尺桡骨骨干骨折
尺桡骨骨干骨折在临床上十分多见，占全身骨折的6%～8%，多见于工伤及交通事故，以青壮年居多。现按桡骨骨干骨折、尺骨骨干骨折及尺桡骨骨干双骨折等进行分述。其中合并桡骨头脱位的尺骨上1/3骨折及合并尺桡下关节脱位的桡骨中下1/3骨折，在尺桡骨上端及尺桡骨下端骨折两节中分述，不再赘述。
（一）概述
1．分类
对尺桡骨骨干骨折的分类意见不一，Muller（1987年）按照AO内固定原理，将长管骨分为简单骨折、楔形骨折及复杂骨折A（简单骨折）、B（楔形骨折）、C（复杂）3型；每型中又有3个亚型；而每个亚型又有3个骨折形态。其虽有规律，但较烦琐，临床上常难以对号入座。因此，一个简明而实用的分类还有待探索。
2．症状及体征
成人的尺桡骨干骨折绝大多数为移位骨折，无移位骨折罕见。主要症状为骨折处疼痛、肿胀、畸形及手和前臂的功能障碍。体检时需注意前臂三大神经的功能、血运及肿胀情况。前臂肿胀明显时，需考虑有发生筋膜间隙综合征的可能性。
3．X线片显示
必须拍全长尺桡骨正侧位片，包括肘关节和腕关节，以免漏诊合并的骨折，有时须加摄斜位片。牢记：无论摄片时前臂处于何种位置，通过桡骨头颈中心的延长线都始终通过肱骨小头的中心，这一关系对避免漏诊Monteggia骨折尤为关键。
4．治疗
临床上无移位的尺桡骨干少见，绝大多数均有移位。除无移位骨折可采用非手术治疗外，基于下列原因，目前临床上对有移位骨折采用切开复位内固定术：尺桡骨骨折必须精确复位，从而恢复上下尺桡关节，恢复前臂的长度、力线及旋转；非手术治疗不能保证精确复位及骨折再移位；牢固内固定后可早期行功能锻炼。内固定首选加压钢板及螺钉，可通过骨折端轴向加压或应用骨折块间拉力螺钉技术结合中和钢板技术获得骨折稳定，可早期行功能锻炼，恢复前臂和手部的旋转功能。其他内固定如髓内钉、外固定架固定不如加压钢板稳定，较少使用。AO尺桡骨干骨折手术指征：有移位的尺桡骨双骨折；成角大于10°、旋转移位大于10°的有移位单一尺骨或桡骨骨折；Monteggia骨折、盖氏骨折、Essex-Lopresti骨折；开放性骨折。此外，骨折合并筋膜间室综合征也是切开复位内固定的适应证。
（1）切开复位加压钢板内固定术
①手术时机：有移位的成人尺桡骨应尽早行切开复位内固定术，最好是在软组织肿胀之前开始手术，一般在伤后24～48小时内进行。软组织肿胀较明显及合并其他严重损伤时，延迟手术。开放性损伤可急诊行内固定术。
②手术入路：桡骨手术入路有桡骨掌侧入路（Henry入路）和背外侧入路（Thompson入路）。Henry入路可显露桡骨全长，切口于肱桡肌和桡侧屈腕肌之间进入，钢板置于掌侧，优点在于显露桡骨上端骨折时直接显露桡神经深支，从而避免损伤。Thompson入路切口在桡侧腕伸短肌和指伸总肌间，钢板置于桡骨的背外侧；显露桡骨上端骨折时，必须将旋后肌连同桡神经深支一起从桡骨上剥离，从而起到保护作用。桡骨上端骨折显露时由于涉及桡神经深支，可根据具体情况选用两种入路。由于尺骨全长处于皮下，较为浅在，于尺侧伸腕肌和尺侧屈腕肌间进入，显露较易，钢板可置于掌侧或背侧。对于尺桡骨双骨折，必须用2个切口分别显露骨折，两者间皮桥尽量要宽，以免皮肤坏死；不能应用1个切口显露两处骨折，否则有造成尺桡骨交叉愈合可能。
③内固定及手术技术：AO提倡的复位尺桡骨及内固定技术要点：
a．减少骨膜剥离，每个主要骨折断端剥离1mm骨膜。
b．对于简单（A型）和楔形骨折（B型），要在骨折块间达到绝对稳定，可用钢板轴向加压或拉力螺钉加中和钢板技术来达到。
c．选用3．5mm LC-DCP钢板（限制接触加压钢板）或LCP钢板（锁定加压钢板），每个主要骨折块至少要有6层皮质或3枚皮质骨螺钉固定。
d．LCP作为加压钢板使用，应采用普通皮质骨螺钉，在治疗简单、楔形骨折时提供绝对稳定性。作为内固定架使用时，采用单纯锁定螺钉固定，起桥接钢板作用，用于复杂骨折，提供相对稳定性。一般情况下LCP不用于固定简单骨折。若用LCP固定简单骨折，可先用拉力螺钉对骨折块加压后，再将其作为内固定架使用；也可在偏心孔内先用普通螺钉行钢板轴向动力加压，再置入锁定螺钉。
④切口关闭：关闭切口时不要求缝合深筋膜，以免发生筋膜间室综合征。出现肿胀明显，切口不能关闭时，可采取二期闭合、负压封闭或植皮。
（2）髓内钉内固定术
①尺桡骨骨折髓内钉固定的适应证
a．分段骨折。
b．皮肤条件较差（如烧伤）。
c．某些不愈合或加压钢板固定失败。
d．多发性损伤。
e．骨质疏松患者的骨干骨折。
f．某些开放性Ⅰ、Ⅱ型骨折。
g．大面积复合伤，在治疗广泛的软组织缺损时，可使用不扩髓的尺骨髓内钉作为1个内支架，以保持前臂的长度。
几乎所有尺桡骨干骨折均可用髓内钉治疗，多数骨折都能使用闭合髓内穿钉技术。
②髓内钉固定的禁忌证
a．活动性感染。
b．髓腔小于3mm。
c．骨骺未闭者。
尺桡骨髓内钉也分为扩髓和非扩髓两大类。早期髓内钉由于不能较好控制骨折旋转，有较高的不愈合率。目前应用的压配型和交锁髓内钉可取得和钢板内固定相似的疗效。
（二）尺桡骨干骨折
1．损伤机制
直接暴力，传导暴力均可引起桡骨干骨折，骨折多为横形、短斜形。因有尺骨的支撑，桡骨骨折的短缩、重叠移位甚少，但常有桡骨骨折端之间的旋转畸形存在。
由于桡骨各部附着的肌肉不同，因此，不同部位的桡骨骨折将出现不同的旋转畸形。成人桡骨干上1/3骨折时，骨折线于肱二头肌，旋后肌以远、旋前圆肌近端、附着于桡骨结节的肱二头肌及附着于桡骨上1/3的旋后肌，牵拉骨折近段向后旋转移位，使之位于旋后位；而附着于桡骨中部及下端的旋前圆肌和旋前方肌，牵拉骨折远段向前旋转移位，使之位于旋前位。桡骨干中段或中下1/3段骨折时，骨折线位于旋前圆肌抵止点以下，由于肱二头肌与旋后肌的旋后倾向被旋前圆肌的旋前力量相抵消，骨折近段处于中立位，而远段受附着于桡骨下端旋前方肌的影响，位于旋前位。
2．临床症状
临床检查时，局部肿胀，骨折端压痛，旋转功能障碍。可闻及骨擦音。摄X线片时，应包括腕关节，注意有无下尺桡关节脱位。
3．治疗
（1）桡骨单骨折：多可闭合复位，夹板或石膏固定。桡骨干中段或中下1/3段骨折，因其周围软组织相对较薄，多可通过闭合复位治疗。若移位较多，不能复位者可考虑切开整复内固定。而桡骨近1/3骨折，由于周围软组织丰富，闭合复位如有困难，应考虑行切开复位钢板固定。如钢板固定可靠，术后不用外固定，早期进行功能锻炼。
桡骨中下1/3处掌面较平坦，此部位的桡骨骨折行切开复位内固定术时，切口可选择掌侧或背侧切口。桡骨近侧骨折时掌侧切口对桡神经损伤的概率要小于背侧切口，所以选择掌侧切口可能更为妥当。
（2）尺骨干骨折：无桡骨头脱位的尺骨单骨折是常见损伤。它们通常是对前臂直接打击的结果并且时常是无移位的或仅有少量移位。
Dymond将在任何平面成角超过10°或者移位超过骨干直径50%的尺骨骨干骨折称为移位骨折。这些移位骨折比无移位骨折更不可预知，而且应该注意下述情况：①移位的尺骨骨折可能伴有桡骨头不稳定。②移位的尺骨骨折有成角倾向，或许因为骨间膜支撑稳定性的损失所引起。③远端尺骨骨折可能出现短缩畸形并引起下尺桡关节的症状。
尺骨全长处于皮下，浅在，闭合复位多能成功。不稳定性骨折，经皮穿入克氏针是个简便有效的办法，但仍需应用石膏外固定。使用加压钢板可免去外固定，且有利于愈合和功能恢复。多节段骨折应用1个长钢板在尺骨表面固定或髓内钉固定。对所有开放移位的尺骨干骨折在伤口冲洗和清创之后使用钢板固定。尺骨下1/4移位骨折，因旋前方肌的牵拉，可造成远骨折段的旋后畸形，整复时将前臂旋前，放松旋前方肌，可以纠正远折段的旋后畸形，以利复位。
（三）尺桡骨干双骨折
尺桡骨干双骨折为日常生活及劳动中常见的损伤。青壮年居多。
1．受伤机制
前臂受到不同性质的暴力，会造成不同特点的骨折。可分为以下几类。
（1）直接暴力：打击、碰撞等直接暴力作用在前臂上，能引起尺桡骨双骨折，其骨折线常在同一水平，骨折多为横行、蝶形或粉碎性。
（2）间接暴力：暴力间接作用在前臂上，多系跌倒，手着地，暴力传导至桡骨，并经骨间膜传导至尺骨，造成尺桡骨骨折。骨折线常为斜形、短斜形。短缩重叠移位严重，骨间膜损伤较重。骨折水平常为桡骨高于尺骨。
（3）绞压扭转：多为工作中不慎将前臂卷入旋转的机器中致伤，此种损伤常造成尺桡骨的多段骨折，并易于合并肘关节及肱骨的损伤。软组织损伤常很严重，常有皮肤挫裂、撕脱，因此开放骨折多见。肌肉、肌腱常有断裂，也易于合并神经血管损伤。
2．症状和体征
外伤后前臂肿胀，疼痛，活动受限，可出现成角畸形。前臂局部有压痛，骨折有移位时，可触及骨折端，并可感知骨擦音和骨折处的异常活动。骨擦音和异常活动并无必要特意检查，因其有可能造成附加损伤。
尺桡骨骨折的诊断多可依靠以上的临床体征而确定。但骨折的详细特点必须依靠X线片来了解。所拍X线片必须包括腕关节及肘关节，并须拍摄正侧两个位置的X线片。X线片包括腕及肘关节，既可避免遗漏上下尺桡关节的合并损伤，又可判断桡骨骨折近段的旋转位置，以利整复。
临床检查中容易遗漏对上下尺桡关节的检查和对手部血运、神经功能的检查。
3．分型(https://www.daowen.com)
按有无与外界交通的伤口分为闭合性和开放性骨折；按骨折的部位分为近段、中段和远段骨折等，通常混合使用。
骨折的分型与治疗的选择及其预后有关，例如开放骨折预后较闭合骨折要差；粉碎型及多段骨折治疗要复杂；尺桡骨近段骨折，闭合复位成功机会较少。
4．治疗
前臂主司旋转功能，其对手部功能的发挥至关重要。因为对前臂骨折的治疗，不应作为一般骨干骨折来处理，而应像对待关节内骨折一样来加以处理，这样才能最大限度地恢复前臂的功能。
（1）前臂简单损伤：移位＜50%，成角＜15°的单纯尺骨骨折采取非手术治疗。石膏夹板由肘关节至掌指关节。第4周去除夹板并用弹力绷带适度包扎。不必再更换短臂管型石膏。第1、2、3、6周拍X线片，检查力线及骨折愈合情况。无移位的单纯桡骨骨折采用长臂管型石膏固定。因骨折易移位，应密切随访。一旦发现移位或成角，就应立即切开复位内固定，以防畸形进一步发展。有移位、成角或有骨间神经血管受压表现的单纯尺桡骨双骨折应切开复位内固定。
桡骨近端骨折采取背侧入路或掌侧入路。尺骨骨折的入路沿尺骨的皮下缘。骨折复位后用动力加压接骨板（DCP）固定。骨折端皮质缺损超过一半，应行自体松质骨植骨。
髓内钉用于多段骨折或桡骨近端骨折，后者在显露过程中易损伤骨间后神经。桡骨髓内钉的入点在Lister结节尺侧，尺骨骨折时入点在尺骨鹰嘴。髓内钉可以弯曲，利于恢复尺桡骨的正常曲度，重建骨间隙。髓内钉对骨折的固定与接骨板有所不同，因而恢复相对较慢。髓内钉的优点是在特殊情况下（如严重粉碎骨折）具有原位维持骨折力线的能力，这是接骨板无能为力的。
术后鼓励前臂、腕、肘关节活动范围锻炼。接骨板固定时，骨折愈合的标志是X线片上可见骨小梁跨过骨折端。这一过程达6月。移位或成角提示复位丢失。出现骨痂提示内固定不牢，或见于粉碎骨折或已行植骨等情况。髓内钉固定时，骨折的愈合情况便于评估，由于髓内钉不是坚强固定，患者对症状的耐受程度与愈合程度相关。
（2）前臂复杂损伤：复杂骨折的治疗要点是要充分治疗各个受损结构。
Monteggia骨折应手术治疗。尺骨骨折必须解剖复位并用3．5mm接骨板固定（张力带和半管型接骨板固定不充分）。由于尺骨近端常有短缩及骨质疏松，使用接骨板时应放置在皮下缘，近端沿尺骨鹰嘴充分塑形。
冠状突骨折和桡骨头粉碎骨折常合并BadoⅡ型骨折，需要解剖复位并坚强固定冠状突骨折，同时尽量保留桡骨头并复位固定。切除桡骨头而未行假体置换会产生许多问题。移位显著或严重粉碎时，在切除桡骨头后行假体置换。
术中透视确认复位情况，冠状突和桡骨头均应解剖复位。术后用长臂夹板将患肢固定于屈肘90°，前臂旋转中立位。肘关节和前臂的早期活动受到软组织损伤的限制，这一点对于降低接骨治疗的风险非常重要。
少见的BadoⅠ型骨折多为高能量损伤，伴有神经血管损伤、筋膜综合征及同侧肱骨骨折。尺骨解剖复位并用3．5mm接骨板固定后，桡骨头脱位即可复位。合并的肱骨骨折应切开复位内固定。Galeazzi骨折以及伴有远端尺桡关节损伤的尺骨远端骨折采用接骨板坚强固定。显露时桡骨采用掌侧入路，尺骨采用平行于皮下缘的入路。尺骨茎突骨折常带有三角纤维软骨，复位后用克氏针张力带固定。桡骨长度恢复并用接骨板固定后，远端尺桡关节即可复位。如远端尺桡关节不稳定，先将前臂置于旋后位，此时仍不稳定，则用克氏针在乙状切迹近端贯穿固定尺桡骨。远端尺桡关节不能复位提示三角纤维软骨嵌顿。除非远端尺桡关节需要额外固定于旋后位，否则术后用短臂夹板制动即可。
桡尺分离（Essex-Lopresti损伤）是指远端尺桡关节及同侧肱桡关节损伤，伴骨间膜撕裂。合并远端尺桡关节损伤是切除近端严重粉碎的桡骨头的禁忌证，原因是存在桡骨向近端移位的风险。建议紧急修复肱桡关节，切开复位固定前臂远端骨折，用长臂管型石膏制动远端桡尺关节于旋后位。远端尺桡关节不稳定，可切开复位，用克氏针贯穿桡尺骨并修复桡尺远端韧带。
（3）尺桡骨开放骨折：前臂开放骨折分为3型。Ⅰ型创面清洁，裂伤不超过1cm。Ⅱ型裂伤超过1cm，但不伴广泛软组织损伤。Ⅰ型及Ⅱ型损伤的常见原因是某一骨折端自内向外穿透软组织。Ⅲ型开放骨折伴有广泛软组织损伤或多为节段骨折，可进一步分为ⅢA型，如枪击伤时软组织覆盖充分，ⅢB型为污染环境（牧场、池塘）下的损伤，伴有广泛软组织损伤和骨膜剥离，同时沾染严重。伤口内可能藏有异物或环境自身存在的大量致病源。ⅢC型开放骨折合并需要重建的血管损伤。
处理此类伤口的重点是避免软组织及骨的感染。为此，需要立即彻底探查并清创。必须进行破伤风免疫接种。在急诊室内清理伤口的同时开始使用静脉抗生素。随后将患者送入手术室，全麻或充分区域麻醉后使用止血带。患肢消毒后，扩大清创，充分显露骨与软组织的损伤。去除失活的皮肤、筋膜、肌肉及碎骨块。向远近端充分切开筋膜，以免遗漏失活组织或残留异物。显露伤口内的神经血管结构，检查其完整性。用含抗生素的溶液彻底冲洗创面。
Ⅰ型、Ⅱ型及ⅢA型开放骨折可按照闭合骨折处理，即一期复位并用接骨板螺钉固定，但伤口应保持开放，3～5天后延期关闭。健康患者在清洁环境下自内向外穿透的Ⅰ型、Ⅱ型开放骨折，经充分清创探查后可以一期闭合伤口。除非伤口发生感染，静脉抗生素一般使用4～5天。
ⅢB型及ⅢC型开放骨折一般不适合内固定。可考虑使用半针外固定器或克氏针石膏来维持骨折的复位。待软组织愈合且无感染发生后，再考虑延期行松质骨植骨，或切开复位接骨板螺钉内固定并松质骨植骨。
5．预后
成人尺桡骨干双骨折的预后与许多因素有关；如骨折是否开放性，损伤程度如何，骨折移位多少，是否为粉碎性，治疗是否及时、适当及有无发生并发症。
成人有移位的尺桡骨干双骨折以闭合复位方法治疗，通常结果并不理想，功能不满意率甚高；而以切开复位，治疗效果肯定。
开放骨折，合并严重软组织伤，情况更复杂，如果发生感染则预后不好。有时严重感染可导致截肢后果。
（四）尺桡骨开放性骨折
尺桡骨开放性骨折在全身开放性骨折中居第二位，仅次于胫骨骨折，其高发病率与高能量损伤及尺桡骨浅居于皮下有关。
1．分类
根据Gustlio修订的开放性骨折评定系统，分为三大类。
（1）Ⅰ型：骨折开放伤口清洁，小于1cm。
（2）Ⅱ型：骨折开放伤口大于1cm，无广泛软组织损伤、皮瓣撕脱。
（3）Ⅲ型：节段性开放骨折，合并广泛软组织损伤的开放性骨折或创伤性截肢。根据损伤程度又可分为A、B、C 3个亚型。
2．治疗
根据开放性骨折治疗的一般原则进行，首先在全麻或臂丛麻醉下行彻底清创术，可根据创口损伤和污染程度及骨折情况等酌情选用手术方法。
（1）闭合复位＋外固定：以往应用较多，清创后缝合伤口，将开放性骨折变为闭合性骨折处理，现已很少用单纯外固定。
（2）开放复位＋内固定：在彻底清创基础上进行。一期内固定时软组织必须能够覆盖内固定物，创口可一期闭合，也可二期通过植皮、皮瓣等修复。延期切开复位内固定术即待局部软组织条件改善后再行切开复位内固定术。多用于Ⅰ型、Ⅱ型患者。
（3）外固定支架：适用于创面广泛、软组织伤严重患者，多为Ⅲ型。外固定支架固定后有利于创面处理，如植皮、游离皮瓣移植。尺骨可在皮下直接进针，桡骨须切开置入固定针，以防止血管、神经损伤。
（4）外固定结合内固定：双骨折时一处骨折缺乏软组织覆盖，可采用外固定架固定，另一骨采用切开复位内固定。有条件时，外固定后期应改为钢板内固定。
（5）骨和软组织缺损修复：小骨缺损可用松质骨植骨，骨缺损超过5cm时，可用吻合血管的游离移植修复。大面积软组织缺损时需要用带血管肌瓣或筋膜瓣修复。
（五）尺桡骨骨折并发症
1．骨折不愈合
尺桡骨干的不愈合发病率较低，多数由感染、切开复位内固定技术操作和闭合复位技术引起。不愈合可采取二次手术，切开暴露并修整骨端，纠正成角及旋转畸形，植骨及内固定。
2．畸形愈合
多数因非手术治疗所致，可在畸形部位截骨和植骨并用加压钢板内固定。若合并上下尺桡关节脱位，导致前臂旋转功能障碍，可行桡骨头及尺骨头切除，改善旋转功能。也可在桡骨近下端部位或尺骨上1/3部位截骨纠正轴线及旋转。
3．前臂筋膜间室综合征
常见原因有：
（1）严重的尺桡骨骨折和前臂肌肉损伤，使前臂骨筋膜间室压力升高。
（2）反复多次的粗暴复位，造成出血肿胀。
（3）开放复位内固定手术粗暴，止血不彻底，缝合深筋膜，引起骨筋膜间室压力升高。
（4）外固定过紧及外固定后肢体肿胀，未行石膏剖开及松解。重在预防，若确诊，及时行前臂筋膜切开减压。
4．尺桡骨交叉愈合
多伴有严重的骨间膜损伤，使尺桡骨骨折端于同一血肿内相通，血肿机化后两骨交叉愈合，使前臂不能旋转。常见的原因有：
（1）位于同一水平的粉碎、移位严重的尺桡骨双骨折。
（2）前臂挤压伤。
（3）合并颅脑损伤。
（4）同一切口显露尺桡骨。
（5）感染。
（6）尺桡骨间植骨。
（7）螺钉穿过骨间膜。
若前臂固定于较好的功能位，可不处理。前臂因定位置较差，应手术切除尺桡骨间骨桥，行筋膜或脂肪移植于骨切除部位以间隔两骨，术后早期活动，以期恢复前臂旋转功能。