尺桡骨上端骨折
尺桡骨上端除自身的尺桡上关节外，通过尺骨鹰嘴与肱骨远端滑车相咬合和肱骨小头与桡骨小头之间的咬合构成了可以使上肢屈伸的肘关节，从而可以使手部功能得以发挥。因此在处理此段骨折时，应以维持肘部正常的屈伸功能为着眼点。尺骨鹰嘴骨折、尺骨喙突骨折、桡骨头骨折、桡骨颈骨折和Monteggia骨折占全身骨折的2%～3%，占肘部骨折的20%～25%。
（一）前臂的解剖
由尺桡骨与软组织组成的前臂，其上方为肘关节，下方为腕关节。尺骨和桡骨以上、下尺桡关节和骨间膜连在一起，外侧为屈肌群和伸肌群等包绕，形成一个运动整体。从正面看尺骨较直，而桡骨约9．3°的弧度突向桡侧，可使其中段远离尺骨。从侧面观尺骨与桡骨均有6．4°的角度突向背侧，便于前臂的旋转运动。当肘关节屈至90°位时，其前臂的旋转范围分别为旋后90°，旋前85°。
前臂的骨间膜是一坚韧的纤维膜，连结于桡、尺骨间嵴。前部的纤维斜向内下方，止于尺骨；后部的纤维则斜向内上方，止于尺骨。下部的纤维则横形连结两骨之间；骨间膜中部略厚，上、下两端则略薄。当前臂处于中立位时，两骨间距最大为1．5～2．0cm。旋后位时，间距变窄，旋前位时更窄，此时骨间膜松弛。通过骨间膜可将腕部受力经桡骨传递至尺骨；此与前臂骨折的致伤机制相关。
前臂除伸肌群和屈肌群外，还有旋前肌群（包括旋前圆肌和旋前方肌）和旋后肌（有肱二头肌及旋后肌）。两组肌肉协调前臂的旋转运动。
骨折时，因旋肌的附着点不同，可出现不同形式的移位，纵向位移受伸屈肌群影响，而骨折端的旋转畸形主要由于旋转肌群的牵拉所致。
（二）桡骨颈骨折
桡骨颈骨折并不多见，常与桡骨头骨折伴发，也可单发，二者的致伤机制及诊治要求均相似。
1．致伤机制
提携角、肘关节多呈自然外翻状，在跌倒手部撑地时暴力由远及近沿桡骨向肘部传导，当抵达桡骨上端时，桡骨头与肱骨小头撞击，引起桡骨头、桡骨颈或两者并存的骨折。如暴力再继续下去，则还可出现尺骨鹰嘴或肱骨外髁骨折及脱位等。
2．临床症状
主要表现为：
（1）疼痛：桡骨头处有明显疼痛感、压痛及前臂旋转痛。
（2）肿胀：较一般骨折轻，且多局限于桡骨头处。
（3）旋转活动受限：除肘关节屈伸受影响外，主要表现为前臂的旋转活动明显障碍。
（4）其他：应注意有无桡神经深支损伤。
3．诊断及分型
除外伤史及临床症状外，主要依据X线片确诊及分型。分析影像学所见，一般分为以下4型（图1-22）。
图3-22 桡骨颈骨折分型示意图
A．无移位型；B．嵌顿型；C歪戴帽型；D．粉碎型
（1）无移位型：指桡骨颈部的裂缝及青枝骨折，此型稳定，一般无需复位。多见于儿童。
（2）嵌顿型：多由桡骨颈骨折时远侧断端嵌入其中，此型也较稳定。
（3）歪戴帽型：即桡骨颈骨折后，桡骨头部骨折块偏斜向一侧，类似人戴法兰西帽姿势。
（4）粉碎型：指桡骨、颈和（或）头部骨折呈3块以上碎裂。
4．治疗
（1）无移位及嵌入型：仅将肘关节用上肢石膏托或石膏功能位固定3～4周。
（2）有移位者：先施以手法复位，在局麻下由术者一手拇指置于桡骨头处，另一手持住患者腕部在略施牵引情况下快速向内、外2个方向旋转运动数次，一般多可复位。复位不佳的，可行桡骨头开放复位，必要时同时行螺丝钉内固定术或微型钢板内固定术。不稳定及粉碎型者，则需行桡骨头切除术或人工桡骨头置换术，但骨骺损伤者切勿将骨骺块切除。
5．预后
一般均良好，个别病例如后期有创伤性肱桡关节炎症状时，可行桡骨头切除术。此外还有少数病例可引起骨骺早闭、骺坏死及上尺桡关节融合等。前两者对肘部功能影响不大，后者因手术操作不当所致，应加以预防。
（三）孟氏骨折
伴有桡骨头脱位的尺骨骨折在所有前臂骨折里是少见的，发生率小于5%。1814年，Monteggia描述了这种尺骨近1/3骨折合并桡骨头前脱位的损伤（即孟氏骨折）。在1967年，Bado建议称之为Monteggia损伤，指出Monteggia的最初描述是尺骨近1/3到鹰嘴之间骨折伴有桡骨头前脱位。
大多数类型的Monteggia骨折包括成人和儿童，根据文献报告对成人每个类型的发病率作出估定是困难的。Speed和Boyd在1940年报道了当时最常见的桡骨头前脱位。Jupiter等强调后方的损伤比原先的更常见，而且如果损伤机制和治疗的潜在并发症未引起足够重视，治疗将出现问题。
1．损伤机制
Evans认为Ⅰ型损伤的损伤机制是前臂被迫旋前造成。在他的Ⅰ型损伤病例中既没有显示在尺骨皮下的挫伤也没有显示任何在直接打击损伤中看到的骨折碎块，所以他假定了这一机制。Evans更进一步用实验研究支持他的理论。他通过用钳固定尸体肱骨并且慢慢旋前臂产生了伴有桡骨头前脱位的尺骨骨折。尺骨骨折而外力继续存在前臂继续旋前，桡骨头被迫从稳定的肘关节囊里向前脱出。
Ⅱ型损伤在1951年被Penrose所描述。在观察骨折这一变化后，他将一个带有弯曲肘的尸体肱骨固定，并且施加力量到远端桡骨，引起肘的后脱位。然后他通过在尺骨近侧钻孔使尺骨强度变弱，并再一次在远端桡骨上直接加力，随后引出了BadoⅡ型损伤。即产生前面带有粉碎块向后成角的尺骨骨折和带有桡骨近端关节面边缘骨折的桡骨头后脱位。他从这些结果得出结论，Ⅱ型损伤是在肘内侧韧带破裂之前尺骨骨干变弱后肘脱位的一种变化。
Ⅲ型损伤被Mullick描述，他假定作用在肘上的主要力量是外展力。假如前臂旋前，则桡骨头向后外侧脱位。
Bado认为Ⅳ型损伤是Ⅰ型损伤伴有桡骨干骨折。
2．影像学表现
移位的尺骨骨折及任何上肢损伤一定要包括肘部真实正位和侧位的X片。肘部真实正位只有肱骨和前臂平放在X线片夹上时才可获得；肱骨和前臂横置于X线片夹上屈曲近90°，无论前臂是否旋前、旋后或中立位，都可获得真实肘的侧位X片。
桡骨头脱位和尺骨骨折在X线片上极易判断，但孟氏骨折的漏诊率却出乎意外的高。其原因首先是X线片未包括肘关节；其二是X线机球管未以肘关节为中心，以至于桡骨头脱位变得不明显；其三是体检时忽略了桡骨头脱位的发生，以致读片时亦未注意此种情况；其四是患者伤后曾做过牵拉制动，使脱位的桡骨头复了位，以致来院检查时未发现脱位，但固定中可复发脱位。(https://www.daowen.com)
3．分类
Bado将其归纳为4型：
Ⅰ型：约占60%，为尺骨任何水平的骨折，向前侧成角，并合并桡骨头前脱位。
Ⅱ型：约占15%，为尺骨干骨折，向后侧（背侧）成角，并合并桡骨头后脱位。
Ⅲ型：约占20%，为尺骨近侧干骺端骨折，合并桡骨头的外侧或前侧脱位，仅见于儿童。
Ⅳ型：约占5%，为桡骨头前脱位，桡骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折。
见图3-23。
4．临床症状
症状和体位与骨折类型有关，第1型可于肘前窝触到桡骨头，前臂短缩，尺骨向前成角。第Ⅱ型可于肘后触及桡骨头，尺骨向后成角。第Ⅲ型可于肘外侧触及桡骨头和尺骨近端向外侧成角。第Ⅳ型桡骨头处于肘前，尺桡骨骨折处有畸形及异常活动。所有4型骨折，肘关节及前臂均有明显肿胀，疼痛、压痛。患者不能活动肘关节和旋转前臂。桡神经深支损伤为最常见的并发症，应检查相应的神经功能。
图3-23 Monteggia骨折的分型
5．治疗
儿童Monteggia骨折，闭合复位治疗是满意的，但如何治疗成人孟氏骨折，存在着争论。Speed发现大多数人孟氏骨折经闭合复位治疗，其结果并不满意，因而主张切开复位并内固定尺骨，同时重建环状韧带（以筋膜条为主）。Evans则主张旋后位复位并维持6～8周。Bado同意Evans观点，认为保守治疗是新鲜的成人Monteggia骨折的最好治疗办法。Boyd和Boals建议以加压钢板或髓内针做尺骨的坚强内固定，但桡骨头应闭合复位，除非闭合复位失败，否则并无切开复位的指征。当桡骨头有明显骨折时他们建议切除桡骨头，他们治疗的病例优良率达77%。经过多年的争论，趋于一致的意见是桡骨头脱位并无手术的必要。如尺骨内固定坚强，亦无必要重建环状韧带。
对Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折过去习惯于采取闭合复位的治疗方法。近年来随着对前臂旋转功能认识的深化，对尺骨复位要求严格。凡闭合复位不能达到要求时应切开复位，坚强内固定，以期获得更好的治疗结果。对Ⅳ型骨折，无疑更应早期切开复位，尺桡骨骨折均行坚强内固定。
闭合复位需于臂丛阻滞下进行，牵引该患肢，并于脱位的桡骨头处加压（Ⅰ型向后，Ⅱ型向前）即可整复桡骨头脱位，此时尺骨骨折多已复位，如仍有成角及侧方移位应加以纠正。整复完成后以长臂前后石膏托固定。Ⅰ型固定于前臂旋后，屈肘110°位；Ⅱ型固定于前臂旋后，屈肘70°（半伸直位）。直至尺骨愈合后，去除石膏，进行功能锻炼。
早期未治疗，或治疗不当而致畸形愈合或不愈合者，应视情况分别加以处理。如果仅是轻度尺骨成角畸形愈合、桡骨头脱位，而仅切除桡骨头。如为中度的尺骨成角畸形、桡骨头脱位，行桡骨头切除，尺骨骨突切除及骨间膜松解术，当可改善前臂的旋转功能。如为严重的尺骨成角畸形愈合、桡骨头脱位，应做尺骨的截骨复位内固定术及桡骨头切除术，术中同时松解骨间膜。当尺骨不愈合，桡骨头脱位或半脱位，应行尺骨内固定植骨术，桡骨头同时切除。
桡骨头虽能复位，而尺骨骨折位置不良时应切开复位，钢板或髓内针内固定。有时破裂的环状韧带妨碍桡骨头的复位，或桡骨头的脱位是自近端穿过环状韧带，交锁于肱骨外上髁处，此时切开复位宜采用Boyd切口，可以兼顾两者。手术内固定治疗者，术后应用长臂石膏托制动4～6周。I、Ⅲ、Ⅳ型骨折固定于前臂旋转中立位，屈肘110°位；Ⅱ型骨折固定于屈肘70°位。
合并桡神经深支损伤为一常见并发症，桡骨头复位后几乎都能自行恢复，不需要手术探查。
（1）手法复位：应用手法治疗新鲜闭合性孟氏骨折是一种有效而简便的治疗措施。尤其小儿肌肉组织较纤弱，韧带和关节囊弹性较大，容易牵引分开，桡骨头也易还纳。尺骨近端无移位者，复位更加容易。
（2）手术治疗的适应证：①某些经手法复位失败者，多系青壮年；②陈旧性损伤，肘关节伸屈功能受限及前臂旋转障碍。
手术治疗的目的在于矫正尺骨畸形及维持桡骨头稳定性并恢复功能。
开放复位和骨折内固定：手法复位失败者宜早施行开放复位，某些陈旧性损伤，但时间尚短，桡骨小头尚可复位者（3～6周内）。
尺骨畸形矫正，桡骨头复位及环状韧带重建术，适用于陈旧性损伤，尺骨骨折愈合畸形严重及桡骨头脱位者。以成人多见。
（3）特殊治疗
①不能复位的桡骨头：假如对桡骨头闭合复位不成功，将行切开复位。可通过Boyd切口显露肘关节。复位常见的障碍物是桡骨头前方的关节囊或环状韧带。桡骨头复位后，可考虑修复关节囊或环状韧带。
②桡骨头骨折：如伴有桡骨头的严重骨折，可先行桡骨头切开复位内固定，假如骨折不能修复重建则行桡骨头切除术。假如桡骨头切除危害肘关节稳定性时，应考虑行人工桡骨头假体置换。
③术前桡神经损伤：对于损伤时伴有桡神经或骨间背侧神经瘫痪且桡骨头很容易复位的患者，不推荐这次手术时探查桡神经或骨间背神经。通常这只是神经失用，对于大多数患者来讲，其功能将在损伤后6～12周恢复。假如神经在3个月后仍无恢复，应进行诊断检查，根据结果决定是否行神经探查术。
④开放骨折：开放骨折作为急性损伤，假如伤口允许，应早期切开复位和钢板固定。一期可以不关闭皮肤，但应彻底清创。外固定仅用于严重污染不能钢板固定的骨折。
累及到鹰嘴的尺骨干广泛粉碎骨折可能存在恢复尺骨解剖长度的问题。假如桡骨头复位后稳定，将促进尺骨长度的复原以便它可在正常解剖长度被钢板固定。假如桡骨头不稳定，则应打开肘关节，确保在直视下将桡骨头复位。尺骨长度是重要的，应以1或2个被塑形的3．5mm有限一接触动力加压钢板固定近端粉碎的尺骨骨折，使之与鹰嘴外形相符。假如需要，一条经过鹰嘴顶端的张力带金属丝经过钢板的一个孔，与之绑成一体，有助于进一步稳定骨折。
对于BadoⅣ型损害（桡骨和尺骨的双骨折），宜首先固定尺骨，在桡骨骨干骨折切开复位前复位桡骨头，如果桡骨头复位困难，既可通过桡骨进路也可通过尺骨进路打开肘关节。但两个骨干应分别应用两个切口进入。
（4）治疗结果：Anderson等对前臂骨折的治疗评估标准如下：
优秀：骨愈合伴有肘和腕屈曲/伸展小于10°的损失。
良好：骨愈合伴有肘和腕屈曲/伸展小于20°的损失；和前臂旋转小于50%的损失。
不满意：骨愈合伴有肘和腕屈曲/伸展大于30°的损失；和前臂旋转大于50%的损失。
失败：畸形愈合，不愈合或无法解决的慢性骨髓炎。
应用这些标准，Anderson等和Chapman等报告超过90%的被调查者获得满意结果。不满意的结果归因于冠状突畸形愈合、近端桡尺骨骨性连接、尺骨畸形愈合和疼痛性近侧桡尺关节病。对Monteggia损伤治疗的最具挑战性的问题是有关冠状突和桡骨头的处理。
（5）手术后的处理：术后应用长臂石膏托固定4～6周，Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型骨折固定于前臂中立位，曲肘110°位，Ⅱ型骨折固定于屈肘70°位。石膏去除后行功能锻炼。Robin认为包扎和石膏在5～7天去除并以长臂支具代替较好。根据在手术时稳定性的评估，如果患者合作且手术中骨折经完整范围的运动仍稳定，则7～10天后可允许患者去除后侧支具，并在医师指导下做增加肘关节主动活动度训练。
如手术时骨折处稳定性或桡骨头稳定性有问题，当患者仍处于麻醉时，应确定稳定范围。术后应用长石膏，在7～10天后使用支具，在先前确定的稳定范围内允许运动。在最初3周内每周拍X线片，然后每月拍摄直到尺骨骨折愈合。
6．预后
如果早期正确诊断，正确处理，其预后是良好的，近年来文献报道使用手术治疗坚固内固定者优良率甚高。如为严重开放损伤，或合并感染，则预后较差。