手部软组织损伤
（一）屈肌腱损伤
1．解剖
肌腱是由Ⅰ型胶原纤维组成。屈肌腱的大多数血管位于腱外膜，它连续于肌腱内包裹独立胶原束的腱内膜。指浅屈肌腱劈开包绕指深屈肌腱（FDP），止于中节指骨。指深屈肌腱止于末节指骨。指浅屈肌腱随着屈曲运动在掌中的滑移为26mm，在近节指骨为16mm。指深屈肌腱随屈曲运动在掌中滑移为23mm，在近节指骨滑移17mm，在中节指骨上滑移5mm。在手掌和手指的远端，屈肌腱被滑液鞘包裹。内侧滑膜层覆盖屈肌腱，壁层连续于环形滑车和十字滑车。纤维骨管从MCP关节延伸至末节指骨，以确保手指有效的屈曲。环形滑车可提供机械稳定性，而十字滑车则允许手指关节的灵活性。必须保护近节指骨上的A2滑车和在中节指骨上的A4滑车，以防止弓弦畸形。在A1、A3和A5的滑车分别源自MCP关节、PIP关节和DIP关节的掌板。拇指有A1滑车、斜形滑车和A2滑车。
2．营养
肌腱的营养是由直接的纤维管连接和滑液扩散组成。节段性纤维管连接通过短的和长的血管连接来供给浅屈肌腱和深屈肌腱营养。指屈肌腱的血管区面积在背侧比掌侧丰富。滑液弥散是屈肌腱的另一种营养途径，可能比血流灌注更迅速和完全。滑液中的营养物质通过肌腱表面的脉络“吮吸”被泵入肌腱内，肌腱的滑动可增强营养物质吸收。
3．屈肌腱的愈合
屈肌腱同时具有内在的和外在的愈合能力。愈合过程包括炎性反应期、成纤维细胞期（或胶原产生期）和重塑期。在第一个3～5天以炎性反应期为主。在此期间，修复的强度几乎完全由缝线本身来传递。成纤维细胞期或胶原产生期开始于第5天，并直到第21天。在此阶段，修复的强度迅速增加，由肉芽组织桥接缺陷。在这一时期适当的被动活动可加速胶原纤维的重建、增加拉伸强度、减少粘连并改善滑移度。重塑阶段在第21天之后，随着成纤维细胞在修复部位的完全成熟，需通过112天转变为正常的肌腱细胞。在8周时，成熟的胶原蛋白重新排列呈一直线。屈肌腱周围粘连形成的程度与组织破碎的程度或肌腱表面损伤的数量成正比。非甾体抗炎药（布洛芬和吲哚美辛）可减少粘连形成，但也可显著降低肌腱愈合过程中修复的强度。
4．屈肌腱拉伤
手指屈肌腱损伤处理不当可致严重残疾。
（1）分型：屈肌腱损伤根据其独有的解剖特点分区（VerdanⅠ～Ⅴ区）。
①Ⅰ区是FDS的远端。在这个平面，只有深屈肌腱被包含在纤维骨管内。
②Ⅱ区全部在纤维骨管内。FDP和FDS都包含在这个紧密的纤维骨管里。这个区域是最难取得较好疗效的区域，因此，它被Sterling Bunnell博士称为“无人区”。
③Ⅲ区是手掌部位。在这个平面，虽然两条肌腱都可能损伤，但由于没有骨腱钮，所以直接修复的预后很好。
④Ⅳ区包括腕管。由于腕骨的保护常使屈肌腱免受损伤，但常合并正中神经或尺神经损伤。
⑤Ⅴ区包括手腕和前臂。由于在腕横韧带近端，屈肌腱受限较少，并且被疏松的结缔组织包围，所以在这个区域的修复也有很好的预后。在此区合并周围主要神经和血管的损伤也很普遍。
（2）临床检查：需观察手指所处的姿势。随着腕关节的屈伸活动，肌腱固定效应可以证实它未受损。指浅屈肌腱和指深屈肌腱的抗阻力试验需分别进行。在抗阻力活动时疼痛提示肌腱部撕裂。
（3）治疗：一期手术修复的适应证为几乎所有的屈肌腱撕裂，即使在Ⅱ区的损伤也是如此。
（4）时限：可行一期或延期修复。修复需伤口清洁。在修复的部位应有适当的软组织覆盖。修复需在伤后尽早进行，虽然有时需延期2～3周进行，但也不危及最终的结果。并发骨折并不是屈肌腱修复的禁忌证。破伤风预防措施必须考虑所有的手部贯通伤。
（5）手术技巧：由于肌腱从损伤部位回缩，沿伤口纵向延长则很有必要。肌肉牵拉近断端，而手指伸直牵拉远断端。常应用Bruner锯齿状切口或侧正中切口。破坏腱鞘可加重粘连，有必要用无创技术进行屈肌腱修复。屈肌腱鞘需保留，且必须保留A2和A4滑车，以预防复合屈曲时不会有弓弦畸形。缝合技术采用的是3-0或4-0不可吸收的合成线作轴心缝合，以防止在术后早期出现分离间隙。环周加同缝合一圈，使肌腱表面平整。目前，腱鞘修复虽仍有争议，但可提高肌腱的滑动度和内部滑膜的营养。
（6）按区修复
①Ⅰ区：指深屈肌腱需一期直接修复。如果附着于末节指骨的腱性组织＜1．0cm，需用拉出钢丝使肌腱重新塞入末节指骨。肌腱向远端推进不能＞1．0cm。
②Ⅱ区：FDS和FDP肌腱需尝试同时修复，以保留手指的自由活动和屈曲动力。修复指浅屈肌腱可防止偶发的DIP关节过伸畸形，并为指深屈肌腱提供更平滑的滑移床。
③Ⅲ区：可有多根屈肌腱损伤，可合并掌浅弓的血管损伤或掌指神经损伤。对于有严重污染伤口或挤压伤，只修复指深屈肌腱比修复深、浅两条肌腱更好。
④Ⅳ区：虽然少见，但该区域的刺伤可致屈肌腱及正中神经损伤。手术探查对于诊断屈肌腱的部分裂伤是必要的。
⑤Ⅴ区：这个平面的砍伤通常涉及多个屈肌腱损伤，还有正中神经和尺神经、桡动脉或尺动脉损伤。这一区的损伤又称为“意大利面手腕”。
⑥拇指：拇指只有一条屈肌腱。除了Ⅲ区的修复，手术修复相对比较简单，因此区有大鱼际肌群，使其中的拇长屈肌（FPL）腱断端很难找出。通常需要在腕管单独做切口，安全地找出回缩的屈肌腱断端。
（7）预后因素：清洁的切割伤比挤压伤预后好。有合并伤如骨折或皮肤缺损会使预后更差。Ⅱ区损伤的预后最差。虽然目前儿童存在受伤结构偏小和治疗的合作能力的特殊管理问题，但年轻患者往往比老年患者预后好。
（8）屈肌腱损伤康复计划：修复术后处理包括背侧夹板和可控范围内活动6周。完全固定适用于年轻的或不合作的患者。固定于手腕屈曲35°、MCP关节屈曲45°、指间关节伸直位。可控范围内活动可限制粘连的形成。早期功能锻炼包括被动运动（Duran方案）、组合式橡皮筋下轻柔的被动/主动肌腱屈伸练习（Kleinert方案）。手术修复后3～5天启动这个方案。主动屈伸练习可以在修复后4～6周开始。独立的抗阻力练习或屈肌的电刺激治疗需延迟至6周后开始。对于年龄较小的儿童，屈肌腱修复术后康复训练应在石膏固定4周后开始。
（9）结果：尽管屈肌腱修复技术在持续改进，但正常的功能恢复还是很难实现。手术修复在Ⅰ区、Ⅲ区、Ⅳ区和Ⅴ区的结果比较好。Ⅱ区修复后的功能仍不能明确。结果往往以总的主动活动度（TAM）来进行报道的，其总和是MCP、PIP和DIP关节主动屈曲度减去这3个关节伸直不全的度数。
（10）部分撕裂：无法确诊的部分撕裂可致机械触发或破裂。涉及的横截面积＜25%的肌腱撕裂可切除斜形翼片。涉及横截面积50%的撕裂伤可以围绕周边连续缝合处理。撕裂伤的横截面积＞50%的应行轴心缝合，并围绕周边连续缝合加同。
（11）二期修复：伤后4周延迟一期修复仍不太可能实现。二期修复需行屈肌腱移植术或用Silastic Hunter棒进行节段性重建，也包括可能修复的滑车重建。患者多次手术失败可致缺少肌腱供区，可能要做近侧指间关节融合术甚至肌腱切断术。
（12）并发症
①粘连：粘连可限制主动屈曲活动，但被动活动可在正常范围内。屈肌腱松解术可改善主动活动。肌腱松解术需在比较积极的患者中进行，且很少在伤后3个月内做。评估运动功能进展建议行局部麻醉。如果在全身麻醉下，可能需要在近端加做切口行肌腱牵引或转移。肌腱松解术后24小时即应开始主动运动功能锻炼。
②修复肌腱再断裂：修复肌腱再断裂一旦确诊，应立即进行重新修复。其疗效仍可能接近一期修复。在肌腱松解术中或术后出现再断裂，需用游离移植物进行节段性重建。
③四马战车效应：当一手指与一邻近受伤的手指有共同的肌肉起始部时，如手指的指深屈肌腱，未受伤手指可出现主动活动度减少。Verdan将这一效应类比为罗马二轮战车，4匹马的缰绳控制一致。4个FDP肌腱有一个共同的肌腹，因此，任何一手指的DIP关节屈曲通常会导致其他3个手指的DIP屈曲。任何手指DIP屈曲受限（如指深屈肌腱切断后修复所致的过度短缩）也会导致其他3个手指DIP屈曲受限。相对于FDP而言，FDS拥有独立的肌肉，每个手指有独立的屈伸功能。
5．指深屈肌（FDP）断裂
（1）概述：FDP撕脱最常发生于年轻的成年男子踢足球和玩橄榄球时。大多数患者的环指受累。断裂发生于指深屈肌最大收缩时手指被迫过伸。此诊断的特殊体征是伤指无法主动屈曲DIP关节。
（2）分型：指深屈肌撕脱伤由Leddy和Packer分型。
①Ⅰ型：FDP肌腱全程回缩至手掌，并保持在蚓状肌的起点。因两条腱纽均已断裂，所以深肌腱血供的重要组成部分已丢失。
②Ⅱ型：FDP肌腱回缩至PIP关节平面，指深屈肌腱的长纽带保持完好，从而保留更多的血液供应和维持更多的长度：在侧位X线片中偶尔可见一小骨片位于PIP关节平面。
③Ⅲ型：FDP肌腱撕裂并伴有一大的骨片，FDP肌腱被拉往远端A4滑车。大骨片可并发远侧指间关节内粉碎性骨折。
（3）治疗：FDP肌腱撕裂一旦确诊，应尽早手术修复，最好在伤后2周内进行。
①Ⅰ型：手术修复应在伤后7～10天进行，将FDP肌腱推进到远节指骨并用拔出钢丝纽扣固定。如果延迟治疗，由于肌腱的营养供应被破坏，肌腱会收缩和坏死，且无法再被推进至远节指骨。
②Ⅱ型：建议将指深屈肌腱手术修复至远节指骨上。由于有更好的血供和肌腱长度的保留，与Ⅰ型损伤相比，这型损伤在伤后稍晚一些还可以手术修复，可在伤后4周或更长时间手术。
③Ⅲ型：有必要行骨折的切开复位内固定来恢复DIP关节的一致性，并可使屈肌腱重新塞入远节指骨。在罕见的情况下，深肌腱也可从大的骨片上撕裂，需作为Ⅰ型或Ⅱ型损伤来治疗。
④被忽视的损伤：如伤者就诊太晚，最好不做干预或将收缩的深肌腱切除，如果DIP关节不稳定可行肌腱固定术或关节融合术治疗。
（4）并发症：这类损伤误诊为手指的扭伤或挤压伤将延误治疗，并使最终结果陷入困境。尽管做了修复，屈肌腱粘连仍可能限制手指的屈曲功能。深肌腱重新推进修复后，常见DIP关节10°～15°的伸指受限。术后康复必须仔细跟踪，特别是肌腱撕裂后延期修复的患者，以免造成PIP屈曲挛缩畸形。
（二）伸肌腱损伤
1．解剖
与屈指相比，伸指是一个复杂且更难懂的运动，它合并外在伸肌腱和手的内在肌作用：伸肌腱被矢状带稳定在MCP关节上，矢状带附着于近节指骨和MCP关节的掌板。指总伸肌腱在远端分为三束至MCP关节，中央束直达中节指骨并可伸PIP关节。两个侧束与骨间肌和蚓状肌会合，并形成横向韧带至末梢（伸肌腱末端），附着于末节指骨以伸展DIP关节。在近节指骨上，固有伸肌腱在骨折或肌腱撕裂后特别容易粘连。伸肌腱侧带也同样可能在骨折或撕裂后粘连于中节指骨。骨间肌包括背侧4条用于外展示指、中指和环指，以及掌侧3条用于外展示指、环指和小指。所有骨间肌通过掌侧到MCP关节的轴线，提供有效的MCP关节屈曲和指间关节伸直。所有骨间肌由尺神经深支支配。斜形韧带也有助于手指的功能。手指的横向支持韧带从屈肌腱鞘至联合横向带的边缘，用于防止横向带的过度背侧移位。斜形支持韧带从近节指骨掌侧顶部向外侧伸肌腱末端，连接PIP和DIP关节的运动。三角韧带保持横向韧带在中节指骨上，防止横向韧带过度向掌侧移位。Grayson韧带从掌侧到血管神经束，当手指屈曲时保持固有动脉和神经在合适的位置，避免出现弓弦畸形时手指弯曲，Cleland韧带是从背侧到神经血管束。
2．伸肌腱撕裂伤
伸指装置撕裂的处理所需的技巧和知识与屈肌腱损伤相同。
（1）分型：根据损伤区域，伸肌腱撕裂被分为Ⅰ～Ⅸ区。
①Ⅰ区是远侧指间关节。
②Ⅱ区是中节指骨。
③Ⅲ区是近侧指间关节。
④Ⅳ区是近节指骨。
⑤Ⅴ区是掌指关节。
⑥Ⅵ区是掌骨。
⑦Ⅶ区是腕背侧支持带。
⑧Ⅷ区是前臂远端。
⑨Ⅸ区是前臂中上段。
（2）诊断和临床检查：创伤后主动伸指受限应考虑部分或完全性伸肌腱损伤。
（3）治疗
①Ⅰ区：伸肌腱末端在DIP关节平面撕裂，可造成锤状指畸形。虽然可被动活动，但主动伸直消失。由于没有中央束的拉伸对抗、PIP掌板松弛，可观察到近侧指间关节处于过伸位。开放性肌腱撕裂伤应使用未染色缝线修复，并用克氏针贯穿固定远侧指间关节于伸直位，再加夹板外固定保护。有限的运动可开始于伤后6周，单用夜间夹板固定仍需2个月。深部损伤有皮肤、皮下组织或肌腱组织的缺损，需行肌腱移植或DIP关节融合术。
②Ⅱ区：伸肌装置在中节指骨平面损伤，通常是由于撕裂而不是撕脱造成的。因为肌腱在中节指骨展开较宽且为弯曲形状，所以肌腱部分撕裂很常见。部分撕裂伤（＜50%的肌腱）可给予创可贴治疗，随后7～10天可轻柔主动运动。完全撕裂伤需手术缝合修复，并用静态夹板保持完全伸直6周，可能需用克氏针固定DIP关节于伸直位。
③Ⅲ区：伸肌腱的中央束在PIP关节断裂可导致横向韧带向掌侧移位，形成Boutonnière畸形。DIP关节可发生代偿性过伸。开放性肌腱撕裂伤应缝合修复，用克氏针贯穿固定PIP关节于伸直位但不过伸，并加用夹板固定6周以上。DIP关节任由其屈曲以保持侧带的偏移。先拔除克氏针，然后去除夹板开始屈伸功能锻炼。使用部分侧带来加强修复中央束的技术前面已有描述。
④Ⅳ区：这类伸肌腱撕裂类似于Ⅱ区的撕裂，由于肌腱的宽度以及弯曲覆盖于指骨上，所以它们通常是部分撕裂伤。单纯的侧带撕裂伤可以手术修复，随后在保护下立即活动。完全撕裂伤需要直接修复，PIP关节用静态夹板或克氏针固定在伸直位6周。有的患者也可使用动态牵引。
⑤Ⅴ区：在MCP关节的伸肌腱撕裂伤需切开修复伸指装置，接着用动态夹板保护。必须将矢状带修复缝合至伸肌腱，否则，肌腱可以从掌指关节背侧半脱位且手指仍然会出现伸指障碍。在MCP关节，伸指装置损伤往往可能继发于人咬伤。检查这一区域的撕裂伤时应高度怀疑。人咬伤的伤口存在感染、化脓性关节炎和伸肌腱裂伤等高风险。这种伤口必须进行冲洗和清创、伸肌腱修复，并使用适当的抗生素治疗。如果污染严重，肌腱撕裂可能不得不推至5～7天后行二期修复。动态夹板在处理MCP关节平面的撕裂时特别有效。
⑥Ⅵ区：手背的伸肌腱撕裂伤比手指的预后更好。在Ⅵ区肌腱位于皮下组织而不贴近掌骨，有足够的横向空间来埋入肌腱缝合口。因为有更大的肌腱移动空间，所以用动态夹板可达到有效地康复。动态夹板可在手术修复后3～5天开始使用。
⑦Ⅶ区：在腕关节平面的伸肌装置损伤与伸肌支持带损伤有关。需将支持带部分切除，以助于肌腱显露和防止机械卡压或修复术后粘连。保留一部分支持带以预防腕关节活动时出现弓弦状。此外，早期使用动态夹板已被证实有很好的疗效。
⑧Ⅷ区：修复前臂远端的伸肌腱撕裂，需将远端向近端肌腹逼近。将纤维组织缝在肌腹，应用多组缝线且不能勒住肌肉。有效的肌腹修复术后处理需将手腕静态固定在背伸45°4～5周。
⑨Ⅸ区：前臂近端的伸肌腱撕裂可并发桡神经损伤。如果受伤只涉及肌腹，应仔细修复肌腹，用掌长肌编织修复是一种有效的技术，可修复50%以上肌肉撕裂的损伤。需探查桡神经，若有损伤即需修复。术后将腕关节固定在背伸45°位，如果受伤的肌肉起点在肱骨外上髁以上，则还需将肘关节固定在屈曲90°位。固定需持续4周，随后保护下功能锻炼4周。
3．伸肌腱断裂（闭合伤）
（1）末端断裂（锤状指）：闭合性损伤或钝伤可将伸肌腱从远节指骨撕下，导致锤状指畸形。此损伤可被称为锤状指、棒球指或下垂指。
①诊断：虽然全范围被动活动存在，但可见在DIP关节末节手指下垂。可见PIP关节过伸，尤其见于PIP掌板松弛的患者。指伸肌腱远端解剖揭示DIP关节血供不足，这就解释了它易于受伤断裂的原因，切开缝合修复断裂的肌腱或夹板应用不当可致效果不佳。
②治疗：伸肌腱在PIP关节平面的闭合性撕裂伤，应用外夹板保持DIP关节处于伸直位（不过伸）8周，然后4周内逐渐将夹板去除。如早期得到治疗，优良率为80%。治疗结果为一般或较差，多由治疗延误或夹板佩戴不当所致。未合并骨折的肌腱损伤，不一定要直接手术修复。不能佩戴夹板的患者需用经关节不露尾克氏针固定6周，如牙科医师、外科医师或专业运动员，仍需在大部分时间佩戴夹板以防克氏针断裂。
③并发症
a．夹板的并发症：夹板治疗锤状指的并发症发生率高达40%，通常包括暂时的皮肤问题，如背侧浸渍、皮肤刺激症状或胶带过敏。其他并发症包括甲沟横裂、戴夹板时疼痛或DIP关节过伸时皮肤坏死。可能出现残余伸指受限，需要更长时间的全天夹板固定治疗。
b．手术的并发症：据记载，手术治疗锤状指的并发症发生率＞50%。并发症包括永久性的指甲畸形、关节不匹配、感染、克氏针或拔出钢丝失效、创伤性关节炎、关节半脱位和后遗伸指无力。在一个系列研究中，45例患者中有7例需接受二次手术，其中包括4例关节融合术和1例截指术。
c．鹅颈畸形：锤状指畸形与PIP掌板松弛同时存在，使得PIP关节可过伸，从而导致鹅颈畸形。纠正锤状指畸形通常需恢复近侧指间关节的中央束和DIP关节末梢正确平衡。纠正这一问题的一项技术是用掌长肌腱螺旋重建斜形韧带。其次，Fowler法的伸肌腱中央束松解被认为可重新平衡伸指装置。
d．被忽视的锤状指畸形：慢性锤状指畸形的处理包括关节融合术或二期伸肌腱重建。如果关节良好且无关节炎，可将伸肌腱推进2～3mm，接着再用克氏针固定DIP关节于伸直位6周。如果已出现明显的退行性关节炎，唯一可行的手术方式是关节融合术。
（2）中央束断裂（Boutonnière指）
①概述：在PIP关节的中央束闭合性损伤破裂，由于侧带向掌侧移位，可导致Boutonnière畸形。因PIP关节不能背伸，所以DIP关节代偿性过伸。急性屈曲暴力作用于PIP关节可造成这种损伤。PIP关节的掌侧脱位也可导致中央束撕裂。
②诊断：最初可见近侧指间关节肿胀，可伴有轻微的伸指乏力。Boutonnière畸形可到损伤后10～21天才出现。PIP关节15°～20°伸指受限或抗阻力伸指力弱可提示中央束断裂。
③治疗
a．急性闭合性损伤：急性中央束断裂且尚未发展为侧带向掌侧半脱位的，可给予静态夹板固定PIP关节于完全伸直位6周。鼓励行DIP关节主动和被动屈曲练习，可使侧带集中，防止斜形支持带紧缩，促进中央束恢复。保持PIP关节伸直有多种方法可供选择，包括静态夹板、石膏固定或经关节克氏针固定。若中央束在PIP关节带-骨块撕脱，则需切开修复，将骨块切除或将中央束修复至中节指骨，用克氏针贯穿固定PIP关节2～6周。
b．延期治疗：对于确诊的Boutonnière畸形的延期治疗需先拉伸关节和夹板固定。任何肌腱的治疗步骤最好等关节重新获得全范围的被动活动后再开始。对夹板治疗没有反应的僵硬可能需要行关节囊松解，然后再进行中央束的修复或推进术。只有在长时间非手术治疗失败后才考虑手术治疗。手术方法的选择包括中央束前移至中节指骨（Kilgore法）、侧索传输（Matev法）、在中节指骨伸腱切断术（Fowler法）。治疗结果差与PIP挛缩较最初评估时＞30°、术前PIP关节未达到完全伸直或患者年龄＞45岁有关。
（3）伸肌腱创伤性脱位（矢状带破裂）：在MCP关节，桡侧矢状带的破裂可导致伸肌腱从掌骨头半脱位或脱位。中指最常受累。
①诊断：伸肌腱通常向尺侧脱位，伴手指不完全伸直且患指尺偏畸形。伸指活动时，伸肌腱可重新归位于掌骨头背侧，在试图主动屈曲时再次半脱位。(https://www.daowen.com)
②治疗：急性撕裂，将裂口一期缝合可得到良好的修复。如不可能一期修复，则用伸肌腱的远端基底部分从尺侧穿至桡侧副韧带，以稳定伸肌腱，这一方法是由Carroll描述的。已见多例用石膏固定MCP关节伸直位4周非手术成功的报道。若伤后立即制订治疗方案，非手术治疗则比较容易成功。
（三）神经损伤
1．解剖
周围神经是由运动神经纤维、感觉神经纤维和交感神经纤维组成。指神经主要包含感觉神经纤维和交感神经纤维。由结缔组织支撑神经组织。外部神经外膜形成周围神经的外层。此结缔组织向内延伸将神经分隔为束组的部分称为内部神经外膜。神经束膜是包裹神经束的结缔组织，神经内膜是神经纤维之间的细微结缔组织。节段性营养血管通过神经外膜纵向供给神经营养。内在纵向供血系统便于通过长距离组织床安全地供养神经。
2．神经再生
当轴突断裂，远端神经发生华氏变性。施万细胞增殖并吞噬在远端神经段的轴突和髓磷脂的碎片。这一过程将清除施万细胞管的退变髓磷脂，为轴突再生提供一个良好的环境。细胞本身对损伤的反应为增大体积、将细胞核迁移到细胞的边缘，并产生神经修复和神经递质功能所需的物质。生长相关蛋白的生成量增加100倍。神经撕裂24小时后在损伤部位出现轴突的萌芽。大多数轴芽是在最远端未受损的郎飞结产生的。从每个轴突发出多个侧支轴芽，然后向远端生长形成一个再生单元，继之可以在远侧神经蒂进入分离且常与施万细胞管不相关。一旦进入，修复途径将沿着神经管直到终末器官。在再生轴突顶部的生长锥向周围环境探试，将轴突引入最适合的环境。施万细胞对生长锥的延伸至关重要。一些物质有助于生长锥的延伸，包括施万细胞膜上的层粘连蛋白。
3．分型
若干分型系统已见描述。Seddon分型包括神经失用、轴索断裂和神经断裂。Sunderland分型包括第一度损伤、第二度损伤、第三度损伤、第四度损伤和第五度损伤。Mackinnon分型增加了第六度损伤或混合型神经损伤。
（1）神经失用或第一度损伤：是指神经的擦伤或挫伤。无须手术，其预后也很好。因没有轴突破坏，仅有局部的神经传导阻滞。治疗方法是观察，等待其恢复需数天至12周。
（2）轴索断裂或第二度损伤：轴突损伤伴远端发生华氏变性。然而，神经管道仍完好无损。在合适的神经管内轴突发生萌芽。预期无须手术即可获得很好的恢复，但恢复的速度较慢，可能1个月才生长lin。
（3）第三度损伤：轴突发生损伤，伴随神经内有膜内有不同程度的瘢痕形成。根据神经内膜瘢痕形成和再生感觉神经纤维与运动神经纤维的错配的程度，恢复的情况可从完全恢复到没有恢复不等。
（4）第四度损伤：神经的外观是完整的，但瘢痕组织阻止神经组织通过损伤区域再生。这称为神经瘤性连续。如果不将瘢痕组织切除并行神经吻合修复或神经移植，将无恢复的可能。
（5）神经断裂或第五度损伤：表示神经完全横断。要获得恢复，必须行直接神经修复或神经移植。如果不修复，将完全没有功能恢复。
（6）混合损伤或第六度损伤：兼有多种损伤模式，在同一神经的多束损伤或神经多平面的损伤。
4．评估
撕裂伤后的术前评估对手术计划很关键。静态或动态的两点分辨觉可表明感觉有无障碍。没有出汗表明交感神经功能障碍。指神经功能测试应在远节指骨的近端1/3进行，不是在指尖。正中神经掌侧皮神经分支可以在大鱼际附近进行测试。尺神经的背侧皮支应在手背尺侧皮肤进行测试。桡神经功能应在手背第一指璞位置进行测试。正中神经功能可以通过拇指和示指进行测试。尺神经功能可以在小指进行测试。
5．治疗
（1）神经修复
①手术技巧：成功的神经修复需具备显微外科技术，并采用适当的放大倍率、显微手术器械和缝合材料。神经修复需在无张力下完成。如果达不到无张力修复，则需考虑用神经移植物或胶原神经导管置入。神经一期修复可获得最好的疗效。神经的远近端需适当游离，使修复时无张力，并将损伤神经断端的瘢痕组织适当切除以能看见神经乳头。应避免利用肢体的极端姿势来达到端-端吻合修复。对大多数手部混合感觉神经采用神经外膜缝合技术疗效满意。对这些感觉神经不推荐行束膜缝合修复，因为增加对神经膜的手术操作，可比单纯的外膜缝合产生更多的瘢痕组织。
②手术时限：当有熟练的外科医师、有合适的显微外科器械可用、患者身体状态合适并充分禁食，大多数急性神经损伤应一期修复。神经延期修复仍有可能在伤后3周或更长时间完成（断端去新鲜化），但修复难度会越来越大。
③术后康复：神经修复完成后，术中应记录手指允许的活动范围，并与术后保护性活动一起列入康复计划。术后运动和感觉的再教育，可使潜在手术效果发挥到极致。
（2）神经移植物：当不可能无张力修复神经时，需考虑使用神经移植物。神经移植的供区包括重建粗大周围神经的腓肠神经和修复指神经缺损的前臂内侧皮神经。血管化的神经移植物尚未确立应用于临床。
（3）连续性神经瘤：连续性神经瘤的术中评估有助于决策的制订。将神经瘤部位的神经松解后，可用一次性神经刺激器来识别神经瘤远端的运动功能。有用的运动神经纤维予以保护，无用的感觉神经束予以切除，如果有必要则用神经移植物进行重建。如果感觉神经束完好而运动功能消失，则更适合行肌腱转位术治疗。
（4）闭合性神经损伤：患者有闭合性神经损伤需耐心等待观察3个月。如果没有恢复的迹象，则有必要行手术探查，尤其是定位于局部有神经卡压的情况，可通过早期的神经减压而获得恢复。
6．结果
自第二次世界大战以后，神经修复和神经移植术的效果得到了改善。虽然效果仍不能肯定，但患者经神经修复术后有86%的患者感觉恢复至S3，并有80%采用神经移植术后的患者感觉恢复至S3[最终结果的评估采用Hyatt法，S3指感觉恢复浅表皮肤痛觉和触觉（本体感觉和知觉）]。此外，儿童在神经损伤后较成年人有更强的康复能力，年龄是神经恢复最好的预后指标。
（四）血管损伤
1．解剖
尺动脉通常比桡动脉更占主导地位，是掌浅弓主要的供血动脉。桡动脉穿过拇指和示指掌骨之间的鼻烟壶深部形成掌深弓。除小指外，尺侧指动脉一般较桡侧指动脉粗。
2．评估
（1）病史：出现缺血的症状，可出现疼痛、苍白和脉搏消失。患者可见之前受伤的部位有一个搏动性肿块或感觉畏寒、溃疡形成，或出现Raynaud病的症状。应积极寻找是否暴露于振动的物体和有无已知的结缔组织病。
（2）体格检查：应观察肢体颜色、毛细血管再充盈、甲床的甲下线状出血。触摸周围动脉搏动，并在腕部的桡动脉和尺动脉进行Allen试验检查，指动脉也可进行此项检查。压痛区域或搏动性肿块需进行记录。
（3）无创诊断：行多普勒扫描可描绘动脉走行并记录脉率。寒冷应激试验对有Raynaud病症状的患者诊断很有帮助。
（4）有创诊断：动脉造影可以检查腋动脉到指动脉的整个上肢。数字减影技术对仅有小量差别的研究可提供良好的细节。如需要使血管舒张，可在进行动脉造影时缓慢静脉滴注妥拉唑啉或尿激酶。
3．穿透伤
穿透性创伤导致血管损伤，需对部分或完全损伤的血管行手术探查。伤后立即出血应直接压迫止血。不要尝试在急诊室探查伤口或结扎血管。在视线差的情况下结扎血管可能损伤神经或危及需在手术室修复的血管。指动脉受伤后收缩并有断端血凝块止血，除非合并指神经或肌腱损伤，否则无须进一步处理。
4．假性动脉瘤
动脉壁的部分损伤可导致假性动脉瘤的形成。假性动脉瘤可表现为一搏动性包块。动静脉瘘也可能因动脉的部分损伤所致。假性动脉瘤应手术切除，再根据末梢循环情况考虑做或不做动脉重建。
5．置管损伤
在用针进行动脉置管时可对血管壁造成直接损伤，如抽动脉血进行血气分析或放置桡动脉导管时。如果尺动脉发育不良或先天性缺失，手的远端缺血可能是一个难题。治疗可能需要血管扩张药、星状神经节阻滞术或手术修复动脉并用Fogarty导管取栓。
6．急性注射性损伤
当进行动脉内注射时重要血管可发生痉挛和闭塞。药物处理包括造影时动脉内注射尿激酶、全身血管扩张药或星状神经节阻滞术：持久的血凝块需用Fogarty导管取出。
7．尺动脉血栓形成
在手掌的小鱼际区反复创伤可导致尺动脉血栓形成。血栓形成后可出现小鱼际轻微肿块、不耐冷、手指血管供血不足。用Allen试验可证实尺动脉无血流。多普勒检查或动脉造影可进一步确诊。治疗方法包括交感神经切除术、尺动脉血栓切除不重建、用静脉移植重建尺动脉。
8．环形撕脱伤
Urbaniak将环形撕脱伤进行如下分级。
（1）Ⅰ级：有足够的血液循环。正常的骨和软组织的治疗充足。
（2）Ⅱ级：血液循环不足，但骨、肌腱和神经都完好无损。血管修复后能保存功能。推荐对动脉行血供重建，必要时用静脉移植修复。
（3）Ⅲ级：发生脱套伤或完全离断伤。这类损伤回植后预后最差，常将手指切除。如果在指浅屈肌腱的远端离断，则可用静脉和神经移植来回植修复。如果近侧指间关节已破坏或近节指骨骨折，则建议截指治疗。
（五）再植
1．概述
显微外科技术的进步使得手指在任何平面锐器离断伤均可再植。
（1）再植：是指将已经完全从身体离断、没有任何软组织附着的身体的一部分重新附着于身体的过程。
（2）血供重建：是指修复或重建已被破坏的血管，以恢复不全离断伤肢体的血液循环。
（3）缺血时间：腕部近端离断伤温缺血时间＞6小时、断指＞12小时通常不建议进行再植，而冷缺血时间在腕部近端离断伤可以延长至10～12小时再植。由于手指没有肌肉，断指可延长至24小时进行再植。
2．手术指征
影响决定是否尝试再植的因素包括肢体离断的平面、损伤的类型（如锐器伤、挤压伤、撕脱伤或多节段损伤）、温缺血或冷缺血的时间、患者的年龄、一般健康状况，以及患者的职业、康复的可能性等。再植的适应证：①任何平面的拇指离断伤（因为成功再植优于切除后的任何方式的重建）；②指离断（其中损伤不甚严重的手指常可再植成功）；③断掌（因为再植比装义肢的效果更好）；④儿童的任何离断伤；⑤指浅屈肌腱止点平面以远的断指。患者必须明白，离断部分虽经成功再植，但功能受限和不美外观将持续存在。
3．禁忌证
再植的禁忌证包括严重粉碎或压榨离断伤、离断的温缺血时间长、多平面离断。此外，患者有严重动脉硬化性疾病或精神状态不稳定也不适合行再植术。由于成年人的指浅屈肌腱止点平面近端的断指再植后不能改善手部功能，特别对示指而言，故患者更适合于切除术。
4．急诊室处理
离断的肢体不应直接放置在冰块上，且不能冷冻。肢体应放置在无菌的塑料样品杯中，杯中装满乳酸林格溶液，然后整个容器置于冰块上。需对患者的内科情况进行评估，并安置在急诊室。离断的部分可带入手术室进行初步解剖分离，并对重要结构进行标记。
5．手术技术
（1）骨的短缩：指骨需短缩0．5～1．0cm，使动脉和静脉可以一期修复。可用交叉克氏针、贯穿克氏针或钢板固定。
（2）修复伸肌腱。
（3）修复屈肌腱：建议用Tajima法或改良Kessler法。
（4）吻合指动脉：每个手指至少需吻合一条动脉。如有明显节段性缺损则需用静脉移植。
（5）修复指神经。
（6）吻合静脉：每个手指需吻合两条静脉。
（7）皮肤的修复：无张力的伤口可以直接缝合。皮肤覆盖可用中厚皮片移植或必要时用局部转移皮瓣修复。
6．术后处理
肢体远端需抬高。患者应在安静、温暖的病房卧床休息，患者应适量补水，且禁食任何含尼古丁或咖啡因的食物。可使用抗凝血药如阿司匹林、双嘧达莫、右旋糖酐-40。再植后需密切监测：如果术后皮肤温度降低，第一步是松开绷带并检查是否有任何压迫的情况。静脉淤血需用医用水蛭治疗。再植失败需仔细评估。如果在4～6小时情况仍没有改善，需返回手术室再次评估并重新吻合。手术技术问题可包括后壁被缝合、血栓形成或由痉挛导致近端供血减少。技术问题在术后第一个48小时内最可能处理成功。吻合口的处理常需静脉移植。
7．结果
利用现代的显微外科技术再植的存活率可达85%。感觉恢复可能达不到正常，但50%的成年人两点分辨觉恢复为10mm或更小。虽然不耐寒的症状很常见，但症状可在2～3年改善。虽然再植后活动范围不正常，但患者对再植指的接受度很好。指浅屈肌腱止点以远平面的断指再植效果最好。儿童的骺板仍保持开放并可持续生长。
（六）截肢（指）
当手指无法保留时则需截肢（指）。患者严重损伤的手指需早期截肢（指），以缩短恢复周期和早期重返社会。
1．原则
截肢（指）应在保持功能和美观的同时努力保留长度。稳定和无触痛的软组织覆盖则很必要，以保持其敏感性（本体感觉和知觉）。须避免有症状的神经瘤生长。早期进行近端关节功能锻炼可减少邻近组织的挛缩。有必要对部分患者进行理疗和心理治疗，使其早期接纳伤肢并重返独立生活。
2．截肢平面
（1）末节指骨（指尖截肢在稍后论述）：如果创伤性离断发生在DIP关节，则指骨需短缩并修整圆滑以便一期闭合伤口。指神经在远离皮肤伤口处切断以防神经瘤。屈肌腱不应与伸肌腱缝合。残端用掌侧皮瓣包埋更可取。
（2）中节指骨：将指骨缩短并修整圆滑，一期闭合伤口。为使其能主动屈曲PIP关节并保持屈指力量，指浅屈肌腱的止点应保留。
（3）近节指骨：将指骨缩短并修整圆滑，一期闭合伤口。固有肌腱可控制MCP关节的屈曲。特别是对于示指而言，可考虑经掌截肢术，因拇指可将对指功能转移至中指上。
（4）经掌截肢术：如果截肢需包括MCP关节，则建议一期行经掌截肢术。有的患者渴望再截肢，经掌截肢术可作为备选手术随后进行。经掌截肢术有美容效果，它与截短的手指相比往往没那么显眼，特别对于示指来说。
3．拇指截指
（1）概述：拇指提供50%的手功能。任何情况的拇指短缩均可致残。
（2）治疗
①再植：拇指离断伤应尽可能进行再植，因为拇指再造无论在外形和功能上都处于劣势。拇指的锐器切割离断伤的再植成活率达75%～90%，而撕脱伤的再植成活率仅为40%。对损伤组织积极地清创和使用静脉移植都能提高拇指再植的存活率。
②截指：只有当离断伤发生在指间关节的远端，且经证实患者拇指可做正常的侧捏活动，才考虑截指术。如果无法选择再植，则指骨残端不应短缩，应予以有感觉的稳定的软组织覆盖。
③手指拇化：如果拇指、第一掌骨外伤性缺失，则将示指移植到拇指的位置，以提供对指功能。
④足趾代拇指移植术：对于在掌指关节平面离断的患者，伴随近节指骨的缺失，可用显微外科技术将
趾或第二足趾移植至拇指，以期在手的抓握时提供对指功能。