韧带骨化，Arner报道喙锁韧带骨化的发生率为57%～69%。一些学者认为喙锁韧带骨化的发生与手术有关。但Millbourn发现喙锁韧带骨化也发生在Ⅰ型和Ⅱ型损伤中。多数学者认为喙锁韧带骨化的发生与最终疗效无关，无需进一步处理。
喙突骨折不愈合，非常罕见。常表现为上举时不适，肩关节无力。需植骨固定。
手术并发症包括：伤口感染、骨髓炎、关节炎、软组织骨化、骨吸收、克氏针或斯氏针的移位、内固定物折断和再次脱位。
非手术治疗的并发症：软组织嵌入关节，关节僵硬，需及时观察和调整，固定器械引起的皮肤刺激甚至出现皮肤溃疡、日常活动受限、畸形、软组织骨化、关节炎。