手部骨与关节损伤
严重的手部创伤常伴有骨与关节损伤，其损伤程度呈多样性，十分复杂。失去骨支架的伤手将严重影响其功能。本节仅就常见的几种骨关节损伤加以介绍。
（一）腕骨脱位
外力作用可致使任何腕骨脱位，但最常见的是月骨脱位和月骨周围脱位。
1．月骨脱位
（1）解剖：月骨呈半月形，远侧的凹面与头状骨和钩骨、近侧的凸面与桡骨远端、外侧面与舟骨、内侧面与三角骨分别构成关节。其掌侧极高大，背侧极矮小，受纵向负荷时，具有内在的背伸趋势。月骨掌、背侧面是韧带附着处，有滋养血管进入其内，在骨内分支并相互吻合成网。一侧滋养血管缺如（8%～20%）或月骨完全脱位，掌、背侧韧带均撕裂时，可能发生月骨缺血性坏死。
（2）致伤机制与临床表现：当跌倒时手掌着地，手腕强烈背伸，月骨受到桡骨远端和头状骨的挤压，使其向掌侧脱出。由于所受外界暴力的大小不同，月骨出现不同程度的脱位。
月骨脱位时，腕关节肿胀、疼痛、活动功能明显受限，腕部掌侧显得饱满，皮下可有隆起物感，局部明显压痛。由于脱位的月骨向掌侧顶压屈指肌腱，手指呈半屈曲状，被动伸展和主动屈曲手指，可引起明显疼痛。脱位的月骨可压迫正中神经，而出现手部掌面桡侧3个半手指麻木感。
（3）影像学改变：X线片可以确诊。正位片可见月骨由近似正方形变成三角形，周围的关节间隙不清晰；侧位片可见月骨向掌侧脱位，月骨失去与桡骨远端和头状骨的正常关系，即月骨的掌屈角度增大，头状骨从月骨远侧的凹面脱离而与其背侧极相对。
（4）治疗：新发的月骨脱位，应采用手法复位，以恢复月骨与桡骨和其他腕骨间的正常解剖关系。在良好的麻醉下，沿着手的纵轴方向牵引，牵开桡腕关节，以加大桡骨与头状骨之间的距离，双手握住并稳定腕关节使其背伸，用拇指按住月骨从掌侧向背侧挤压使其复位，再逐渐将腕关节屈曲。于腕掌屈约30°位用石膏固定1周后，再于腕关节中立位同定2周，即逐渐开始腕关节活动。手法复位失败或陈旧性脱位，可行手术切开复位。对于多次复位失败、月骨旋转脱位超过270°，其血液循环可能完全中断者，可考虑行月骨摘除术，即于腕掌侧白鱼际基部横过腕横纹向前臂远端做“S”形切口，切开皮肤、皮下组织、筋膜和腕横韧带。将掌长肌、桡侧腕屈肌、正中神经拉向桡侧，将指浅、深屈肌腱拉向尺侧，显露腕关节囊，即可见脱位的月骨向掌侧突起。切开关节囊显露月骨，切断其与周围组织的联系，摘除月骨，然后逐层缝合切口。用前臂石膏托将腕关节于功能位固定3周，进行腕关节功能锻炼。
2．经舟骨月骨周围脱位
（1）解剖：月骨周围脱位指月骨与桡骨远端的解剖关系正常，而月骨周围的腕骨向其掌侧或背侧移位。其中，经舟骨月骨周围脱位最为多见，即舟骨骨折，月骨及舟骨近侧骨块与桡骨远端的关系保持正常，舟骨远侧骨块与其他腕骨一起向其掌侧或背侧脱位。经舟骨月骨周围掌侧脱位十分罕见，一般所见多为背侧脱位。
（2）致伤机制与临床表现：舟骨是近、远两排腕骨间的联结杠杆，舟骨骨折时，腕部的稳定性遭到破坏。这种损伤绝大多数是由于跌倒时腕部过伸位手掌着地，外界暴力使舟骨骨折，继而使舟骨远侧骨块连同其他腕骨向背侧脱位。而舟骨近侧骨块仍保持其与桡骨和月骨的正常关系。由于对此缺乏认识，常导致误诊。临床表现为有明显的外伤史，腕关节明显肿胀，尤以背侧为重，腕部疼痛、活动严重受限。正确诊断的关键是，正位X线片显示舟骨骨折和头状骨向近侧移位，头状骨近端与月骨的阴影部分相重叠；侧位片显示头状骨的位置脱向月骨背侧，而月骨保持其与桡骨的正常关系。常易在正位片上仅诊断为舟骨骨折，而在侧位片上将头状骨向月骨背侧的脱位误诊为月骨半脱位，主要原因是忽视了月骨与桡骨的关系是正常的。舟骨月骨周围脱位也易与月骨脱位相混淆，月骨脱位时月骨失去了与头状骨和桡骨的正常关系，脱向掌侧，而头状骨与桡骨的关系正常。此外还有将其他腕骨向背侧的脱位误诊为桡腕关节脱位的。
（3）治疗：新发的经舟骨月骨周围脱位，应先行手法复位。复位方法与月骨脱位的复位方法相似。即首先行纵向牵引，双手压握月骨掌侧使其保持稳定，在腕关节先背伸后掌屈的过程中，放在腕关节背侧的拇指向掌侧按压脱位的腕骨，当头状骨回到月骨凹出现弹响时即已复位。用长臂石膏于腕关节屈曲30°位、前臂及手旋前位固定4～6周。必要时继续用前臂石膏于腕关节背伸、轻度尺偏位同定至舟骨骨折愈合。拆除石膏后积极进行腕关节活动功能锻炼，以利于功能恢复。
经手法复位，舟骨骨折达不到解剖复位或陈旧性经舟骨月骨周围脱位者，应行手术切开复位。对于手术切开仍难以复位者，可行近排腕骨切除术，即于腕关节背侧做纵向“S”形切口，于皮下注意保护手背桡神经分支及手背静脉。纵向切开腕背韧带，将拇长伸肌腱及桡侧腕伸肌腱拉向桡侧，指总伸肌腱及食指固有伸肌腱拉向尺侧。横形切开关节囊，逐个切除舟骨（包括近、远侧骨折块）、月骨和三角骨，使头状骨与桡骨远端关节面形成新的桡腕关节。逐层缝合切口，石膏托将腕关节固定于背伸30°、手指中度屈曲位3周。术后可解除疼痛，并能保留一定的腕关节活动度。
（二）舟骨骨折
1．解剖
舟骨形态不规则，因形态像船而得名，其远端凹面与头状骨、近端凸面与桡骨、尺侧与月骨、远侧与大小多角骨分别形成关节。因此，其表面大部分为关节软骨，仅于腰部和结节部有来自背侧和掌侧桡腕韧带的小血管。当腰部骨折时，可能导致近侧骨块缺血性坏死。舟骨跨越腕中关节，是近、远两排腕骨活动的杠杆，对腕关节的稳定具有重要作用。
2．致伤机制
腕部骨折中，舟骨骨折最多见，常是由间接暴力所致，即跌倒时手掌于旋前、背伸和桡偏位着地，舟骨近极被桡骨远端和桡舟头韧带固定，远极被大、小多角骨及头状骨向背侧推挤而发生骨折。其骨折线可为斜形、横形和竖直形。骨折可发生在不同的部位，但以腰部骨折最多。
3．临床表现与影像学特点
舟骨骨折多见于青壮年男性，出现腕部肿胀，特别是腕背桡侧。鼻烟窝变浅，舟骨结节处及鼻烟窝有明显压痛，纵向推压拇指可引起疼痛。怀疑骨折时应拍摄正位、侧位、舟骨位、前后和后前斜位X线片，大多数骨折可以显示出来。不完全骨折时骨折线可能显示不清或不显示，容易造成漏诊。对于局部症状明显者，应先按骨折处理，用石膏固定2周后再拍片复查，可能会因骨折处骨质吸收，能显示出骨折线。也可及早行CT扫描检查。
4．治疗
舟骨骨折的治疗视骨折的类型而定：
新发无移位的稳定型骨折，通常无需复位，一般以拇人字管型石膏固定即可，即于腕关节背伸30°、拇指对掌位，石膏远端至2～5指的掌指关节，拇指则至指间关节，石膏近端至肘关节下方。固定时间依骨折部位不同而异，舟骨结节及其远端骨折血供较好，需固定6～8周；舟骨腰部和体部骨折，远侧骨折块血供较差，所需固定时间较长，可能需要固定3个月或更长。
新发不稳定型骨折，即骨折有侧方和成角移位者，应首先采用手法复位。在纵向对抗牵引下，用手指按压骨折远、近端使其复位。应用长臂拇人字管型石膏固定，石膏管型的近端延伸至肘关节上方，以便更好地限制肘部及前臂的活动，减少小关节韧带的张力。固定6周后可更换短臂管型石膏继续固定直至骨折愈合。对于难以维持其位置稳定者，可考虑手法复位后闭合穿针做内固定，再予以管型石膏固定。闭合复位失败者，可行切开复位内固定。但在术中应尽量减少剥离对骨折端血供的进一步破坏。内固定的方法很多，Herbert钉较为常用。
陈旧性舟骨骨折、延迟愈合或不愈合的，可行植骨术。
（三）掌指关节脱位
1．概况
掌指关节脱位多见于拇指和食指，发生于其他手指者少见。且多为掌侧脱位，背侧脱位者罕见。通常是手指于过度伸展位受到纵向而来的暴力，致使掌指关节的掌侧关节囊破裂，掌侧纤维板从膜部撕裂。掌骨头通过破裂的关节囊，并从屈指肌腱的一侧，脱至手部掌侧皮下，近节指骨基底部则移向掌骨头背侧。
2．临床表现
临床上表现为伤指局部肿胀、疼痛及活动功能障碍。典型的表现是掌指关节于过伸位弹性固定，不能主动和被动屈曲；伤指缩短，指间关节呈屈曲状；在远侧掌横纹处于皮下可以触及脱向掌侧的掌骨头，并有明显压痛。拍摄手部正、斜位X线片可以明确诊断。(https://www.daowen.com)
3．治疗
掌指关节脱位首先应行手法复位，甚至有的患者在伤后自己已将其复位，就诊时仅见局部肿胀。复位方法是术者握住伤指并予以牵引，用拇指在掌侧顶住脱出的掌骨头并向背侧加压，在牵引的过程中逐渐屈曲掌指关节，使其复位。将手指在掌指关节屈曲位固定3周后，进行活动功能锻炼。
手法复位失败者应行切开复位。造成手法复位困难的原因是脱位的掌骨头嵌卡于背侧的关节囊及掌板和掌浅横韧带，以及屈肌腱和蚓状肌腱之间。若牵引力越大，则掌骨头被夹得越紧，复位越困难。在拇指掌指关节脱位，则可能由于籽骨卡入关节腔内或拇短屈肌两个头夹住掌骨头或拇长屈肌腱卡在关节内，导致复位困难。切开复位时，应注意检查和解除以上因素，以便能顺利复位。
（四）第一掌骨基底部骨折脱位
1．概况
第一掌骨基底部骨折脱位又称Bennett骨折脱位，是一种极不稳定的骨折。拇指腕掌关节是由第一掌骨与大多角骨构成的鞍状关节，灵活而稳定。当第一掌骨处于轻度屈曲位，受到纵轴上的外力作用时，在第一掌骨基底部产生一个骨折线，由内上斜向外下方的关节内骨折，在内侧基底部形成一个三角形的骨块。该骨块一般小于基底部关节面的1/3，由于掌侧斜形韧带附着，其将继续保持与大多角骨的位置关系。骨折远侧段，即第一掌骨则由于拇长展肌的牵拉，导致向桡侧和背侧脱位。
2．临床表现
临床表现为拇指腕掌关节处疼痛、肿胀、桡背侧明显隆起，局部压痛明显。拇指呈现轻度屈曲和内收畸形，拇指内收、外展及对掌功能受限。X线片显示第一掌骨基底部掌尺侧骨折，伴腕掌关节脱位或半脱位。
3．治疗
Bennett骨折脱位治疗的主要困难是复位十分容易，但维持复位特别困难。手法复位时，只需将拇指向外展对掌位牵引，并将第一掌骨基底部向掌侧按压即能复位。但是，一旦松开按压的手指，复位的掌骨会立即再脱位。因此，其治疗一般采用3种方法。
（1）手法复位石膏固定：在第一掌骨基底部加垫，采用短臂拇人字石膏，将拇指固定于外展对掌位，在石膏塑型时于第一掌骨基底部加压，使骨折复位并维持至石膏结晶固定；术后拍片，如复位良好则就此固定至骨折愈合。
（2）手法复位，闭合穿针固定：复位后用手指按压使其维持正确位置，闭合穿一枚克氏针固定两骨折块，或将第一掌骨与大多角骨固定。
（3）手法复位外固定不满意或其陈旧性骨折脱位：可行切开复位，克氏针固定，术后4～6周拆除石膏，进行腕掌关节功能锻炼。
（五）掌骨骨折
1．概况
掌骨骨折很常见，可发生在掌骨的不同部位，也可产生不同类型的骨折。
掌骨基底部骨折时，由于四周均有韧带固定，除拇指外，其他掌骨的基底部骨折很少发生移位。而且2～5指腕掌关节活动范围较小，骨折愈合后很少引起明显功能障碍。大多数都能通过手法复位石膏固定治疗，由于局部血供良好，骨折愈合较快，通常固定4周左右即可拆除固定，进行功能锻炼。掌骨干和掌骨颈骨折时，由于伸指肌腱、屈指肌腱、腕伸肌腱和骨间肌的相互作用，骨折部位形成向背侧成角畸形。掌骨头倒向掌侧，掌指关节出现过伸。
2．临床表现
掌骨直接位于手背皮下，位置表浅，伤后手背部肿胀、疼痛，局部明显压痛，由于掌骨干和掌骨颈骨折易向背侧成角，常在手背出现畸形。对可疑掌骨骨折者拍摄X线片即可确诊。
3．治疗
大多数掌骨骨折可采用手法复位、夹板或石膏固定治疗。对于多发性掌骨骨折，肿胀明显，难以手法复位，或者移位明显的斜形或螺旋形等不稳定型骨折及手法复位失败者，可行切开复位，克氏针或螺丝钉内固定。术后应将掌指关节和指间关节固定于屈曲位。对于粉碎性骨折或伴有掌骨缺损的开放性骨折，还可选用外固定器固定，以牵开、支撑、维持复位。
（六）指骨骨折
1．概况
指骨骨折在手部最为常见，多为开放性骨折。多由直接暴力所致，可在手指的任何部位发生各种不同类型的骨折。指骨骨折由于部位不同，受到来自不同方向的肌腱的牵拉作用，产生不同方向的移位，如近节指骨中段骨折是受骨间肌和蚓状肌的牵拉，而致向掌侧成角；中节指骨在指浅屈肌腱止点远侧骨折，由于其牵拉也产生向掌侧成角；如在指浅屈肌腱止点近端骨折，则受伸肌腱牵拉造成向背侧成角。近节指骨基底部关节内骨折可分为副韧带撕裂、压缩性骨折及纵形劈裂骨折3类。远节指骨骨折多为粉碎性骨折，常无明显移位，而远节指骨基底部背侧的撕脱骨折，通常形成锤状指畸形。
2．临床表现
指骨位置表浅，伤后除明显疼痛、肿胀、压痛和活动功能受限外，有明显畸形可见。对于怀疑骨折者，X线片即可确诊。指骨骨折的治疗常未能引起高度重视，常因对位不佳或固定不牢固而产生畸形愈合或不愈合，也常因固定不当或固定时间过长而致关节囊和侧副韧带挛缩，导致关节僵硬；特别是关节附近或经关节的骨折，常导致关节强直，严重影响手指的功能。
3．治疗
指骨骨折的治疗，首先要重视。既要达到准确地复位，又要达到牢固地固定，还要尽可能早地进行功能锻炼，以恢复手指灵活的活动功能。
无移位的骨折，可用铝板或石膏将伤指固定于掌指关节屈曲和指间关节微屈位，4周左右拆除固定，进行功能锻炼。
有移位的闭合性骨折，可行手法复位外固定。其固定的位置应根据骨折移位的情况而定，如掌侧成角者将手指固定于屈曲位；末节指骨基底部背侧撕脱骨折，应于近侧指间关节屈曲、远侧指间关节过伸位固定。4～6周拆除固定。
开放性骨折和闭合性骨折复位后位置不佳者，应行切开复位内固定。其固定的方法很多，按具体情况而定，常用的方法仍为克氏针固定，但应以牢固可靠为原则。横形或短斜形可用两枚克氏针交叉固定；长斜形采用平行克氏针固定。对于粉碎性、伴缺损、严重开放及靠近骨端的不稳定骨折，可选用外固定器、张力带钢丝、指骨钢板等方法固定。