一、概述
肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折。临床上较为多见。据国内资料统计约占全身骨折的2．15%，国外资料统计占全身骨折的4%～5%。肱骨近端骨折的发生率与骨质疏松有明显关系。因此随着人类平均寿命的延长，流行病学调查显示该部位骨折的发生率有进一步增高的趋势。肱骨近端骨折中，年龄在40岁以上的患者占76%。女性患者发病率为男性的2倍。统计资料表明，与髋部骨折相似，老年患者、骨质疏松是肱骨近端骨折发生率较高的主要原因。
肱骨近端骨折大多数病例可采用非手术方法治疗，并可望得到较为理想的结果。但少数损伤严重、移位较大的骨折，治疗上仍有很大困难。
（一）解剖
1．骨关节结构
肱骨近端包括肱骨头、大结节，小结节及肱骨干骺端组成。大小结节之间形成结节间沟。肱二头肌腱长头在沟内通过，因此也称为肱二头肌腱沟。在发育过程中，肱骨上端有三个骨化中心。肱骨头骨化中心于出生后4～6个月开始骨化。大结节骨骺于3岁时开始骨化。小结节骨骺于5岁时开始骨化。6～7岁时三个骨化中心融为一体。20～22岁时肱骨上端骨骺与肱骨干融合。
在肱骨头与大、小结节之间有一很短的相对稍狭窄的部分称为肱骨解剖颈。在大、小结节之下的部分称为肱骨外科颈。肱骨外科颈是临床上常发生骨折的部位，由于骨折两端均有血液供应，因此骨折易于愈合。肱骨解剖颈骨折较为少见，近骨折块多因损伤失去血循环供应，因此预后较差，易发生肱骨头缺血坏死。
在冠状面上，肱骨头与肱骨干有130°～135°角。有的报道颈干角为143°。在横断面上肱骨头向后倾斜，与肘关节横轴相交20°～30°。肱骨头与肩胛骨的肩盂成关节，是盂肱关节骨性组成部分。
肩峰是肩胛冈向外延续的终端，位于肩部的外侧，对盂肱关节上方有保护作用。三角肌部分纤维起于肩峰。而且肩峰为三角肌的功能提供有效的机械杠杆作用。
肩峰与喙肩韧带及喙突共同形成喙肩弓。喙肩弓为一坚强的骨韧带结构。肱骨上端、肩袖和肩峰下滑囊皆位于其下方。肩峰下滑囊在三角肌下面的部分又称为三角肌下滑囊。是由滑膜组织包绕的囊性结构。其顶部紧贴附于喙肩韧带、肩峰及三角肌深层。其底部与肩袖及大结节相连。滑囊也向肱骨上端前、后伸延，形成一有利于肱骨近端在喙突肩峰弓下滑动的装置。
肱骨近端或肩峰骨折时，可损伤此滑囊结构。造成滑囊壁纤维增厚和粘连。从而可影响盂肱关节的活动。
此外肱骨近端移位骨折，有可能损伤喙肩弓底面的光滑，产生骨性阻挡撞击症状。也可影响盂肱关节的功能。
盂肱关节的活动主要与肩袖、三角肌和胸大肌三组肌肉有关。
肩袖结构由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌及小圆肌组成。二头肌长头也是协同肩袖功能的一个重要组成部分。肩胛下肌的作用是使肱骨头下降，在一定的位置时也可使肱骨头内旋。冈上肌可使肱骨头外展，冈下肌和小圆肌是外旋肌。
肩袖肌肉止于肱骨大、小结节。了解肩袖肌肉的起止点及其功能，对于了解肩部骨折后的创伤解剖以及骨折移位的规律都有指导作用。例如大结节骨折时，受冈上肌及小圆肌的牵拉，骨折块皆向后上方移位。而小结节骨折时，由于受肩胛下肌的牵拉，骨块向前、内移位。肱二头肌腱长头止于盂上粗隆。对肱骨头起下压稳定的作用。肱二头肌腱可作为手术时解剖入路的标志，以便区分大、小结节以及肩袖结构。
三角肌是盂肱关节活动的主要肌肉。起于锁骨的外1/3、肩峰和肩胛冈。止于肱骨的三角肌粗隆。主要功能是外展上臂。前部纤维帮助屈曲和内收上臂，后部纤维帮助后伸和外旋上臂。
胸大肌是肩关节内收活动的主要肌肉。起于胸骨和锁骨、上方的肋骨和胸肋区域，止于肱二头肌腱沟外唇的下部分。肱骨外科颈骨折时，由于胸大肌的牵拉，远骨折端常发生向内移位。除内收功能外，当肩关节外展90°以上时，胸大肌的锁骨部分位于肱骨头中心的上方，此时该部分肌肉纤维收缩则可产生外展肩的活动。
大圆肌及背阔肌也有辅助肩内收的功能。而且当肩关节处于外展、外旋位时，其内收作用表现更为明显。正常肩关节活动时，肩部肌肉的活动是相互协调，相互作用的。随肩关节的不同位置，肩部肌肉的活动可有相应的改变。肩关节的活动不是以某一肌肉为单位单独活动，而是整体协调发挥作用。三角肌外展肩关节的活动必须是在肩袖肌肉协调收缩作用下，也即通过肩袖肌肉的收缩，将肱骨头稳定在肩盂内，形成一个活动的支点时，三角肌才能更有效地发挥其外展肩的功能。因此临床上当冈上肌腱或肩袖损伤时，肩关节的外展功能有明显的受限。
2．肩关节的血液供应
了解肱骨头的血循环供应对分析决定肱骨近端骨折的治疗和判断预后是很重要的。
肱骨头的供血动脉主要来自旋肱前动脉的分支。旋肱前动脉来自腋动脉。旋肱前动脉沿肩胛下肌下缘水平方向走行向外，于喙肱肌深层通过，到达二头肌腱沟处，并发出一分支，在大结节的水平进入骨内。在骨内弯曲走行通向后内，供应头部的大部血运。在头内弯曲走行的血管称为弓形动脉。
此外通过大、小结节肌腱的附着，干骺端的血管以及旋肱后动脉的分支——后内侧血管，肱骨头也能由此得到部分血液供应。
在肱骨近端四部分骨折后，旋肱前动脉的分支、大、小结节以及干骺端动脉的血管吻合都被损伤。此时如果肱骨头连同内侧颈部为一完整骨块时，则经由后内侧动脉的供血以及在头内与弓形动脉的吻合支，使肱骨头有免于坏死的可能。
肩袖血循环一般来自六个主要动脉的分支。分别为旋肱前、旋肱后，肩胛上、胸肩峰、肩胛下和肱骨上动脉。分别对肩袖的不同部位及肱二头肌腱长头提供血液供应。
3．肩关节的神经支配
与近端肱骨有密切关系的神经有腋神经、肩胛上神经、桡神经和肌皮神经。
腋神经由第5、6颈神经根组成，由后束发出，沿肩胛下肌前面下缘走行，经内侧盂肱关节囊下缘绕向肱骨上端后方通过四边孔。在四边孔露出后发出一分支到小圆肌。然后又通过外侧绕向肱骨前方，并发出前、后两支。后支支配三角肌后半部肌肉，而且发出外上皮神经支，支配肩外侧皮肤的感觉。前支支配三角肌的中部及前部纤维。由于腋神经在后束分出和进入三角肌处活动范围较小，位置较为固定，因此肩脱位或肱骨上端明显移位的骨折可造成对腋神经的牵拉损伤。腋神经在走行过程中与盂肱关节前下关节囊关系紧密，因此在前脱位或在骨折脱位切开复位时，也易遭受损伤。
肩胛上神经由第5、6神经根组成。起自臂丛上干。向外走行在肩胛舌骨肌深层和菱形肌前缘，在肩胛上切迹与肩胛横韧带之间通过进入冈上窝。在此发出运动分支至冈上肌和至肩关节的关节支。主支延续绕过肩胛冈外缘到冈下窝，并发出分支至冈下肌，同时发出分支至肩关节和肩胛骨。肩胛上神经在走行过程中有两处固定点。一是在其上干的起点处。另一点在肩胛横韧带下方与肩胛上切迹间通过处。在上述两部位易遭受牵拉损伤。
肌皮神经是臂丛外侧束的唯一的分支，由第5、6颈神经根组成，有时也包括第7颈神经根的纤维。在胸小肌水平斜向走行向远侧通过喙肱肌，在二头肌与喙肱肌之间下行，并发出分支支配这些肌肉。肌皮神经进入喙肱肌的部位高低有一定变异。自喙突下距离为3．1～8．2cm。平均为5．6cm。因此一般认为喙突下5～8cm的距离为安全区是不可靠的。在肩关节前方手术入路需游离切断喙肱肌时应注意到此处的解剖变异特点，以免误伤肌皮神经。该神经的终支为前臂外侧皮神经。肌皮神经常因穿刺伤及肩脱位和肱骨颈骨折移位所损伤。
桡神经为臂丛神经后束的延续，由第6、7、8颈神经根和第一胸神经根组成。主要为运动神经，支配三头肌、前臂旋后肌、伸腕、伸指、伸
肌。肱骨干骨折时易受累及。但肩关节脱位及肱骨颈骨折时也偶可损伤。
（二）骨折分类
理想的骨折分类系统应当是在解剖及创伤解剖基础上，借助于X射线片将骨折进行分类，并能指导治疗和判断预后。
肱骨近端骨折中，轻度移位骨折占80%～85%，绝大多数均可采用非手术方法治疗。而其余的15%～20%移位骨折，根据骨折的部位不同，有的需行手术治疗。因此好的分类方法，应能充分区别和体现出肱骨近端骨折的这些特点。
1．历史上的分类
肱骨近端骨折提出的分类方法很多。有按骨折的解剖部位、损伤的机制、骨折块的数目以及接触面的大小，骨折块的血循环情况等分类系统。
有学者首先提出按解剖部位分为解剖颈、结节部位、外科颈骨折等。但没考虑骨折移位程度的大小以及骨折数目的因素。因此造成诊断上的混乱和治疗上的困难。
Watson-Jones根据外伤机制分为内收型及外展型骨折。因为肱骨近端骨折均有向前成角畸形，当肩内旋时表现为外展型损伤，而肩外旋时又表现为内收型损伤。因此分类标准不够严格准确，容易对治疗形成错误引导。Codman（1934年）提出将肱骨上端分为四部分骨折块的概念。大致按骨骺的闭合线将肱骨上端分为解剖颈、大结节、小结节和肱骨干骺端四部分。所有不同类型的骨折是上述四部分骨块不同的组合结果。Codman分为四部分骨折块的概念为目前国际通用的Neer分类系统奠定了基础。
当今国际上广泛采用的分类方法有Neer分类和AO分类。
2．Neer分类
Neer（1970年）在Codman的四部分骨折块分类基础上提出新的分类方法。此种分类方法包含有骨折的解剖部位、骨块移位的程度和不同组合等因素在内。可概括肱骨上端不同种类的骨折，并可提供肌肉附着对骨折移位的影响和对肱骨头血循环状况的估计。从而可更加准确地判断和评价肱骨近端骨折的预后，以便指导选择更合理的治疗方法。
Neer分类方法考虑到骨折的部位和骨折的数目。但分类的主要依据是骨折移位的程度——即以移位＞1cm或成角畸形＞45°为标准进行分类。
肱骨上端骨折，只要未超过上述的明显移位的标准，说明骨折部位尚有一定的软组织附着连接，尚保持一定的稳定性。这种骨折为轻度移位骨折，属一部分骨折；二部分骨折是指某一主骨折块与其他三个部分有明显的移位；三部分骨折是指有两个主要骨折块彼此之间以及与另两部分之间均有明显的移位。四部分骨折是肱骨上端四个主要骨折块之间均有明显移位，形成四个分离的骨块。此时肱骨头成游离状态并失去血液供应。
Neer对肱骨近端骨折脱位的诊断有明确、严格的定义。真正的骨折脱位是骨折伴有肱骨头脱出盂肱关节，而不能将肱骨近端骨折时伴有的肱骨头向下半脱位（关节内）或肱骨头的旋转移位混为一谈。
根据脱位的方向可分为前脱位、后脱位。根据骨折移位的数目又可分为一部分骨折脱位、二部分骨折脱位、三部分骨折脱位和四部分骨折脱位。肱骨头的劈裂骨折和关节面嵌压骨折是特殊类型的肱骨近端骨折。根据肱骨头关节面嵌压的范围大小可分为＜20%、20%～45%和＞45%三种。肱骨头劈裂骨折可参照上述标准分类。
3．AO分 类
在Neer分类的基础上，AO分类是对Neer分类进行改良，分类时更加重视肱骨头的血循环供应状况，因为肱骨头的血循环状况与缺血坏死的发生和骨折治疗的预后有密切关系。根据损伤的程度，AO分类系统将肱骨近端骨折分为A、B、C 3种类型。(https://www.daowen.com)
（1）A型骨折：是关节外的一处骨折。肱骨头血循环正常，因此不会发生肱骨头缺血坏死。
①A1型骨折：是肱骨结节骨折。再根据结节移位情况分为3个类型。
A1-1：结节骨折，无移位。
A1-2：结节骨折，伴有移位。
A1-3：结节骨折，伴有盂肱关节脱位。
②A2型骨折：是干骺端的嵌插骨折（外科颈骨折）。根据有无成角及成角方向也分为三个类型。
A2-1：冠状面没有成角畸形。侧位前方或后方有嵌插。
A2-2：冠状面有内翻成角畸形。
A2-3：冠状面有外翻成角畸形。
③A3型：是干骺端移位骨折，骨端间无嵌插。分为三个类型。
A3-1：简单骨折，伴有骨折块间的成角畸形。
A3-2：简单骨折，伴有远骨折块向内或向外侧的移位，或伴有盂肱关节脱位。
A3-3：多块骨折，可有楔形骨折块或伴有盂肱关节脱位。
（2）B型骨折：是更为严重的关节外骨折。骨折发生在两处，波及肱骨上端的三个部分。一部分骨折线可延长到关节内。肱骨头的血循环部分受到影响，有一定的肱骨头缺血坏死发生率。
①B1型骨折：是干骺端有嵌插的关节外两处骨折。根据嵌插的方式和结节移位的程度可分为3个类型。
B1-1型：干骺端骨折有嵌插，伴有大结节骨折。
B1-2型：干骺端骨折嵌插，伴有轻度的内翻畸形和肱骨头向下移位。合并有小结节骨折。
B1-3：干骺端骨折有嵌插，侧位有向前成角畸形，同时伴有大结节骨折。
②B2型骨折：是干骺端骨折无嵌插。骨折不稳定，难以复位。常需手术复位内固定。
B2-1：干骺端斜行骨折伴有移位及结节骨折移位。
B2-2：干骺端横断移位骨折，肱骨头有旋转移位。伴有结节移位骨折。
B2-3：干骺端粉碎移位骨折，伴结节移位骨折。
③B3型骨折是关节外两处骨折伴有盂肱关节脱位。
B3-1：干骺端斜行骨折，伴盂肱关节脱位。虽然只有一骨折线，但通过结节及干骺端。
B3-2：与B3-1型相似，伴有结节骨折及盂肱关节脱位。
B3-3：于骺端骨折伴盂肱关节后脱位及小结节骨折。
（3）C型骨折：是关节内骨折，波及肱骨解剖颈。肱骨头的血循环常受损伤，易造成头缺血坏死。
①C1型骨折：为轻度移位的骨折，骨端间有嵌插。
C1-1：肱骨头、结节骨折。颈部骨折处有嵌插，成外翻畸形。
C1-2：肱骨头、结节骨折，颈部骨折处有嵌插，成内翻畸形。
C1-3：肱骨解剖颈骨折，无移位或轻度移位。
②C2型骨折：是肱骨头骨折块有明显移位，伴有头与干骺端嵌插。
C2-1：肱骨头、结节骨折，肱骨头与干骺端在外翻位嵌插，骨折移位较明显。
C2-2：肱骨头、结节骨折，肱骨头与干骺端在内翻位嵌插。
C2-3：通过肱骨头及结节的骨折，伴有内翻畸形。
③C3型骨折：是关节内骨折伴有盂肱关节脱位。
C3-1：为解剖颈骨折伴有肱骨头脱位。
C3-2：解剖颈骨折伴有肱骨头脱位及结节骨折。
C3-3：肱骨头和结节粉碎骨折，伴有肱骨头脱位或肱骨头的部分骨折块脱位。
尽管Neer分类和AO分类系统是目前国际上广为应用的分类方法。但是由于肱骨近端骨折复杂、组合多变，X射线片上骨折块的影像重叠以及在X射线片上准确测出1cm的移位或45°成角畸形有一定困难。因此不同医师对同一X射线片可能做出不同的分类结果。
（三）综述
肱骨近端骨折主要依据4个主要解剖部位的移位情况来分类。这4个主要解剖部位包括肱骨头、大结节、小结节及肱骨干。当骨折块移位＞1cm或成角＞45°即可被定义为肱骨近端骨折移位。按照Neer所述，上述分类系统是基于肱骨的正侧位X射线片。近来，3个角度的创伤系列X射线片提高了显示骨折移位的精确性。CT有助于评估术前骨折块移位和旋转的角度，特别是当骨折累及大、小结节和肱骨干时。
肱骨近端骨折占所有骨折的4%～5%。在年轻患者中，这类骨折通常伴有高能量损伤，而在老年患者中，大多数肱骨近端骨折是由于低能量损伤和骨质疏松引起的。
因为肱骨近端骨折往往累及肩关节及其邻近的神经血管束，因此，详细的神经血管检查则十分必要。由于肱骨近端周围丰富的血液循环，即使末梢循环血供良好，也不能排除血管损伤的可能性。
大部分移位程度较小的肱骨近端骨折可以通过固定及控制早期活动范围治疗。移位大的骨折优先考虑闭合或切开复位术以恢复解剖轴线。对于破坏了肱骨头血供的肱骨近端粉碎性骨折，治疗上可选择假体置换。