三、标准治疗

（一）切开复位内固定治疗的原则

切开复位内固定治疗的目标就是恢复下肢的力线、提供坚强的固定和良好的软组织环境，便于早期活动。具体的过程如下。

1．关节面的解剖复位

涉及关节内的骨折，首要目的就是恢复关节面的一致性，最好是使用3．5～6．5mm的小折片螺钉、空心螺钉。有时用小螺钉来固定小的骨折碎块（一般为2．0～3．0mm），必须要注意这些螺钉与髓内钉进钉点的位置、路径或保持钢板与螺钉之间有一定的间距。另外，还需要注意股骨远端的三维立体结构，避免股骨髁间窝、股骨髁中心的螺钉侵及窝内的软组织、韧带等结构。

2．机械轴的复位

通过钢板螺钉或髓内钉（如髁上髓内钉）可恢复股骨干的轴线。在一系列的关节内骨折的病例中，钢板和螺钉系统往往是首选，以避免置换关节。最终，选择哪种置入物取决于外科医师的经验和习惯。

（二）切开复位钢板螺钉内固定

虽然角钢板能够维持良好的复位固定，但是对软组织的损伤较大。

（1）钢板一般放在股骨的外侧。在简单骨折中，通过骨折断端之间的加压固定能提供足够的稳定性，但是在复杂骨折中，通过这种复位却不能提供稳定的固定。

（2）锁定钢板对于复杂骨折的固定能起到一个非常重要的作用，角钢板对于粉碎性骨折能提供稳定的固定，从而可避免使用中和板，而且使用起来更方便。

（3）有限切开技术对于钢板的设计提供了更多的帮助。

（三）切开复位髓内钉固定

髓内钉能够恢复下肢的力线，但也有一些缺陷。

（1）从理论上讲，髓内钉的置入可能会对关节面造成损伤。(https://www.daowen.com)

（2）髓内钉的远端固定孔未达到股骨远端，因此固定强度有限，不能控制其在冠状面上的稳定，造成“雨刷效应”。

（3）定制的“髁上髓内钉”则能使用，它能提供足够的强度去固定，锁定钉能提供足够的支持。

（四）重点注意事项

1．假体骨折

当出现股骨远端假体周围骨折的情况时，第一时间需要考虑假体是否有松动。如果有松动，则需要排除是否为感染。如果使用的是不保留十字韧带的全膝关节假体，无论是钉板系统或是髁上髓内钉都适用。如果使用的是保留十字韧带的膝关节假体，所述股骨假体将不允许使用髁上髓内钉系统。同样，股骨假体也会阻碍锁定螺钉的行进轨迹，因此需要考虑置入物的选择和固定角度钢板的位置。如果假体松动，最好采纳关节专家的意见。

2．膝关节关节炎

既往患有膝关节炎的骨折患者可直接行初次膝关节置换，但要考虑关节炎症状的严重程度和持续时间，还要考虑骨折的类型是否适合这种治疗方式。一般这种情况下，直接行膝关节置换有一定难度，因为在股骨干骺端稳定的情况下假体才能稳定。对于骨量减少的患者来说，关节内的粉碎性骨折比关节外骨折更适合关节置换手术。在大多数情况下，恢复股骨轴的力线，尽可能多地保留骨量以便未来需要时可行关节置换手术。

3．开放性骨折

（1）在急诊室就要开始进行抗生素治疗。

（2）排除有无破伤风。

（3）彻底的清创手术最重要，切除所有受污染和失活的组织（包括骨）和异物。扩创去除所有的骨碎屑，适当的清创显露骨组织。应用抗生素不能替代清创。

（4）若伤口较为清洁且软组织能够覆盖，可考虑急诊切开复位内固定。

（5）在大多数情况下，最好间隔48小时再次进行清创。创面干净后，二期再行切开复位内固定处理。负压治疗或抗生素链珠可用于清创时临时伤口覆盖。