尺桡骨远端骨折
尺桡骨远端骨折主要指盖氏骨折、科利斯骨折、史密斯骨折、巴顿骨折、桡骨远端骨骺分离，桡骨茎突骨折及尺骨茎突骨折等。该解剖段的骨折虽不如尺桡骨近端复杂，但如处理不当仍可引起疼痛，以致影响手腕部的功能，应加以重视。
（一）骨折分类
一般将尺桡骨远端骨折分为关节内骨折与关节外骨折两大类，而关节内骨折根据关节受累的程度不同又可分为部分关节内骨折及完全关节内骨折两种，前者治疗较易，预后佳；而关节面完全破坏者，手术切开复位内固定率明显较高。
（二）盖氏骨折
盖氏骨折指桡骨中下1/3骨折，合并下尺桡关节脱位或半脱位，并不常见，占前臂骨折3%～6%。Galeazzi在1934年描述了这一桡骨骨折合并下尺桡关节脱位或半脱位的损伤。
1．损伤机制
Galeazzi骨折可因直接打击桡骨远1/3段的桡背侧而成；亦可因跌倒，手掌着地的传递应力而造成；还可因机器绞扎而造成。受伤机制不同，其骨折也有不同特点。
2．影像学表现
通常骨折部位在桡骨中下1/3交界处，为横形或短斜形，多无严重粉碎。如桡骨骨折移位显著，下尺桡关节将完全脱位。于前后位X线片上，桡骨表现为短缩，远侧尺桡骨间距减少，桡骨向尺骨靠拢。侧位X线片上，桡骨通常向掌侧成角，尺骨头向背侧突出。
3．分类
（1）桡骨远端青枝骨折合并尺骨小头骨骺分离，均为儿童，此型损伤轻，易于整复。
（2）桡骨远1/3骨折：骨折可为横形、短斜形、斜形。短缩移位明显，下尺桡关节脱位明显。多为跌倒手撑地致伤。前臂旋前位致伤时桡骨远折段向背侧移位；前臂旋后位致伤时桡骨远折段向掌侧移位。临床上掌侧移位者多见。此型损伤较重，下尺桡关节掌背韧带、三角纤维软骨盘已断裂（三角纤维软骨盘无断裂时多有尺骨茎突骨折）。骨间膜亦有一定的损伤。
（3）桡骨远1/3骨折，下尺桡关节脱位，合并尺骨干骨折或尺骨干外伤性弯曲。多为机器绞轧伤所致，损伤重，可能造成开放伤口，此时除下尺桡关节掌、背侧韧带，三角纤维软骨盘破裂外，骨间膜多有严重损伤。
4．临床症状
对于无移位或相对无移位的骨折，唯一症状可能是肿胀和骨折附近的触痛。如果移位较大，将有桡骨短缩和后外侧成角。下尺桡关节脱位或半脱位可引起尺骨头突起和在关节上的明显压痛。桡骨头脱位很少出现在桡骨干骨折中。大部分骨折是闭合骨折，开放骨折通常由近端骨块末端刺破皮肤所致。神经和血管损伤比较少见。
发生于桡骨中下1/3交界处的骨折，通常有一横形或短斜形骨折线。大部分为非粉碎性骨折。假如骨折移位很大，则下尺桡关节将出现脱位或半脱位。在正位X线片上，由于下尺桡关节间隙增大，桡骨相对缩短。在侧位X线片中，骨折通常向背侧成角，而尺骨头向背侧突出。下尺桡关节损伤可能是单纯韧带损伤，或韧带保持完整但尺骨茎突可被撕脱。
5．治疗
Hughston指出，闭合复位和固定后骨折位置难于维持，4个主要变形因素可能导致复位失败：①手的重量及地心引力作用，容易引起下尺桡关节半脱位和桡骨骨折向背侧成角；②在桡骨骨折远端掌侧面上旋前方肌嵌入，使它转向尺骨而且牵拉它向近端和掌侧移位；③肱桡肌容易使桡骨远端的碎片以下尺桡关节为轴产生旋转移位同时引起短缩；④拇外展肌和伸拇肌引起侧韧带短缩和松弛，使腕处尺偏位。
由于上述因素，即使最初骨折无移位，或通过闭合复位术获得良好位置，但在石膏管形内移位是常见的。应用手法整复、夹板固定能够克服上述部分因素，因此对于一型及部分二型横断骨折，可行夹板固定，对于不稳定二型及三型骨折，应行切开复位内固定以获得良好的旋前、旋后功能和避免下尺桡关节紊乱、关节炎变化。
为了获得良好的前臂旋转功能；避免下尺桡关节紊乱，桡骨骨折必须解剖复位。因此，切开复位内定术几乎是必选的方法。髓内针于此处宽大的髓腔内难于提供坚固的固定作用，较难防止骨折端间的旋转。
采用掌侧Henry进路。应用止血带，作一纵形切口，以骨折为中心在桡侧腕屈肌和肱桡肌之间进入。骨折几乎总是位于旋前方肌近侧缘上方，将嵌入的旋前方肌从桡骨分离显露远端骨块掌面以放置钢板。
治疗中下段和下1/3桡骨骨折应用加压钢板固定，钢板应置于桡骨掌面，术后中立位石膏固定4～6周。对于可复位但不稳定的下尺桡关节应用一尺桡针固定。尺桡针3周之后拔除。
钢板螺钉固定显然是最好的方法，但要获得好的结果，钢板要有足够的长度及强度，且螺丝钉在碎片近端和远端有良好的固定。术后用前臂石膏前后托，前臂旋转中立位制动4～6周，以使下尺桡关节周围被损伤的组织获得愈合。去除石膏后，积极进行功能锻炼。
6．预后
闭合复位或内固定不当而失效者，预后不良。如内固定坚固，下尺桡关节及桡骨骨折解剖复位者预后良好。
（三）桡骨远端骨折的现代治疗
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，其发病率约占急诊骨折患者的17%，其中关节内骨折占桡骨远端骨折的25%。桡骨远端骨折多见于老年患者，发病率随年龄上升而增加，女性多于男性，多为低能量跌伤，其原因与高龄及骨质疏松相关。年轻患者多由于高能量损伤引起，男性明显多于女性。
1．局部解剖和生物力学
（1）桡骨远端解剖：桡骨远端膨大，由松质骨构成。桡骨远端成掌、背、桡、尺4个面。其掌侧光滑凹陷；背侧稍突起，有6个骨性纤维管道，伸肌腱通过其中，桡骨远端骨折时容易损伤伸肌腱。桡侧向远端延伸，形成桡骨茎突，桡骨茎突比尺骨茎突长1～1．5cm，是骨折诊断、复位的标志。桡骨远端关节面分成3部分：舟骨凹、月骨凹和位于月骨凹尺侧呈矢状位的乙状切迹，分别与舟骨、月骨、尺骨小头构成关节。固定下尺桡关节（DRUJ）的主要是三角纤维软骨盘，该结构对于维持下尺桡关节的稳定及旋转功能具有重要的作用。
正常桡骨远端形成2个倾斜角：
①尺倾角：正常20°～25°。
②掌倾角：正常10°～15°。
（2）下尺桡关节稳定性：腕关节的稳定性依靠骨性结构、关节囊、韧带和周围的肌腱共同维持，其中关节囊韧带起到重要作用。掌侧重要的有桡舟头状骨韧带、桡月韧带、尺月韧带、桡舟月韧带、月三角韧带；背侧有桡骨三角骨韧带、桡月韧带和腕骨间韧带，较掌侧韧带薄弱。三角纤维软骨起自乙状切迹的远侧缘，经过尺骨关节面的上面止于尺骨茎突基底部，形成周缘厚、中央薄的圆盘状结构，也称为关节盘，对于维持下尺桡关节（DRUJ）的稳定及旋转功能具有重要的作用。三角纤维软骨复合体（TFCC）是由三角纤维软骨、腕尺侧副韧带、桡尺背侧韧带、桡尺掌侧韧带、尺侧腕伸肌腱鞘和尺腕韧带组成。TFCC是DRUJ的主要稳定结构，提供稳定的桡尺、尺腕连接，成为连接近排腕骨与前臂骨性末端的分界面。TFCC损伤可导致腕部活动时疼痛，特别是腕部旋转时疼痛加剧和腕部活动受限，35%的桡骨远端关节内骨折和53%的关节外骨折病例合并TFCC撕裂。腕关节镜检查发现，伴随桡骨远端骨折的TFCC外周撕裂是导致DRUJ不稳且影响腕部功能的主要原因。桡骨远端骨折可合并尺骨茎突骨折，尺骨茎突基底部骨折是TFCC从其止点处撕脱引起，影响DRUJ的稳定性；而茎突尖骨折只是尺侧囊撕脱骨折所致，不影响TFCC在茎突基底部的止点，不影响DRUJ的稳定性。
（3）三柱理论：尺桡骨远端的“三柱理论”对理解腕关节骨折的病理机制很有帮助。桡骨远端的桡侧部分构成桡侧柱（RC），包括桡骨茎突及舟骨凹；桡骨远端的尺侧部分构成中间柱（IC），包括月骨凹和乙状切迹；尺骨远端、三角纤维软骨复合体（TFCC）及下尺桡关节构成尺侧柱（UC）。桡骨茎突对维持腕关节稳定性很重要，也是腕关节外在韧带的附着点。在生理情况下，桡侧柱承担很小的负荷，主要的负荷经月骨窝沿中柱传导。尺骨是前臂旋转的稳定部分，桡骨围绕尺骨摆动，上下尺桡关节处的韧带连接和骨间膜将尺桡骨紧密结合在一起，尺侧柱代表了这种稳定结构的远端。TFCC是维持腕关节和前臂稳定的关键性结构，允许腕关节进行独立屈伸，尺侧偏移及旋前、旋后运动。尺侧柱也承担相当的负荷，尤其在握拳时。
2．分类
桡骨远端骨折的分类方法很多，日前以AO分类和人名命名方法最为常用：
（1）AO分类：是目前公认的较全面实用的分类方法，将桡骨远端骨折分为A型（关节外骨折）、B型（部分关节内骨折）及C型（完全关节内骨折）3种基本类型。每型再分成3组。
①A型：A 1孤立的尺骨远端骨折；A 2桡骨远端骨折、简单或嵌插；A 3桡骨远端骨折、粉碎。
②B型：B1桡骨远端矢状而骨折；B2桡骨远端背侧缘骨折；B3桡骨远端掌侧缘骨折。
③C型：C1关节内简单骨折（2块），无干骺端粉碎；C2关节内简单骨折（2块），合并干骺端粉碎；C3粉碎性关节内骨折。
加上尺骨损伤，AO将桡骨远端骨折分为27类组合形式，对选择手术入路、固定方式及判断预后具有重要指导意义。
（2）人名命名方法：常见的以人名命名的桡骨远端骨折有：Colles骨折、Barton骨折、Smith骨折、Chauffeur骨折、Rutherford及Cotton骨折等，在以下进行分述。此外还有Frykman、Fernandez等分类系统。Fernandez分类法是根据创伤机制进行分类，Frykman分类考虑下尺桡关节损伤。但是至今还没有一种方案包括所有的骨折情况，得到一致的认可。
3．影像学诊断
（1）X线片：诊断较易，除正侧位片外，有时需摄斜位片，但有几个常见X线片诊断参数必须牢记：
①桡骨高度：平均12mm。
②尺偏角：平均23°。
③掌倾角：平均12°。
④尺骨变异：60%的人群等长。
⑤舟月角：30°～80°。
（2）CT：应用于关节内和部分关节内骨折，必要时行三维重建，明确关节内骨折块位置及数量，有助于制订手术方案。
4．稳定与不稳定骨折
（1）不稳定型诊断标准
①粉碎：背侧，超过50%的皮质粉碎；掌侧，超过50%的皮质粉碎。
②骨折原始移位：横向移位大于10mm，桡骨短缩大于4mm。
③关节内骨折：合并尺骨远端骨折、茎突基底骨折。
④严重的骨质疏松：不能通过外固定维持复位。
⑤合并下尺桡不稳定：此外，临床上将桡腕关节面不平整，关节面台阶或间隙大于2mm者也作为不稳定型骨折处理。
（2）手法复位后手术病例选择
①背倾角大于10°。
②桡骨短缩大于5mm。
③尺偏角小于15°。
④关节面塌陷大于2mm。
5．治疗
文献统计桡骨远端骨折的治疗方法超过30种，本书仅列举临床上最常用的方法。
（1）非手术治疗：目前仅用于简单、稳定的关节外骨折及部分关节内骨折，通常采用传统的复位石膏或夹板固定。根据骨折类型的不同，复位后需采用不同的体位予以固定：Colles骨折固定于掌屈5°～15°尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位，并用超过肘关节的石膏固定。外固定不容易稳定Barton骨折，在不能采用内固定的情况下，背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂旋前位，掌侧Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位。上述位置固定2周后，改成腕关节中立位固定至4周。
（2）经皮克氏针内固定：有多种进针方法，并可采用骨折区内克氏针撬拨技术：在C形臂X线片机监视下，先行骨折闭合手法整复，对复位困难的患者使用克氏针撬拨复位。复位满意后，助手牵引维持复位后的位置，根据骨折类型及移位倾向选择桡骨背侧结节近侧、桡骨茎突近侧、掌面桡动脉内或外侧作为进针点，设计进针方向，经皮钻入2枚以上克氏针固定，针尖穿透对侧骨皮质，必要时固定到尺骨。透视下再次确认骨折复位良好后，处理克氏针尾部，用石膏托固定腕关节于功能位，固定范围为肘关节以下至掌指关节水平。术后次日开始手指活动及肘关节活动，每周X线片复查，4～6周骨折愈合后拔除克氏针及拆除石膏，鼓励患者行腕关节功能锻炼。
（3）切开复位内固定术：可以恢复桡腕关节、DRUJ的平整性及干骺端的长度和角度，予以骨折端坚强固定，从而达到早期功能锻炼、改善功能的目的。
①手术入路：目前应用主要AO组织提倡的3种入路。
a．掌侧入路（Henry切口）：在前臂远端掌侧于桡侧腕屈肌和桡动脉间做直切口，注意保护桡动脉和正中神经，在桡骨干的桡侧部分切开旋前方肌，显露骨折端及移位的骨块。该入路可以显露主要骨折块，显露桡骨茎突及舟状窝，特别是对中柱冲压骨折复位更加有利。
优点为：
桡骨远端掌侧面平坦，有利于金属接骨板的放置。
旋前方肌覆盖内固定物，不会出现肌腱刺激症状。
掌侧骨皮质较厚，骨折后多可以找出复位的解剖标志，方便复位。
入路简单，可以迅速到达骨折端。
避免背侧软组织剥离，保留了骨的血供。
缺点为：
不主张切开关节囊以免影响关节稳定性，限制了其对骨折的显露，但掌面较为平坦，可用钢板压迫纠正关节而旋转移位。
b．背侧入路：沿Lister结节做直切口，远端跨越桡腕关节线，止于第二掌腕关节基底部近端1cm处，近端向桡骨干延伸3～4cm，在通过2、4伸肌间隙显露桡骨中柱，向桡侧可显露桡侧柱，保护第3肌间隙。
优点为：
可以显露关节面，予以直视下解剖复位，复位固定背侧移位的骨折较为理想。
可以直视下复位和固定月骨关节面塌陷骨折。
同时修复下尺桡关节损伤。
缺点为：
背侧移位骨折的背侧皮质往往粉碎非常严重，不利于复位。
破坏了背侧软组织的连续性，影响血供。
对伸肌腱装置的破坏大，容易出现肌腱激惹。
c．掌背侧联合入路：联合应用上述切口，多用于AO-C2、C3型骨折内固定。
②内固定种类：为AO组织设计的桡骨远端解剖型钢板，由早到新分为以下三大类。
a．普通接骨板：即早期的桡骨远端T或斜T板，由于为普通螺钉设计，时有螺钉松动；且较厚，易出现肌腱刺激症状。
b．锁定接骨板：即3．5mm LCP，螺钉头、钢板为锁定设计，有良好的有成角稳定性，起到支持关节面作用，应用于骨质疏松和粉碎性骨折，分为掌侧板及背侧板。
c．低切迹解剖锁定接骨板：最新的为AO 2．4mm锁定内固定系统提供掌、背、桡侧3种类型LCP，每种LCP有多种可供选择的尺寸和形状，可为不同类型桡骨远端骨折提供个体化的内固定方案。较传统3．5mm LCP的螺钉直径更小，增强了对细小骨折块的把持能力，内固定稳定性进一步增加；较低的切迹减少了内固定对肌腱的刺激。
③内固定技术：结合入路和内固定种类，分为以下3种。
a．掌侧入路板钉技术：最佳适应证是向掌侧移位的桡骨远端不稳定患者，如掌侧Barton骨折和Smith骨折。也可用掌侧锁定板取代背侧接骨板来固定背侧移位的桡骨远端骨折。掌侧入路放置钢板时，需注意的是不能高过分水岭线，否则容易发生屈肌腱与钢板反复摩擦导致肌腱断裂。
b．背侧入路板钉技术：最佳适应证是向背侧移位的桡骨远端不稳定患者，肌腱并发症较高。现多用于AO背侧双板技术固定中，背侧双板的适应证是桡骨远端背侧移位骨折，中柱和（或）尺侧柱损伤需要手术。
c．掌背侧联合入路板钉固定：联合应用上述切口，多用于AO－C2、C3型骨折内固定：掌背侧联合固定通过板间骨块加压加强了对关节骨块的固定。目前最为理想的选择是应用AO 2．4mm锁定内固定系统，行掌背侧入路，于桡骨两侧置入双板或三板LCP（附加桡骨茎突的单独板钉）固定骨折。该技术为骨折提供了坚强的内固定，允许腕关节早期活动，并减少伸肌腱刺激征。
（4）外固定支架技术：外固定支架利用骨折的韧带整复作用实现骨折复位，并通过持续牵开维持骨折对位，适用于桡骨远端开放性骨折或骨折复位后无法维持对位的患者，尤其是桡骨长度无法维持的患者。外固定支架应用于某些关节内骨折时，可加用从桡骨茎突经皮穿针固定桡骨远端骨折块，也可通过有限切开复位＋外固定架维持复位，上述方法扩大了外固定支架的应用范围。
外固定支架的缺点有：
①维持骨折复位的能力不如板钉。
②桡神经浅支损伤的风险。
③关节僵硬。
④针道感染。
⑤继发严重的骨质疏松。
桡骨远端骨折的外固定支架技术分为跨关节固定和不跨关节固定。不跨关节的外固定支架固定可应用于关节外骨折和无移位的关节内骨折，但骨折远端需保留至少1cm的掌侧皮质。术后1个月拔除克氏针，2个月拆除外固定支架。残留的腕关节僵硬，经锻炼多可恢复。
（5）腕关节镜辅助下复位固定：腕关节镜可用于桡骨远端骨折，术中可以：
①观察关节内骨折复位和固定情况。
②取出关节内骨和软骨碎片。(https://www.daowen.com)
③探查关节内韧带和三角纤维软骨复合体的完整性，在镜下行清理、修整或缝合。
镜视辅助下将骨折块复位，恢复关节面平整，并用克氏针固定，可加用石膏外固定或外固定支架固定。关节镜技术属微创技术，不能替代切开复位内固定技术。
（四）Colles骨折
Pouteau 1783年即论及此种骨折。1814年时Abraham Colles加以详细描述，此后约定俗成即称此种骨折为Colles骨折，而沿用至今。Colles骨折是指发生于桡骨远端的松质骨骨折，且向背侧移位。Colles骨折为人体最常发生的骨折之一，多发生于中年及老年，女性多于男性。
1．受伤机制
Colles骨折多为间接暴力所引起，常见于跌倒，肘部伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地致伤。应力作用于桡骨远端，使得这一脆弱部分发生骨折。
由骨折的X线片特点看，可能是桡骨远端掌面的骨皮质在张力的作用下发生骨折，而背侧系受压应力的作用，发生松质骨的嵌插和粉碎。
Colles骨折由直接暴力造成者较少见。早年，当汽车尚需摇柄发动时，摇柄反弹，击于桡骨远端的背侧，造成此种骨折者时有见之。
2．症状和体征
伤后腕部疼痛并迅速肿胀，常波及手背及前臂之下1/3，骨折移位严重者，可出现餐叉状畸形。腕关节，前臂旋转运动，手指的活动均因疼痛而受限。于桡骨远端有压痛，可触及向桡背侧移位的远折端，如系粉碎骨折，可触及骨擦音。仔细检查可发现尺桡骨茎突关系异常，如桡骨茎突与尺骨茎突处于同一水平或尺骨茎突较桡骨茎突更向远侧突出。
X线片上，典型的错位表现为：①桡骨远端骨折块向背侧移位；②桡骨远端骨折块向桡侧移位；③骨折处向掌侧成角；④桡骨短缩，骨折处背侧骨质嵌入或粉碎骨折；⑤桡骨远端骨折块旋后。
以上的错位，组成一典型餐叉状畸形，使得掌倾角及尺偏角减小或呈负角。
X线片上常见合并有尺骨茎突骨折，骨折的尺骨茎突不同程度的分离，严重者向桡侧移位。如无尺骨茎突骨折，而桡骨远折端向桡侧移位明显时，说明有三角纤维软骨盘的撕裂。
3．骨折的分类
骨折的分类多种多样，被大家广泛采用的有以下几种。
（1）Tayler和Persons按是否存在下尺桡关节及纤维软骨盘损伤分为两大组。有纤维软骨盘损伤按是否粉碎骨折进一步细分。
（2）Nissen-Lie根据骨折是否涉及关节面、关节损伤的程度、移位的方向和程度分为五组：裂纹骨折，无移位；关节外骨折，骨折向背侧桡侧移位；粉碎骨折，一或数个骨折线通达关节；骨折有错位，桡骨茎突骨折；骨折向掌侧移位。
（3）以后的Cartland和Werley根据关节面损伤情况将其分为三类。Lidstrfm根据移位的方向、程度，关节受累情况和粉碎程度也将其分为三类。
（4）鉴于关节面的损伤、下尺桡关节的损伤，尺骨远端有否骨折与预后紧密相关。所以值得推荐细致合理的Frykman的分类。按照此种分类，桡骨远端骨折可分为八类。
①关节外骨折，无尺骨远端骨折。
②关节外骨折，合并尺骨远端骨折。
③关节内骨折波及桡腕关节但无尺骨远端骨折。
④关节内骨折波及桡腕关节，合并尺骨远端骨折。
⑤关节内骨折波及下尺桡关节但无尺骨远端骨折。
⑥关节内骨折波及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折。
⑦关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，但无尺骨远端骨折。
⑧关节内骨折，波及桡腕关节及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折。
4．治疗方法
无移位的Colles骨折，一个功能位的石膏托，制动4周；有移位的Colles骨折多采用闭合复位，外固定的方法治疗。
（1）复位技术：患者取卧位或坐位，术者沿前臂长轴方向牵拉患者手掌及拇指，使腕部尺偏，并使前臂旋前。然后使腕关节掌曲并同时在桡骨之远骨折段上向掌侧及尺侧推压。保持腕部在旋前及轻度掌屈尺偏位，应用外固定。
（2）整复时间：除开放骨折和背侧移位严重者均延迟整复（伤后24小时之后），以免加重骨折处的血肿。但多数学者主张尽早复位，显而易见，延迟整复不仅增加患者的痛苦，也会增加整复时的困难。反之，早期整复才是减轻创伤后肿胀的关键。因此主张尽早整复。
（3）麻醉方法：局部血肿内麻醉仍是最多采用的方法，简便易行，但一旦感染则可波及骨折端，后果严重。因此操作时应严格注意无菌技术。臂丛阻滞麻醉，肌肉放松，效果更好，对青年患者适用。
（4）外固定方法：裂纹无移位的骨折，可采用简单的短臂石膏托固定。有移位的骨折，整复后采用短臂前后石膏托固定，或采用石膏夹固定。石膏夹简便易行，牢固可靠。其要点是：石膏剪开处恰在桡骨茎突顶部，石膏长度自掌横纹至肘下，以便肘关节和手指的充分活动。当然，小夹板固定也是常用的方法。
（5）固定期限和位置：复位成功后关节固定于掌屈尺偏位2周。严重骨质疏松骨折端不稳定者可延长至3周，极度的掌屈尺偏位时，有压迫正中神经的危险，出现有如腕管综合征的表现，所以固定后需严密观察及时调整。待2～3周后，骨折端间发生了纤维粘连，再更换中立位石膏2周。
5．并发症
Colles骨折虽是一简单而常见的损伤，但可发生多种并发症。较为常见的是：
（1）腕部神经损伤：由于骨折畸形而引起的腕管压迫，出现正中神经受压症状。当尺管受压时亦可出现尺神经症状，此种神经损伤多为感觉障碍，当畸形纠正后，往往能逐渐恢复。
（2）伸拇长肌腱断裂：此肌腱的断裂通常发生在伤后4周，有时出现更晚。造成伸拇长肌腱断裂的原因可能有两种：二为原始损伤，伤及肌腱血运，造成肌腱缺血坏死而断裂；一为骨折波及Lister结节，该肌腱在不平滑的骨沟上经常摩擦而受损断裂。
（3）Sudeck骨萎缩：或称反射性交感性骨萎缩、创伤后骨萎缩。其特点是疼痛，腕及手指肿胀僵硬，皮肤红而变薄，骨的普遍脱钙，疏松。本病的发生有时是突然的，但常常是骨折后未能积极主动活动所致。
（4）肩手综合征：与上述情况相似，但波及范围甚广，以致肩关节亦僵硬。此症发生后，治疗极为困难，理疗加功能锻炼可使其逐渐恢复功能。
（5）骨折畸形愈合：各种原因造成的整复固定失败，均可导致骨折畸形愈合，发生率较高。
一般而言，畸形较轻，腕部功能障碍不甚显著，患者多能安于此种状态而不求进一步治疗。如畸形较重，下尺桡关节脱位时即会引起前臂旋转障碍和腕部的活动痛，此种情况可通过尺骨小头切除而获得改善。
（五）Smith骨折
Smith详细描述了桡骨远端骨折，其远折端向掌侧移位，合并下尺桡关节脱位的病例，此后即称此类骨折为Smith骨折，沿用至今。此类损伤的畸形恰与Colles骨折相反，故亦称之为反Colles骨折。Smith骨折为一少见创伤，在老年女性中可以发生。
1．受伤机制
此类骨折多为跌倒时腕背着地。更容易发生此种骨折的机制是跌倒时手掌伸展，旋后位着地而造成。直接暴力也可造成，例如，骑摩托车撞车时。
2．骨折分类
按骨折线形态，Thomas将Smith骨折分为3型。
（1）Ⅰ型：骨折线为横形，自背侧通达掌侧，未波及关节面，远折段连同腕骨向掌侧移位，向背侧成角。
（2）Ⅱ型：骨折线斜行，自背侧关节面的边缘斜向近侧和掌侧，远折段连同腕一并向掌侧及近侧移位。
（3）Ⅲ型：为桡骨下端掌侧缘骨折，骨折线斜行通达关节面，远骨折端为三角形，连同腕骨向掌侧及近侧移位，腕关节脱位状。
3．症状和体征
伤后腕部肿胀，疼痛，并出现腕部畸形，此畸形恰与Colles骨折的典型畸形相反。腕部活动受限，桡骨远端有明显压痛，并可感知骨擦音，尺桡骨茎突关系异常。
X线片上，典型的畸形是桡骨之远折端连同腕骨向掌侧移位，向近侧移位。尺骨茎突可受累或不受累。很少有嵌入骨折，掌侧骨皮质常有粉碎。
4．治疗
可于局部血肿内麻醉或臂丛神经阻滞下行闭合复位。术者于腕伸直拉牵引该肢，助手于肘部做反牵引，在牵引状态下，术者一手由掌侧推挤远折端使向背侧，此种骨折手法整复较为容易，但维持整复的位置有时甚为困难。为此Mills和Thomas建议以肘上石膏固定该患肢于前臂完全旋后位，肘关节90°位，腕关节中立位，固定5～6周。
于闭合复位后，以短臂石膏托固定于轻度腕背伸位，前臂旋转中立位，4～6周。如为第Ⅲ型骨折，可固定于腕关节掌屈位，有时更为稳固。此种损伤也可采用小夹板加垫固定。
对于一些极不稳定，整复后再次错位的骨折，可考虑行切开复位内固定术。桡骨远端掌侧解剖型锁定钢板适合于各种类型的Smith骨折，甚为牢固。术后不需任何外固定，可早期活动腕关节，有利于腕关节功能的恢复。
（六）Barton骨折
Barton骨折是指桡骨远端关节面纵斜型骨折，伴有腕关节脱位者。由Barton 1838年首次描述。跌倒时手掌或手背着地，暴力向上传递，通过近排腕骨的撞击引起桡骨关节面骨折，在桡骨下端掌侧或背侧形成一带关节面软骨的骨折块，骨块常向近侧移位，并腕关节脱位或半脱位。较Smith骨折常见。
1．分型
（1）Barton背缘骨折：多为跌倒，腕背伸而前臂旋前，腕骨冲击桡骨远端关节面的背侧缘造成骨折。骨折块三角形，包括了关节面的1/3，腕关节呈半脱位状。牵引下易于复位，通常复位后以短臂石膏托固定于腕关节中立位，以防止再移位，应避免固定于掌屈位。4周后去固定，活动关节。
（2）Barton前缘骨折：多为摔倒时手背着地，应力沿腕骨冲击桡骨远端的掌侧缘造成骨折。
2．症状
前臂肿胀、畸形、功能障碍。X线片检查可确诊。
3．治疗
可用闭合手法复位。当边缘骨折较小时石膏固定可以满意维持复位，当边缘骨折累及较大关节面时闭合方法也可以复位，但特点是不稳定，复位较难维持，要密切观察以及时发现再移位。背侧Barton骨折复位后以腕关节背屈、前臂旋前为最稳定，掌侧Barton骨折复位后以腕关节掌屈、前臂旋后为最稳定，骨折相对的腕部韧带完整时较稳定。保守治疗失败或陈旧骨折合并拇长伸肌腱断裂需要手术治疗。手法复位不易保持对位，需手术复位，克氏针、螺丝钉或T型钢板内固定。桡骨远端掌侧解剖型锁定钢板，其远端的4枚锁定螺钉呈排筏状固定于近关节面下骨质较硬处，非常牢固，同时能起到支撑和防止桡骨短缩的作用。术后可早期练习手及腕部活动。
（七）桡骨远端骨骺分离
在人体骨骺损伤中，桡骨远端是最易发生的部位，占全身骨骺损伤的40%～50%。
1．致伤机制
桡骨远端骨骺分离与桡骨远端科利斯骨折几乎完全相似，个别病例则类似史密斯骨折，多是由来自手掌或手背向上传导的暴力所致。
2．诊断及分型
其临床表现与桡骨远端骨折完全一致，包括餐叉状畸形、肿、痛、压痛及活动受限等。但确诊仍需依据X线片所见，并根据X线片所见分为以下5型。
（1）Ⅰ型：骨折线完全通过骺板的薄弱带。此型较少见，约占10%。
（2）Ⅱ型：与前者相似，但于骨质边缘处常有1个三角形骨折片被撕下，此型最为多见，约占70%。
（3）Ⅲ型：骨折线自关节面进入骨骺达骺板处，再沿薄弱一侧带到骨骺板边缘，此型少见。
（4）Ⅳ型：与前者相似，只是骨折线在自关节而进入骺板后，继续向前穿过薄弱带而延伸至骨骺端，形成类似巴顿骨折样移位；且骨折片不稳定，易变位，该型罕见。
（5）Ⅴ型：为压缩型，即骨骺软骨板的压缩性骨折。诊断主要依靠医师的临床经验，易漏诊，常直至晚期形成骨骺早期闭合、停止发育时才被发现，临床上必须引以为戒；对腕部外伤后疼痛、沿骨骺线处有环状压痛者，均应想到此类损伤，并予以复位及固定等治疗。
3．治疗
与桡骨远端骨折治疗方法完全一致，但更应强调如下几点：
（1）早期：越早复位，对骨骺的发育影响越小。
（2）解剖复位：无论何型骨骺损伤，均应力争解剖对位，由于小儿骨骺小，易获得解剖对位，个别有软组织嵌顿者则需开放复位。
（3）手法复位：一般均应力争通过手法等非手术疗法达到复位，以免因开放复位操作时对骨骺的损伤。
（4）骨骺处忌用内固定：任何波及骨骺的内固定物均影响骨骺的正常发育，必须使用的应选择避开骨骺线的骨质处。
（5）避免损伤：指重复多次手法操作，势必加重对骨骺的损伤而引起早闭，以致后期出现曼德隆样畸形，因此在操作时应争取一次到位，切勿多次重复。
4．预后
一般病例预后较好，少数损伤较重。治疗不当而引起骨骺早期闭合的，多年后可出现尺骨长、桡骨短，手腕桡偏的曼德隆样畸形。此种畸形给患者带来不便和痛苦，可行尺骨茎突切除术进行矫正。
（八）桡骨茎突骨折
1．概述
临床常可遇到单纯的桡骨茎突骨折，多因跌倒手掌着地，暴力通过舟、月骨传递所致。骨折片多呈横形或微斜形，并向远端及桡侧位移。此外如腕部过度尺偏时，桡侧副韧带的突然牵拉，也可引起茎突骨折，外观则呈撕脱状。
2．诊断
这类骨折部位十分浅表，加上X线片能清楚显示骨折线，易于诊断。但骨折线波及关节面，仍属关节内骨折，因此要求尽可能地解剖复位。
3．治疗
治疗应以非手术疗法为主，局麻后在牵引下使手掌略向尺侧偏斜，术者用拇指由桡侧向尺侧推挤骨折片，当触及骨折处并显示裂缝消失，再将患手放归原位，一般可获得满意的复位。闭合复位失败的，则开放复位，以螺丝钉或克氏针固定。术后用前臂石膏托进行保护。
4．预后
此种损伤的预后一般良好。因属关节内骨折，有引起创伤性关节炎的可能，应注意预防。尤其注意解剖对位是获得优良疗效的关键。
（九）尺骨茎突骨折
尺骨茎突骨折多与科利斯骨折伴发，但少数情况下也可单发，多是由腕关节过度桡偏所致。常伴有三角软骨损伤，后期易残留腕痛及腕部无力等后遗症，应注意。
诊断多无困难，治疗可采用尺偏石膏托固定4～5周，拆石膏后再用护腕保护4～6周。尺骨茎突骨折与科利斯骨折伴发者，术中用克氏针复位固定。后期疼痛加剧及功能受限者，可将其切除。如果是三角软骨损伤（可用造影证实），仅将三角软骨切除即可。尺骨茎突骨折何时需要手术治疗目前存在争议，一般认为尺骨茎突的撕脱骨折及稳定的尺骨颈骨折预后较好，而当尺骨茎突基底部骨折伴TFCC和关节囊损伤导致下尺桡关节不稳，出现脱位或半脱位时，预后较差。术中固定桡骨远端之后，可以通过被动活动下尺桡关节来判断是否存在关节不稳，如有不稳则需固定尺骨茎突或在术后选择4周的石膏外固定制动。
（十）Chauffeur骨折
1．概述
桡骨远侧关节而的桡侧或尺侧斜形骨折，并伴有尺桡下关节分离的（主要为尺侧型）为Chauffeur骨折。多由掌部着地、暴力沿腕骨传导所致，根据骨折部位不同分为尺侧型及桡侧型。
2．诊断与治疗
诊断及鉴别诊断主要依据X线片。以非手术疗法为主，牵引下用双手掌部对患腕的尺侧与桡侧同时加压，即可获得复位。手法复位失败者可行开放复位＋克氏针内固定术。
（刘光军）