肱骨近端骨折的手术治疗
（一）开放复位内固定术
1．手术适应证
开放复位内固定术适用于手法复位失败及移位严重，以及对上肢要求较高者。实际上，近年由于内固定设计及手术技术的进步，加上内固定后肩关节可以早期功能锻炼，开放复位内固定术的手术适应证已大为拓宽，这是目前骨折治疗的趋势。对于具体病例可参照A0手术指征，即切开复位内固定患者主要包括年轻患者，或者活动量较大的老年患者，合并下列至少一种骨折情况：结节移位超过5mm；骨干骨折块移位超过20mm；肱骨头骨折成角大于45°。
决定是否手术时，患者的功能期望是非常重要的考虑因素。年轻患者希望重新达到受伤前的水平，活动量较大的老年患者希望能继续进行伤前的体育活动，其他患者则希望能恢复正常的日常生活。
2．手术方法
（1）胸大肌三角肌入路：切口起自喙突，向肱骨的三角肌方向延伸，在三角肌和胸大肌间隙进入，保护头静脉。将三角肌拉向外侧，切开喙肱筋膜，即可显露骨折端，手术中需注意结节间沟和肱二头肌长头腱的位置，是辨认各骨折块和复位情况的参考标志。
（2）经三角肌外侧入路：用于单独的大、小结节骨折及肩袖损伤。切口起自肩峰前外侧角的远端，向下不超过5cm（为防止腋神经损伤），沿三角肌前束和中间束分离达到三角肌下滑囊。
3．内固定方法及种类(https://www.daowen.com)
（1）肱骨近端锁定钢板内固定：是目前最新的内固定器材，锁定钢板为解剖型设计，有独特的成角稳定性，并有缝合肩袖的小孔设计，尤其适用于骨骼粉碎严重及肱骨近端骨质疏松患者。
（2）MIPO技术：即经皮微创接骨术（MIPO）。通过肩外侧横形小切口经三角肌插入锁定钢板，通过间接复位方法完成骨折内固定。可降低出血量，减少软组织剥离，保护肱骨头血运，有利于肩关节功能恢复，降低骨不连及肱骨头坏死等并发症。
（3）髓内钉：主要用于外科颈及干骺端多段骨折，而大小结节完整者，也可用于病理性骨折固定。
（4）其他：常用的还有支撑钢板及螺钉，以三叶草钢板首选。较陈旧的内固定，如多根克氏针交叉内固定、骑缝钉现已基本不用。
（二）肱骨近端粉碎性骨折的手术治疗
手术治疗主要指Neer分类中的三部分和四部分骨折，或AO分型中C1～C3骨折，应首选切开复位内固定术进行肱骨近端重建。考虑到术中肱骨头不能重建、术后有复位丢失及肱骨头缺血坏死等因素，老年患者也可一期行半肩关节置换术。
（顾怀增）