膝关节骨软骨骨折
膝关节损伤大都会造成不同程度的关节软骨损害。软骨的创伤可以是软骨的直接损伤，如手术操作中器械对软骨的创伤，但更多见的是间接损伤所致，关节内骨折、半月板损伤和交叉韧带损伤等大多伴有关节软骨面的损伤。由于关节透明软骨在结构与功能上的特殊性，使得关节软骨面的修复成为近年来活跃的研究课题。关节镜对关节面损伤的直接观察可以比包括X线片、CT、MR等任何其他的检查手段更明确地评价关节面损伤的程度，并可以在关节镜下直接进行必要的手术处理或是在关节镜辅助下进行切开手术，以更小的创伤和更准确地修复关节软骨。
（一）诊断与处理原则
关节镜检查是关节面损伤最好的诊断方法。通过关节镜术不仅可以对损伤或病灶的部位、大小、骨软骨块的形态和是否已发生坏死等情况做出准确的评价，还可以通过关节镜技术将正常的骨软骨块在局部清创后复位并进行镜下内固定或将游离体和已坏死的骨软骨块去除并进行病灶基底的清创，以促进关节软骨面的修复。
此外，高分辨率的MR也可获得准确的诊断信息。对伴有软骨下骨的损伤或骨折的病例，X线片、CT有明确的诊断价值。
骨软骨骨折的整复要通过手术治疗。如果是儿童骨折且没有移位，可试用保守疗法。如为成人，游离骨片通常要切除。骨软骨骨折的骨片通常来自股骨外髁或髌骨内侧面，手术目的是为了防止由于内部紊乱而致关节进一步损伤。若骨片很大，应尽可能地修复。一般骨软骨骨片很小，无法将其固定在原位，当骨软骨片较大时，可使用沉头螺丝钉固定，固定时不要使钉头突出关节面而进入关节内再造成损伤。如果诊断和手术都被延误，骨片的边缘和缺损已成为钝圆形，则不可能达到恢复原位的要求。骨片切除时，切除处的松质骨面应该是光滑的。锐性切除、分离磨损的软骨边缘，以斜形削除为佳，不要影响负重面。
对于关节软骨面的划伤、割伤和轻度挫伤一般不需特殊处理。通过减少负重和使用CPM训练，以及适当的对症处理可获得满意疗效。
（二）不同类型关节骨软骨损伤的评价与治疗
对临床骨科医师而言，许多软骨损伤在没有关节镜的观察和诸如MR等高分辨率辅助诊断结果的帮助下是难以获得准确诊断的。在关节镜下对关节软骨损伤的描述可按照软骨划伤和挫伤、软骨裂伤或软骨骨折、软骨缺损及关节内骨折的分类进行。
1．软骨挫伤
软骨挫伤是关节软骨损伤的最常见的类型。在急性或亚急性的关节损伤中，膝关节镜下可发现损伤的软骨出现表浅的缺损和明显的摩擦痕迹，较长时间后可以发现局部的软骨发生纤维化或瘢痕软骨修复。在半月板破裂的病例中，几乎均可以观察到在与半月板破裂的部位相应的股骨和胫骨的关节面有程度不等的软骨挫伤与磨损。同样，在交叉韧带断裂或慢性膝关节不稳定的病例中，也都有类似的表现。
对未达全层的软骨挫伤和划伤，可在关节镜下进行局部的修整使其成为光滑的表面，去除可能成为游离体的软骨片，并处理同时存在的膝关节内其他病损。
2．软骨划伤（割伤）
软骨的划伤经常由膝关节的开放或关节镜下手术操作所致。在关节镜操作过程中，使用任何金属器械的粗暴动作，包括镜头移动不慎均可造成关节软骨面的划伤，轻微的划伤在关节镜下可以见到表浅的划痕和1条被掀起的较薄的膜状软骨，关节镜下将其去除后一般不致引起症状。而较深大的划伤则可导致术后恢复期延长和损伤软骨的瘢痕化。
3．软骨裂伤（软骨骨折）与软骨缺损
软骨裂伤或软骨骨折以及由其引起的关节软骨面的缺损是较严重的关节软骨损伤，通常由较大的直接或间接暴力造成。关节镜观察可发现关节软骨裂伤、掀起、软骨下出血，有时软骨骨折片脱落成为关节内游离体，而关节面出现软骨缺损。值得注意的是，对关节损伤的病例，当关节镜下发现有较大的软骨缺损时，一定存在软骨的游离体，而软骨片在X线片上并不显影，术前难以定位，一定要仔细寻找软骨的骨折片，并将其形态、大小与关节面缺损区加以对照，因为1个较大的关节面缺损可能存在数个软骨的骨折碎片。对新鲜的软骨骨折可考虑在开放或镜下复位与固定，而对后期的软骨缺损则需要通过局部清创、磨削或以骨软骨、骨膜或软骨膜进行二期修复。
4．关节内骨折
关节内的骨折不可避免地影响到关节软骨，部分闭合性的关节内骨折如交叉韧带的胫骨止点的撕脱骨折、胫骨平台骨折或陈旧性关节内骨折都伴有关节软骨的损伤。在处理骨折和韧带撕裂时需考虑到关节面的重建。对已通过X线片明确了关节面骨软骨骨折的病例，如果骨折块直径大于10mm，且位于功能区，则可以通过切开手术的方法进行内固定。通常采用前内侧切口获得良好的显露，将骨折基底清除后，将带有软骨面的骨软骨块复位，以沉头螺钉固定，注意使螺钉尾部沉入关节软骨平面以下。将复位后的软骨面与正常软骨面的结合缘修整光滑。早期病例采用克氏针固定常见并发症是克氏针断裂，即使用石膏固定也可发生克氏针断裂。此外，皮肤上克氏针针眼的感染也十分常见，目前普遍提倡用沉头空心螺丝钉后手术并发症日趋减少。术后患者须扶拐避免完全负重8周，以防止损伤胫骨关节面，并结合CPM操练及相应的康复训练。(https://www.daowen.com)
5．关节面软骨骨折性游离体
关节面软骨的剥脱可导致关节内游离体的产生。而较大的软骨性游离体将产生诸如交锁等体征。游离体可能存在于髌上囊、髁间窝、内外侧沟甚至滞留在腘窝内。
（三）关节面缺损的修复手术
如关节软骨面较大和较深的创伤未获得及时处理，脱落的骨软骨块已坏死，关节面可能残留缺损，并将因此出现明显的临床症状和体征。时间久后必然将导致创伤性骨关节炎的结果。近年来，相继有学者报道了各种不同的手术方法修复关节软骨面负重的缺损。
1．关节内自体骨-软骨移植
取自同侧膝关节带正常关节软骨的自体骨-软骨移植修复膝关节负重面缺损的方法已经被膝关节外科医师广泛接受。有学者报道了使用关节镜进行移植手术的技术。目前被认为是解决膝关节负重区中等范围缺损的较理想的方案。应该注意的是，大块的骨软骨移植，其软骨面将发生退变。
手术方法：无论是开放手术或关节镜手术，其移植物获取和植入方法均相同。以特制的直径5～7mm的环形取骨器获取外侧髁前外侧缘或髁间凹前上缘带软骨面的圆柱状自体骨软骨块；在缺损区用相对应直径的打孔器打孔，使与移植物相匹配。将移植物紧密嵌入使移植的软骨面于关节面相平或稍低。对较大的缺损，可使用几个移植物充填。
2．自体骨-骨膜移植
骨膜移植诱导透明软骨再生已经动物实验和临床实践所证实。问题是骨膜移植在修复膝关节骨软骨缺损时存在的技术上的问题如缺损深度的充填和骨膜的固定等尚难以解决，吴海山等报道采用取自胫骨上端的自体骨-骨膜移植修复膝关节骨软骨缺损的技术也获得了满意的疗效。
手术方法：
（1）前内侧入路显露膝关节，取出游离体，暴露缺损区。
（2）将缺损区清创并修凿成标准的几何形状，精确测量其大小与深度。
（3）在切口远端的胫骨干骺端凿取带骨膜的骨块，并精确修整使其与缺损区相匹配。
（4）以紧密嵌入法将骨膜-骨移植物植入缺损区，使骨膜面稍低于正常关节软骨面，也可采用环锯法和矩形凿法准备手区和获取移植物，以得到更紧密的固定（图3-1）。
图3-1 自体骨-骨块移植修复关节凹缺损示意图
A．病变部位；B．切除边缘及病变组织；C．骨块植入