四、治疗

四、治疗

（一）非手术治疗

非手术治疗通常仅限于无法行走且手术风险太高或活动时仅轻微疼痛的老年患者。如果选择非手术治疗，尽早让患者从早期卧床过渡到轮椅活动，以减少长期卧床的并发症（如血栓栓塞性疾病、肺不张、肺炎）。如果骨折已畸形愈合，而患者的身体状况较前改善，可考虑行重建手术。另一种选择是给予患者持续的骨牵引，以确保在骨折愈合期间保持骨折的对线。后一种治疗方法在护理上非常困难，并且需要承担长期卧床发生的各种并发症的风险。

（二）手术治疗

事实上，手术治疗适用于几乎所有可耐受手术的患者。只要患者的各项生理状态包括心肺功能、体液和电解质紊乱得到评估和治疗后，就可以进行手术。

1．历史

最早用于治疗转子间骨折的工具是固定角度钉板固定，如Jewett三翼钉。这些装置可以提供骨折的固定，但骨折端无法加压。失败原因通常为螺钉穿入髋关节，螺钉从股骨头切出或内固定断裂。为了解决不稳定骨折的高失败率，在尝试重建后内壁骨质中，复位技术得到了发展。如Hughston-Dimon内移截骨术、Sarmiento外翻截骨术、Wayne County侧移复位术。下一代的内固定物如Massie钉，就像现在的滑动鹅头钉，使得螺钉固定在股骨头中，在滑动钢板的滑槽中压缩。这样的设计提高了骨的接触，但由于股骨头的固定质量较差和螺钉锋利的边缘，仍存在螺钉切出的风险。现代的滑动鹅头钉通过大直径的拉力螺钉外螺纹提高了股骨头的内固定强度。

2．滑动鹅头钉(https://www.daowen.com)

在置入滑动鹅头钉前，应先取得骨折的复位。这通常在牵引床上通过患肢持续牵引完成。下肢处于内旋位，通过正侧位的X射线片来检查复位情况。应注意避免旋转不良、内旋对线和下沉。下沉可通过在髋关节下放置支撑物或手术中使用提升装置来纠正。复位后，经外侧入路到达股骨近端。接下来进行拉力螺钉的置入，应特别注意的是，螺钉的位置在正位和侧位应同时位于股骨头中心。螺钉应放置在软骨下骨质1cm以内，尖顶矩＞2．5cm时，内固定失败风险增大。钢板角度通常为130°～150°。钢板角度增大的优点是可增加螺钉与滑槽间的滑动及减少成角运动。缺点包括螺钉置入股骨头中心难度增高，螺钉的放置所致远端皮质压力增高。最常使用的135°钢板可以提供合适的螺钉放置，并且可以降低皮质的应力增加。新一代的置入物可以调整钢板的角度来适配患者的解剖结构。下一步是置入滑动钢板。尽管生物力学研究已经表明两孔的滑动钢板也许能提供足够的固定强度，但这是假定两个螺钉都能够把持住骨质。如果存在任何疑问，应使用4孔钢板。如果大转子出现粉碎或移位，复位和固定可通过张力带技术达成。如果大转子没有复位，外展功能可能需要代偿，这会导致Trendelenburg步态。

3．髋关节髓内钉

髋关节髓内钉由1个滑动髋螺钉搭配1个髓内钉构成。理论上的优势包括有限的骨折部位暴露和较滑动鹅头钉更小的屈曲力矩。研究表明，髋关节髓内钉与滑动鹅头钉在手术时间、失血量、感染率、螺钉切出率或螺钉移位上没有显著差异。最近的研究显示，针对股骨转子间骨折，髓内钉的使用率迅速增加。髓内钉在钉尖或远端锁定螺钉进针点处发生股骨干骨折的风险增高。

4．假体置换术

假体置换术已用于粉碎性、不稳定的转子间骨折。假体置换术是一种创伤更大的手术，失血量更多，同时也存在髋关节骨不连的风险。对于某些患者，特别是那些患有严重骨质疏松的患者，常见于终末期肾衰竭患者，假体置换相对于切开复位内固定术有一个更好的预期。假体置换也可以作为内固定失败的补救措施。

5．术后管理

术后患者应尽早活动，并且通常允许患者的髋关节适当负重。在患者可以下床行走前，应持续进行预防血栓的治疗。