半月板与盘状软骨损伤
半月板对于膝关节的正常功能是必不可少的，内侧半月板比较大，呈C形，外侧半月板较小，呈O形。半月板具有多种功能，如承重、吸收震荡、稳定关节、润滑关节等，有些是已知的或已经证实的，有些是理论上的推测。半月板可加强关节在所有平面上的稳定性，是非常重要的旋转稳定器。半月板的血管供应主要来源于内、外侧膝上及膝下血管。这些血管的分支在滑膜和关节囊组织内产生半月板周围毛细血管丛。根据血供情况分为：红红区（完全在血管供应区内）、红白区（血管区的边缘）和白区（无血管区）。
（一）发病机制
半月板损伤通常是当关节部分屈曲，遭受旋转性外力而导致。当膝关节屈曲时，股骨在胫骨上强力内外旋的过程中，股骨将半月板压向后方和关节的中央。后方坚强的周边附着部可防止半月板损伤，但如果附着部发生拉伸或撕裂，半月板的后部被压向关节的中心并卡在股骨和胫骨间，当关节突然伸直时就会发生半月板损伤。如足球运动员的射门动作、煤矿工人的蹲位工作，都容易造成半月板损伤。
（二）损伤类型
①纵裂；②中1/3撕裂；③前角撕裂；④前1/3撕裂；⑤后1/3撕裂；⑥层裂（图3-2）。
（三）半月板损伤的诊断
对半月板撕裂引起的膝关节内紊乱的诊断并非十分简单。仔细地询问病史，详尽准确的物理检查，结合站立位X线片，特别是MRI和关节镜检查，可以使半月板撕裂的误诊率可能保持在5%以下。
图3-2 半月板损伤类型
1．病史与临床表现
年轻患者较正常的半月板产生撕裂通常伴有明显的创伤，屈膝时半月板陷入股骨和胫骨髁之间，膝关节伸直后发生撕裂。而本身已有退变的半月板撕裂，则可能完全无法获得外伤史的主述，此类患者总是因为关节交锁或疼痛就诊。交锁通常仅发生在纵向撕裂，在内侧半月板的篮柄状撕裂中也较常见。关节内游离体和其他的一些原因也可能引起交锁。当患者无交锁症状，诊断半月板撕裂可能是困难的。
半月板损伤后的常见临床表现包括局限性的疼痛、关节肿胀、弹响和交锁、股四头肌萎缩、打软腿以及在关节间隙或半月板部位有明确的压痛。
弹响、交锁和关节间隙的压痛是半月板损伤的重要体征，关于膝关节周围肌肉的萎缩，特别是股内侧肌萎缩，提示膝关节有复发的病症，但不能提示是何原因。
2．物理检查
（1）压痛：最重要的物理检查是沿关节的内侧、外侧间隙或半月板周围有局限性压痛。除了边缘部分，半月板本身没有神经纤维，所以压痛或疼痛是与邻近关节囊和滑膜组织的牵拉痛或局部的创伤反应。
（2）操作检查：Mc Marray试验和Apley研磨试验是最常用的操作检查方法。在做Mc Marray试验时，患者处于仰卧位，使膝关节剧烈地、强有力的屈曲，检查者用一手摸到关节的内侧缘，控制内侧半月板；另一手握足，保持膝关节完全屈曲，小腿外旋内翻，缓慢地伸展膝关节，可能听到或感觉到弹响或弹跳；再用手摸到关节的外侧缘，控制外侧半月板，小腿内旋外翻，缓慢伸展膝关节，听到或感觉弹响或弹跳。Mc Murray试验产生的弹响或患者在检查时主诉突然疼痛，常对半月板撕裂的定位有一定意义。膝关节完全屈曲到90°之间弹响，常见的原因是半月板后面边缘撕裂；当膝关节在较大的伸直位时，关节间隙有明确的弹响提示半月板中部或前部撕裂。但Mc Marray试验阴性，不能排除半月板撕裂。做Apley的研磨试验时，患者俯卧位，屈膝90°，大腿前面固定在检查台上，足和小腿向上提，使关节分离并做旋转动作，旋转时拉紧的力量在韧带上，当韧带撕裂，试验时有显著的疼痛。此后，膝关节在同样位置，足和小腿向下压并旋转关节，缓慢屈曲和伸展，当半月板撕裂时，膝关节间隙可能有明显的弹响和疼痛。其他有用的试验包括“下蹲试验”：以重复完全的下蹲动作，同时足和小腿交替地充分内旋和外旋诱发弹响和疼痛，疼痛局限于关节内侧或外侧间隙。内旋位疼痛提示外侧半月板损伤，外旋位疼痛提示内侧半月板损伤。此外，侧卧位利用小膜的重力挤压关节间隙，反复伸屈膝关节动作能“重力实验”对判断膝关节盘状软骨也有一定帮助。
膝关节的操作检查必须是双膝关节对照检查，以避免将膝关节生理性的弹响误作为半月板损伤。
3．X线片检查
前后位、侧位以及髌骨切线位的X线片，应作为常规检查。摄片不是为了诊断半月板撕裂，而是排除骨软骨游离体、剥脱性骨软骨炎和可能类似于半月板撕裂的其他膝关节紊乱。站立位的膝关节前后位片可提示关节间隙情况，在层次清晰的X线片上有时能反应盘状软骨的轮廓。关节造影术是提供分析膝关节疾病的有价值的辅助措施。常用气碘双重造影技术。对有经验的医师来说，在各种应力位拍摄的造影片可以获得半月板撕裂、交叉韧带断裂等较准确的信息。但由于现代MRI等非侵入性和高准确性的检查手段，造影技术目前已较少应用。
4．MRI和其他影像学诊断
MRI是迄今为止阳性敏感率和准确率最高的影像学检查手段。在使用1．5T的MRI机并使用肢体线圈的条件下，适当地控制检查条件，可使其对半月板、交叉韧带等结构病损的诊断准确率达98%。对半月板撕裂的MRI诊断根据Lotysch-Crues分级的Ⅲ度标准，即低信号的半月板内线状或复杂形状的高信号贯穿半月板的表面。其他的影像学诊断方法如膝关节高分辨率超声、高分辨率CT等对膝关节内紊乱的诊断也有一定帮助。
5．关节镜技术
关节镜技术已被公认为最理想的半月板损伤的诊断与外科处理手段。对半月板撕裂诊断不明的膝关节紊乱，关节镜是最后的确诊方法。但关节镜不应成为半月板撕裂的常规检查手段。只有在临床得出半月板撕裂的初步诊断之后，关节镜检查作为证实诊断并同时进行关节镜手术处理时，关节镜术才能显示其优越性。
（四）半月板撕裂的处理
1．非手术治疗
在半月板的周围血供区（红区）发生急性撕裂是非手术治疗的指征。对于急性损伤同时伴有慢性或反复出现的症状，以及既往有半月板损伤体征者，非手术治疗往往无效。在血管供应区内1个小的无移位或不完全撕裂，在损伤初期适当处理是能够愈合的；通过MRI或应用关节镜观察到血管区内小的、稳定的急性撕裂，石膏固定3～6周后，大多数在这个固定期内能够愈合。慢性撕裂即使在血管区，不应用手术清创缝合也将不能愈合。非手术治疗对于篮柄状半月板撕裂引起的膝关节交锁的患者是不适当的。因为这种撕裂发生在半月板的无血管部位，将不可能愈合，必须手术治疗。
但临床上医师多数无法对半月板是在“红区”或“白区”的撕裂做出定位诊断，因此，即使是急性撕裂，保守治疗是否能获得愈合仍然是不可知的。但不应放弃愈合的机会。
非手术治疗的措施包括长腿石膏固定4～8周，允许患者用拐杖带石膏负重。在石膏固定中，进行股四头肌的等长训练，并在石膏去除后继续膝关节康复训练。假如非手术治疗症状复发，则说明半月板未获得愈合。
非手术治疗最重要的是治疗过程中的康复训练，避免膝关节肌群的萎缩。
鉴于半月板在膝关节中的重要功能和半月板切除后对关节蜕变进程的显著影响，对半月板损伤的处理原则应该是尽可能地保留正常、稳定的半月板组织。因此针对半月板损伤的类型，采用个体化的手术方案包括半月板缝合、半月板部分切除、半月板次全切除和半月板全切除。此外，近年来，半月板移植术也已经在临床开展并取得了短期随访的成功。
2．关节镜下半月板手术
为了在对半月板损伤进行有效治疗时将创伤控制到最小，关节镜技术无疑是最好的选择。关节镜下可以完成半月板的所有术式。
3．半月板切除术
（1）注意事项：正常半月板是膝关节重要的结构，虽然患者切除了半月板仍然可以正常活动，但常发生关节内晚期退行性改变。另外，半月板的许多其他作用的丧失可影响到膝关节长期的功能。因此，半月板的切除手术方案的确定应该是慎重的。
半月板切除术的成功与否取决于许多因素，包括适当的操作器械、熟练的手术技巧、针对性的术后护理及康复训练。(https://www.daowen.com)
半月板切除术应该在止血带下操作，尽量清晰地显露半月板，避免盲目地切除可能是正常的半月板和损伤关节面。为更好地完成开放的半月板手术，需要的特殊器械包括叶状半月板拉钩、Kocker钳、半月板刀、脑膜剪、髓核钳等。关节镜专用的手工操作工具和电动刨削器等同样适用于切开手术操作，并且更有益于开放手术中进行半月板部分切除和次全切除的操作。
做内侧半月板切除术切口时，要保护隐神经的髌下支。隐神经由后经过缝匠肌，在缝匠肌肌腱与股薄肌之间穿出筋膜，位于小腿内侧皮下；切断隐神经的髌下支将产生膝关节前方的知觉迟钝或者疼痛的神经瘤。
（2）内侧半月板切除术：髌骨内侧做1个前内侧切口，与髌骨和髌腱平行，约5cm长，到达关节线下方，再延伸易导致隐神经髌下支损伤的危险。但过小的切口是得不偿失的，因为小切口可能使重要的关节内损伤遗漏。切开关节囊与滑膜，分别延伸两端滑膜切口，吸出关节液。当切开前内侧关节囊和滑膜时，小心保护半月板前角，用探针系统地检查关节结构：内侧半月板、髌骨关节面、内侧股骨和胫骨的关节面、交叉韧带、胫骨前棘。最好使用专门的光源，以获得清晰的观察。用探针触摸半月板下面，暴露半月板下面的撕裂及后角。然后充分伸膝检查髌上囊，因切口小，仅能看到内侧部分，轻微屈曲并用力外翻膝关节，牵开胫侧副韧带，检查内侧半月板的前2/3部。确定有撕裂时，切除半月板，篮柄状撕裂的内侧部分半月板可仅切除篮柄部分，而不必全切除。
直视下显露半月板前角附着部，用Kocher钳抓住前部分向关节中央维持轻微的牵引，助手用叶状牵开器小心牵开胫侧副韧带，直视下游离半月板中部。用半月板刀的凹面，切开半月板周围附着部向后推进。后角部分可能向后回缩，在膝关节屈曲胫骨外旋位，牵拉半月板后部向前，以弧形半月板刀将整个后附着部分离，牵拉半月板进入髁间凹，剩余的后角附着部能够在直视下，用半月板刀，通过髁间凹完整地切除。
当关节间隙狭窄，半月板刀通过胫骨髁的内侧缘困难时，加用辅助的后内侧切口，允许更完全和更容易分离后角，同时可收紧或恢复关节囊结构，特别是后斜韧带和半膜肌的关节囊延伸部。通过这个切口可暴露半月板的后部分，并经前切口牵开、游离半月板前2/3，用止血钳将游离的半月板拉向后内侧切口。在直视下切开后角周围附着部，以完成内侧半月板的完整切除。或在经前内切口切除内侧半月板大部后，再经此辅助切口将半月板后角碎片切除。
彻底冲洗并检查关节，切除残余的半月板，取出关节内切削碎片。逐层缝合。
（3）内侧半月板篮柄状撕裂的部分切除术：如半月板的撕裂的“篮柄”进入髁间凹，则横形切断中央部与周围部分前面的连接处，用Kocher钳抓住“篮柄”，拖向前面，用半月板切除刀在直视下向后切断“篮柄”的后附着。“篮柄”通常少于半月板宽度的1/2，保留周围部分，将继续保持部分功能。注意检查有无其他的撕裂，并用探针检查残余的半月板周围缘。保证留下稳定平衡的半月板边缘以保持其在关节稳定中的作用。
（4）外侧半月板切除术：患者仰卧并悬垂小腿，膝关节充分屈曲，做前外侧切口。切口线自髌骨外侧中点，向远端伸延，与髌骨和髌韧带平行，到胫骨面上方。切开股四头肌腱膜，前外侧关节囊，沿皮肤切口线切开滑膜，避免切断外侧半月板的前周围附着部，用叶状拉钩牵开髌下脂肪垫和黏膜韧带，另1把叶状拉钩保护外侧关节囊和腓侧副韧带。用尖刀片游离外侧半月板的前1/3并用Kocher钳夹住，维持牵引，用半月板刀游离外侧半月板体部，在体部和后角的交界处小心地从关节囊分离半月板，避免切断该处的肌腱，肌腱切断可能导致膝关节旋转不稳定。内旋足和小腿能清楚看到胫骨外侧平台的前面，继续轻柔地牵引，游离前部，以弧形半月板刀切开外侧半月板的后角附着部，完整切除外侧半月板。
（5）半月板切除术后并发症的预防与处理：半月板切除后，术后的关节血肿和慢性滑膜炎是最常见的两个并发症。其次，由于操作的不当，半月板残留、关节面及关节内结构的损伤等也可以导致术后症状的不缓解。预防措施包括手术结束时，放松止血带，结扎膝下外动脉的出血，使关节血肿减少到最小程度，再缝合伤口。慢性滑膜炎可能是膝关节术后患者很快下地活动，下肢肌肉还未恢复足够的肌张力前过早地负重，以及关节内血肿的结果。膝关节穿刺、减少负重，加强肌肉等张性操练，半月板碎片的残留，特别是后角的残留或者血管的损伤通常是可以通过后侧的辅助切口或手术中仔细的操作而避免的。隐神经髌下支神经瘤，可能是在做前内侧切口时，忽视了局部解剖和过度牵拉神经分支所致，早期的关节不稳也可以是半月板切除术后的并发症。半月板目前被认为是膝关节重要的稳定结构，因此，术前无症状，而一旦切除半月板后，半月板膝关节内的重要结构，在术中没有发现病理改变，就不应该切除半月板。术前评价包括特殊的诊断性检查，可避免切除正常的半月板。
4．半月板缝合术
（1）半月板缝合的适应证：半月板周围约1/3的区域（红区）有血液供应，该区域内的撕裂在得到稳定的缝合后可以愈合。因此，对于红区的撕裂，在技术条件允许的情况下应争取缝合以保留半月板。由于半月板周缘的撕裂几乎可以发生在任何部位，而每一不同部位的缝合在技术上都有区别。
对新鲜的半月板撕裂的缝合（3周以内）是没有争议的。但对于陈旧的半月板撕裂是否属于缝合的适应证则存在争论。目前多数学者认为，即使是陈旧的撕裂，在对撕裂边缘进行彻底的清创之后，仍然有愈合的机会，只是愈合的概率将比新鲜撕裂小。
为半月板缝合设计的特制缝合工具，如各种不同弧度的单套管系统或双套管系统等，可以在关节镜下完成大多数的半月板边缘撕裂的缝合。相反，开放手术缝合半月板往往比关节镜下缝合更加困难。只有在缺乏关节镜设备和技术的情况下，或是对某些镜下缝合困难的区域的撕裂如前角撕裂才采用开放手术缝合。但另一方面，因为半月板内胶原的排列方向决定了垂直缝合比水平位缝合更牢固，经关节切开，多根垂直缝线缝合半月板撕裂的周围缘比用关节镜技术更容易。
（2）切口选择：根据术前的半月板撕裂的定位诊断和关节镜检查结果选择与上述半月板切除相应的切口。
（3）手术方法：（以内侧半月板后角边缘撕裂的缝合为例）膝关节屈曲，做后内侧切口，切口自股骨内上髁向远端沿着后斜韧带方向垂直地向半膜肌腱的方向延伸。应用叶状拉钩向后牵开后关节囊，探查撕裂的半月板，撕裂通常位于半月板周围2～3mm，完全在血管区内。缝合前用小锉刀做撕裂边缘的修整与清创，以促进半月板及滑膜组织的愈合反应。识别后关节囊和腓肠肌内侧头之间的间隔，将内侧头向后牵开。暴露半月板及撕裂区域，用3-0无创尼龙线间隔3～4mm缝合。缝合时从关节囊后侧面开始，缝线经过关节囊，垂直地从下到上经过半月板，再经关节囊返出，留置缝线不结扎，每根缝线的方向保持垂直。关节切口缝合前，聚集半月板缝线的两端，施加张力，看到半月板撕裂部准确地接近，维持缝线的张力，缓慢伸膝，注意观察撕裂部稳妥地接近而不分离开。在关节囊外逐根结扎半月板缝线。
（4）术后处理：膝关节屈曲15°～20°，长腿石膏或支具固定4～6周，8周内不负重，患者在石膏固定中即开始肌肉的等长训练。当石膏或支架去除后，根据患者各自情况，进行渐进抗阻训练。
5．半月板移植术
鉴于半月板的重要功能，对半月板缺失的病例采用半月板移植重建新的半月板是一种较新的方案。近年来，同种异体半月板移植已经从动物实验过渡到临床试验，并获得了良好的短期疗效。但长期疗效以及移植半月板的转归等还有待长期随访研究。
（五）盘状软骨损伤
膝关节盘状软骨可能是先天性或半月板发育过程中的异常结果。由于盘状软骨往往并不具备典型半月板的半月状形态，因而将其称为盘状软骨更为确切。在东方人群中盘状软骨的出现率远较西方人群高。盘状软骨以外侧多见，而内侧盘状软骨则少见报道。在解剖学统计中，西方文献报道为1．4%～5%，而有学者报道的盘状软骨的出现率可高达16．6%。我国的统计资料显示为8．2%～12%。而在半月板手术的病例中，笔者的统计是27%，许多学者的统计数字则更高。因此，膝关节盘状软骨及其损伤是膝关节创伤中的重要课题。
1．盘状软骨的创伤机制
由于盘状软骨在形态上与胫骨-股骨关节不相匹配，而容易导致退变和损伤。盘状软骨的撕裂多数以水平撕裂和复合型撕裂为主。而在许多“症状性盘状软骨”的病例中，关节镜检查并不能够发现撕裂，而当使用探针对盘状软骨进行探查时会发现盘状软骨有“分层”的感觉，即所谓“波浪征”。用香蕉刀将其中央部切开可发现明显的水平撕裂。这是因为盘状软骨的水平撕裂位于半月板组织中央未达游离缘。在对400例开放或关节镜下半月板手术的资料统计中发现，儿童的“半月板问题”以盘状软骨居多，而且出现盘状软骨严重撕裂的病例并不多见，且有时并无明确的外伤史。主要表现为半月板的软化、中央部的水平撕裂和盘状软骨的过度活动。
2．诊断和治疗方案的选择
对“症状性盘状软骨”的诊断和评价应该是仔细和慎重的。过度活动的盘状软骨在做Mc Marry试验时可以表现出半月板“跳出”关节间隙。重力试验可以呈现阳性。但对少年的盘状软骨，如果仅仅是有弹响，并不能作为手术的明确指征。只有患者主述反复的外侧间隙弹响并伴有疼痛、打软腿、出现股四头肌萎缩等症状和体征时，才考虑手术治疗。因为，并非所有的盘状软骨都导致关节功能的障碍。
MR可以明确诊断盘状软骨，并可以对撕裂或退变情况做出评价。关节镜检查可以对盘状软骨的形态、厚度、撕裂的分类、活动度等进行仔细的观察，并可对关节的稳定性和对应关节面的损伤情况做出综合判断。因为对盘状软骨的处理，尤其是儿童病例的处理有赖于准确的评价。任何无谓地切除都可能导致比正常形态的半月板切除更严重的关节不稳和软骨退变的后果。
对于完全型和不完全型盘状软骨，可以在条件许可的情况下施行盘状软骨的改型手术，即将盘状软骨修整成较正常的半月板形态；而Wrisberg型需要做半月板全切除术，除非先将其后角重新附着于后关节囊，而这个操作是较困难的。对青少年患者而言，盘状软骨的改型手术可允许较正常的半月板组织存留并继续生长发育，其生物力学能力将得到保留。
3．手术方法
（1）盘状软骨改型术：该术式可以在关节镜下完成。如具备必要的手术器械，开放手术也同样可以完成。
①切口：前外侧切口。
②探查外侧间室，确认盘状软骨分型及其损伤类型。
③在髁间盘状软骨游离缘的底部伸入刀具将中央部分切除，注意勿将其前角在髁间附着的蒂部完全切断。探查其周源有无撕裂或后角是否过度松动而能够轻易拉向髁间，如果有上述情况，则须施行切除术。
④借助弧形香蕉刀、髓核钳或其他特制刀具如关节镜篮钳等，将切割缘修整，使其具备正常的半月状雏形。注意勿使半月板保留过多，一般以周缘5mm即可。
⑤用电动刨削器进行刨削，使切割缘整齐，并将游离缘削薄，使其冠状面成楔形。
⑥再以探针探查保留的半月板组织是否平衡稳定和有无遗漏的撕裂，清除关节腔内组织碎片。台上重复Mc Many试验，如仍有屈伸时的弹响，可能说明前角或后角切除量不够，再行修整后重复试验，直至阴性。逐层缝合切口。
（2）盘状软骨切除术：盘状软骨的切除手术与前述的外侧半月板切除术相同。但应该注意的是，盘状软骨往往较厚，如果连同冠状韧带切除将使外侧关节间隙的失去支撑，而导致外侧明显的松弛，因此，施行盘状软骨切除时，保持半月板刀在边缘的斜形切割，保留其极外侧缘和半月板胫骨韧带，将有助于关节的稳定和半月板的再生。