膝部韧带急性损伤
（一）创伤机制
战士的训练伤、车祸尤其是摩托车意外事故、对抗性运动，例如足球、滑雪、体操和其他运动，能够产生突然的应力或遭受某个方向强大的暴力，是膝关节韧带损伤的普遍原因。产生膝关节周围韧带撕裂的创伤机制包括：
1．外展、屈曲以及股骨在胫骨上内旋
当运动员负重的小腿遭受来自外侧伤力的撞击，使膝关节受到外展屈曲的暴力，造成膝关节内侧结构损伤。其严重性取决于外界暴力的大小。
2．内收、屈曲，股骨在胫骨上外旋
内收、屈曲和股骨在胫骨上外旋是不常见的，易产生外侧韧带的破裂，破裂的程度取决于外力的大小。
3．过伸
伸直膝关节时，暴力直接作用于膝前面，使膝关节过伸，可损伤前交叉韧带。假如这个暴力异常强大并持续作用，后关节囊过度紧张并可发生破裂，后交叉韧带也可能撕裂。
4．前后移位
前方暴力作用于股骨，可产生前交叉韧带的损伤，作用于胫骨，则容易造成后交叉韧带的损伤，撕裂程度取决于胫骨移位的程度。轻微扭伤引起的损害，其严重性可能不同，从没有韧带的破裂到单一韧带的完全破裂，或者韧带的复合损伤。
应该注意的是，关节稳定结构的撕裂常常是复合性的。当外展、屈曲及股骨在胫骨上内旋，可发生内侧支持结构、内侧副韧带、内侧关节囊韧带的损伤。遭遇强大的暴力时，前交叉韧带也可撕裂，内侧半月板可能被挤压在股骨髁和胫骨平台之间，产生半月板周围的撕裂和内侧结构的撕裂，产生所谓的“膝关节损伤三联征”。相反，当内收、屈曲及股骨在胫骨上外旋，首先是外侧副韧带撕裂，但取决于创伤和移位力量的大小，随即发生关节囊韧带、弓状韧带复合体、腘肌、髂胫束、股二头肌的损伤。韧带结构的撕裂将导致关节的不稳定，而对膝关节的稳定性判断不仅涉及孤立性结构损伤，而且涉及复合结构的损伤。
（二）分类
1968年，美国运动医学委员会联合发表的《运动损伤标准化命名法》手册指出，扭伤指损伤只局限于韧带（附着到骨与骨之间的连接组织），而应力损伤是指肌肉或肌肉附着到骨组织上的腱性组织损伤。
根据其标准化命名的分类方法，扭伤可分为3种不同程度损伤：Ⅰ度韧带的扭伤，是限于极少韧带纤维的撕裂，伴有局部疼痛，无不稳定；Ⅱ度扭伤是指有较多的韧带纤维的撕裂，伴有较多的功能丧失和较明显的关节反应，但没有不稳定；Ⅲ度扭伤是韧带的完全破裂，伴有明显的不稳定。通常将Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ度扭伤分别称为轻度、中度和重度，而Ⅲ度扭伤有明显的不稳定。
进一步分度将取决于应力试验时的不稳定程度。如关节面分离5mm或少于5mm为不稳定（＋）；关节面分离5～10mm为不稳定（＋＋）；关节面分离10mm或者超过10mm，为不稳定（＋＋＋）。此分类法对治疗方案的选择具有一定的指导意义。Ⅰ度扭伤仅是对症治疗，几天后即可恢复充分的活动；Ⅲ度扭伤是韧带的完全破裂，除非有特别的禁忌证，常需要手术修补，韧带修补的目的是恢复解剖结构和正常张力。Ⅲ度扭伤中，常规的手术结果远远胜过保守治疗的结果。Ⅱ度扭伤伴有中等度的局部损伤和关节反应，但没有明显的不稳定，可应用保守治疗，而且韧带需要保护。恢复各种活动必须推迟到急性期反应消退，并完全康复。最好的保护是应用长腿石膏固定应用膝关节支具，因为在韧带的愈合过程中，未成熟的胶原至少在6周内要保持最小的张力。
（三）病史和临床表现
仔细询问病史和局部检查，通常能够明确膝关节韧带急性损伤的部位、分类和损伤的严重程度。损伤时膝关节的位置、负重情况，直接暴力或间接暴力，以及肢体损伤的部位等了解都是重要的。
损伤后应尽早地进行全面、正确、系统的物理检查，以便减少因严重的肿胀、疼痛保护以及有关受累肌肉痉挛所带来的体检上的困难。两侧下肢应完全裸露，诊查肢体有无畸形，包括髌骨位置有无异常。关节血肿提示关节内结构的损伤，但关节无血肿并不表示关节韧带损伤不严重。关节周围软组织的出血斑对损伤的定位有帮助。当膝关节有显著紊乱时，股四头肌很快出现失用性萎缩。当韧带损伤时，膝关节侧副韧带和它们的附着部位常有局限性压痛。偶然经侧副韧带在胫骨部位上的止点撕裂，或外侧副韧带撕裂时，可摸到缺陷区域。
（四）关节稳定性的操作检查和评价
急性损伤后的操作检查应该在麻醉下进行。健侧肢体应先检查，以便对关节的正常松弛度有一定认识。
1．外翻应力试验
患者仰卧位先检查健侧肢体，以便获得正常韧带张力程度，然后检查患侧，检查者将一手放置在膝关节外侧面，另一手放置在踝关节内侧，对膝关节施加外翻应力，而同时踝关节的手使小腿处于轻微的外旋位，注意膝关节屈曲30°位时的关节稳定性，将膝关节完全伸直并重复轻微的摇动，或者在外翻应力下伴有轻柔的摇摆运动。以评价关节的内侧稳定结构的损伤。
2．内翻应力试验
与外翻应力试验的操作大致相同，不同的是将手放在膝关节内侧，并施加内翻应力。完全伸直位和屈曲30°两个位置均应检查，以评价外侧结构的损伤程度。
不稳定的程度取决于结构的撕裂和撕裂的严重性，以及膝关节在屈曲或伸直位时所受的应力。当侧副韧带撕裂时，膝关节伸直位试验，完整的交叉韧带和后关节囊紧张，易察觉轻微的外翻或内翻不稳定，当屈膝试验时，后关节囊与交叉韧带也松弛，将出现明显的不稳定。在膝伸直位，应力试验的明显阳性，显示出明显的内翻和外翻不稳定，这表明除了侧副韧带破裂外，还可能同时存在交叉韧带的破裂。
3．Lachman试验
对于肿胀而疼痛的膝关节，Lachman试验是非常有用的。患者仰卧检查台上，检查者在患侧；患肢轻度外旋，膝关节轻度屈曲，在完全伸直到15°屈曲之间，用一手稳定股骨，另一手放在胫骨近端的后面，而检查者拇指放在前面内侧关节缘，用手掌和4个手指直接向前用力提起胫骨，此时胫骨与股骨的关系被拇指感觉到，若胫骨前移说明阳性。若从侧面观察时，髌骨下极、髌韧带和胫骨的近端有1个轻微凹陷。前交叉韧带破裂时，胫骨前移，髌韧带倾斜消失。
4．抽屉试验
患者仰卧于检查台一侧，髋关节屈曲45°，屈膝90°，足放在台上，检查者坐于患者足背上以固定足，双手放在膝关节的后面，以观察腓肠肌是否完全松弛。轻柔的并重复将小腿的近侧部分前拉后推，注意胫骨在股骨上的移动。本试验要在3个位置进行：开始胫骨在中立位，以后在30°外旋位和内旋位试验；内旋30°位能使后交叉韧带足够的紧张而使阳性前交叉韧带试验消失。记录每个旋转位置的移位程度，并与正常膝关节比较。
与对侧膝关节比较，胫骨前移6～8mm的前抽屉症提示前交叉韧带撕裂。前交叉韧带测试前，必须肯定胫骨不是因后交叉韧带松弛而引起的向后移位。对缺乏经验的检查者而言，后抽屉试验阳性被误认为是前抽屉试验阳性者并不少见，克服的方法是根据对侧胫骨结节的高度确定受伤一侧的胫骨相对于股骨的前后位移。注意韧带稳定测试时，胫骨平台有无异常旋转。
5．Slocum试 验
Slocum旋转轴移试验是前抽屉试验的一种改良。用胫骨在股骨上的不同旋转位置进行前抽屉试验，来评价膝关节的旋转不稳定。在15°内旋位、30°外旋位及中立位进行试验观察，并记录胫骨在股骨上向前移位的程度。胫骨中和位前抽屉试验阳性，如将胫骨外旋30°，前抽屉试验增强，而当胫骨15°内旋时测试，位移程度减少，这表明膝关节前内旋转不稳定。相反，则表示膝前外侧旋转不稳定。
6．其他操作检查
许多用于诊断韧带损伤和膝关节不稳的操作检查，对某些特定的关节不稳的诊断能提供更多的帮助。
（五）影像学检查
常规及应力位X线片、关节造影、MR、CT和B超都对诊断有所帮助。X线片应视为常规，MR能明确反映韧带损伤情况，有条件者可以作为诊断的补充。而其他检查的意义则相对较小。
1．X线 检 查
常规拍摄膝关节的标准前后位和侧位X线片，以及髌骨轴位。如在麻醉下或疼痛较轻时可允许拍摄应力位X线片。儿童的髁间隆起部位骨软骨的撕脱比交叉韧带破裂更常见；而成人也可见到交叉韧带或侧副韧带止点的骨片撕脱。在急性损伤中，成人膝关节常规X线片经常是正常的。
2．MR检查
MR对交叉韧带撕裂几乎具有100%的敏感率。对交叉韧带的部分撕裂的诊断则更显优越性。但在进行MR检查时，为获得矢状位上完整的ACL影像，应将下肢外旋15°～20°。
3．其他
造影、CT、B超等手段的诊断价值尚难以肯定。
（六）膝关节不稳定的分类
过去韧带损伤不稳定的分类是根据胫骨移位的方向分为内侧、外侧、后侧、前侧和旋转不稳定。这种分类过于简单化，没有涉及多方向的不稳定。膝关节损伤性韧带断裂，常造成复合多向不稳定，假如没有纠正，则不能恢复膝关节的正常功能。
每个不稳定的特别分类取决于在应力试验时，胫骨与股骨的移位关系。对于急性损伤患者，应在麻醉下检查，否则可能不正确，或不完全正确。分类对于慢性不稳定更有意义。以下膝关节不稳定分类是美国矫形运动医学会的研究和教学委员会提出的。这是1个解剖学分类，膝关节损伤不稳定的分类是来自韧带损伤的结果，有以下几种。
1．单平面不稳定（直向不稳）
（1）单平面内侧不稳定：膝关节充分伸展，外翻应力试验时出现阳性。膝关节内侧张开，胫骨远离股骨而移动，提示内侧副韧带、内侧关节囊韧带、前交叉韧带、后斜韧带和后关节囊的内侧部破裂。此外还可能有后交叉韧带的破裂。但大多数学者认为，不能完全确定后交叉韧带一定发生破裂。屈曲外翻应力试验阳性，提示仅限于内侧间隔韧带的撕裂。膝屈曲位，经骨离开股骨移动；当完全伸直时不发生移动。不稳定的程度取决于内侧结构受累的严重性。屈膝30°位，外展试验阳性，提示轻微的内侧不稳定，而个别人可能正常，要与对侧比较。
（2）单平面外侧不稳定：伸膝内翻应力试验时，出现膝关节外侧间隙张开，胫骨远离股骨而移动，提示外侧关节囊韧带、外侧副韧带、股二头肌腱、髂胫束、弓状韧带、前交叉韧带和常见的后交叉韧带破裂。这是一个重要的不稳定、接近严重的脱位。屈膝30°位发现有单平面外侧不稳定，可能存在轻微的外侧复合结构的撕裂或者可能正常，检查时要与对侧进行比较。
（3）单平面后侧不稳定：测试后抽屉试验时，胫骨在股骨上向后移位。提示后交叉韧带，弓状韧带（部分或完全），斜韧带（部分或完全）破裂。Hughston认为在急性损伤、后抽屉试验阴性时，不能证明后交叉韧带是完整的。急性损伤时，后抽屉试验阳性，Hughston认为弓状韧带和腘斜韧带一样存在撕裂。最初仅看到单纯的后交叉韧带损伤，而且，超过这个时间，单平面后不稳定甚至可能发展到包括后内侧和后外侧角的不稳定。这些附加的部分，在治疗单平面后侧不稳定时，要求仔细评价。
（4）单平面前侧不稳定：胫骨中立位测试前抽屉试验时，胫骨在股骨上向前移动，提示单平面前不稳定，断裂结构包括前交叉韧带、外侧关节囊韧带（部分或完全）和内侧关节囊韧带（部分或完全）。当前交叉韧带破裂伴有内侧和外侧关节囊韧带即刻的或继而产生的牵伸时，胫骨中立位前抽屉试验也可呈现阳性。虽然实验研究证实部分的前交叉韧带破裂时，即能引出前抽屉征，但临床出现不稳定表明整个韧带的功能完全丧失。Hughston认为胫骨在中和位、胫骨两髁同时向前半脱位，内侧和外侧关节囊的中1/3必定撕裂。这种类型不稳定，当胫骨内旋时，试验变成阴性，这是因为，在内旋位时，后交叉韧带变得紧张，胫骨中和旋转位，前抽屉试验时，两髁相等的移位，而胫骨内旋，移位可减少，表明前内、前外旋转不稳定，并可用Jerk试验证实。(https://www.daowen.com)
2．旋转不稳定
（1）前内侧旋转不稳定：应力试验时，胫骨内侧平台向前向外旋转，关节内侧间隙张开。提示内侧关节囊韧带、内侧副韧带、腘斜韧带和前交叉韧带的破裂。
（2）前外侧旋转不稳定：屈膝90°，前抽屉试验不明显或只是胫骨前移，胫骨外侧平台在股骨上向前旋转，可有过度的关节外侧间隙张开。膝关节屈曲，胫骨在股骨上过度的内旋，这表明外侧关节囊，部分弓状韧带复合体和前交叉韧带的部分或全部破裂。此不稳定在膝关节完全伸直时更易发现，应用特殊的试验（如Slocum前外侧旋转不稳定试验）在膝关节接近伸直时，胫骨外侧平台向前半脱位。表明前交叉韧带的破裂，并可累及外侧关节囊韧带。
（3）后外侧旋转不稳定：应力试验时，胫骨外侧平台在股骨上向后旋转，关节外侧间隙张开。表明腘肌腱、弓状韧带复合体（部分或完全）、外侧关节囊韧带的破裂，和后交叉韧带过度牵引或后交叉韧带完整性的丧失。重要的是识别这种类型的不稳定，与后交叉韧带撕裂而造成的单平面后侧不稳定的区别。在后外侧旋转不稳定中，胫骨的后外侧角离开股骨的后侧，当进行外旋反屈试验，或反向旋转轴移试验时，关节的外侧间隙张开。
（4）后内侧旋转不稳定：应力试验下，胫骨内侧平台围绕股骨向后旋转，关节内侧间隙张开，表明内侧副韧带、内侧关节囊韧带、腘斜韧带、前交叉韧带和后关节囊的内侧部破裂，半膜肌牵伸或半膜肌止点严重损伤。过伸和外翻应力能够造成这些结构的撕裂，而当后交叉韧带仅仅中等度牵伸时，前交叉韧带即可撕裂，胫骨后内侧角在股骨上向后下陷，关节内侧间隙张开。
3．复合不稳定
（1）前外侧-前内侧复合旋转不稳定：常见的复合不稳定。胫骨中立位前抽屉试验显著阳性，胫骨两髁同时向前移位；当胫骨外旋时，移位明显增加；当胫骨内旋位试验时，移位程度减少。前外侧旋转不稳定试验阳性。内翻和外翻应力试验可显示不同程度不稳定。
（2）前外侧-后外侧复合旋转不稳定：外旋反屈试验，胫骨外侧平台向后旋转时，可显示前外侧-后外侧复合旋转不稳定。当前外侧旋转不稳定试验时，胫骨外侧平台在股骨上可有过度向前移位，膝外侧（内翻）不稳定表明膝关节外侧大部分结构以及前交叉韧带断裂。
（3）前内侧-后内侧复合旋转不稳定：当内侧和后内侧结构的严重破裂，可出现前内侧-后内侧复合旋转不稳定，试验时，膝关节内侧间隙张开以及胫骨向前旋转。如果进一步试验，将出现胫骨向后旋转，关节的后内侧角下陷，所有内侧结构包括半膜肌肌腱复合结构、后交叉韧带和前交叉韧带的联合破裂。
（4）其他复合不稳定：韧带破裂所造成的大多数不稳定是单纯的或直向的类型，但往往是旋转不稳定的因素，或复合的旋转不稳定的结果。重要的是建立正确诊断，制订适当的手术方案。
（七）急性韧带损伤的处理原则
对急性韧带损伤的早期诊断和处理对提高疗效和避免晚期不稳的发病率是至关重要的。争取在无痛下进行应力检查，必要时进行急诊的MR或关节镜检查，对早期获得明确诊断具有积极意义。而明确的诊断对治疗方案的选择尤其是决定是否一期手术修复是十分重要的依据。许多临床和实验研究证明，完全断裂后失去张力的韧带在损伤后如不早期处理，将很快发生胶原纤维的变性，并将因此失去修复的机会而不得不采取替代重建的手术。因此，对已经明确诊断的韧带断裂并且预计到保守治疗效果不好的病例，应争取早期手术。同时，对选择保守治疗的病例也同样应该强调早期的处理。
（八）非手术治疗
对于所有Ⅰ、Ⅱ度扭伤和部分Ⅲ度扭伤，可应用保守治疗。膝关节应力试验后，可初步判断损伤的程度，然后关节穿刺，再次检查，一旦紧张的、疼痛的关节血肿吸出后，应力试验变得更精确。可能的话，行关节镜检查可进一步明确诊断。当选择非手术治疗时，肢体用长腿石膏固定，膝关节屈曲45°。一旦小腿能控制后即可拄拐散步，并允许用足尖着地负重。肢体屈曲位固定4～6周。应用膝关节支具，膝关节屈曲运动是允许的，而伸展限制至45°。及时进行股四头肌和绳肌等长性的功能操练，石膏拆除后，开始制订进一步的康复训练计划。但不允许患者恢复正常活动，特别是禁止运动，除非关节运动范围恢复到正常，所有肌群的力量恢复到正常肢体的90%。当患者运动恢复后，仍然应用弹力绷带保护3～4个月。这是愈合的韧带中恢复胶原纤维定向应力所需要的最少时间。此外，老年患者不强求恢复强有力的活动，均可采用非手术治疗方法。
（九）手术治疗
作为一般的原则，对急性期的膝关节稳定结构的撕裂的手术方案以修复手术为主，而对晚期的关节不稳定，则以重建为主。但对于急性病例的韧带结构严重的撕裂或是胶原纤维的完全失张力，如ACL/PCL的体部纤维完全性的撕裂，修补手术可能会导致修复的结构无法达到正常交叉韧带的功能而导致手术的失败。因此，即便是急性损伤，在某些情况下，仍然需要施行韧带的替代重建手术。
值得注意的是韧带修复手术应该是考虑到整个膝关节稳定的手术，而不应该仅仅局限于单纯的某一个韧带的撕裂。因此，术前手术方案的确定包括切口的选择都要充分地考虑到手术的可扩展性。
1．急性内侧结构破裂的修复
（1）手术显露与探查：患者仰卧于手术台上，膝关节屈曲60°，髋关节外展外旋位。内侧正中切口，自内收肌结节上2cm开始，轻微弧形向下通过内收肌结节，与髌骨和髌韧带内侧平行并相距3cm，沿胫骨前内侧向远端延伸，止于关节线下方约5cm处。切开皮肤、皮下组织和浅筋膜，并将上述组织作为一层，由前方中线向后解剖，直至膝部后内角。必须广泛暴露手术野，识别和纠正所有病理状态。辨认隐神经的缝匠肌肌支，并加以保护，其通常由缝匠肌和股薄肌之间分出，供应整个小腿到踝部内侧的感觉。暴露膝后内侧区域的血肿，有助于识别损伤的主要部位。在直视下施行膝关节应力试验，观察有无韧带和髌骨的不稳定。从缝匠肌胫骨止点后方到后内侧角，沿缝匠肌前缘纵向切开内侧伸肌支持带。屈膝位，牵开缝匠肌和鹅足的其他结构，检查内侧副韧带胫骨止点，其位于缝匠肌前缘的深面和远侧。另一个方法可沿缝匠肌前缘纵向切开伸肌支持带，将鹅足止点从胫骨止点切断，将肌腱翻向近端，将膝后内侧角区域内内侧副韧带、斜韧带、半膜肌复合体完全暴露。暴露内侧副韧带和内侧关节囊结构，切开髌旁内侧关节囊，进入关节并彻底检查。系统检查髌骨关节面、股骨和胫骨关节面、内外侧半月板及前交叉韧带。当半月板实质内撕裂时，切除不可恢复的部分；若交叉韧带撕裂则给予修补。再次测试关节应力，更好地识别内侧韧带损伤的部位。当内侧副韧带从鹅足深面的胫骨部撕裂，将它牵向近端，暴露其下的中部内侧关节囊韧带。暴露后关节囊，找出腓肠肌内侧头和半膜肌之间的间隔，并切开半膜肌鞘。解剖出腓肠肌内侧头与后关节囊之间间隙。维持膝关节屈曲位，容易暴露后关节囊到内侧中线，在暴露操作过程中小心牵开血管。进一步暴露内侧关节囊韧带。内侧关节囊撕裂经常发生在近内髁起点部，向后内侧角呈现“L”形或“Z”形撕裂。关节囊韧带深层的半月板股骨部撕裂，常使无症状的内侧半月板周围附着部分离，内侧半月板仍连接。较薄弱的内侧关节囊韧带的半月板胫骨部分的撕裂，常伴有半月板或其周围附着部的撕裂。关节囊韧带修补时，所有周围附着部撕裂均须修补。中部内侧关节囊韧带和腘韧带部分常出现不同程度撕裂，其撕裂范围必须确定。后内侧关节囊撕裂，常延伸到后内侧角周围，并累及后关节囊和胫骨的止点。
（2）修复方法：当发现后内侧关节囊中部撕裂时，牵开腓肠肌内侧头，用不吸收缝线间断缝合，线结放置在关节外，屈膝90°。当后内侧关节囊自股骨附着部撕裂，从股骨髁上的前内侧部钻孔，出口在腓肠肌内侧头止点的后面。用缝线将后关节囊的上缘，通过骨钻孔拉到它正常的止点，在前内侧骨上打结。当后关节囊在胫骨附着部撕裂，重新附着到胫骨后面新鲜的边缘。在胫骨髁的前内侧面钻3个平行的隧道，出口在后关节缘下方，原先缝合关节囊的缝线通过这些钻孔到胫骨的前面，其中央的洞通过两根缝线。钻孔前，胫骨后缘磨粗糙呈新鲜骨创面，使后关节囊容易重新附着到骨上。屈膝60°，用缝线将后关节囊的边缘附着到止点上，缝线在胫骨前面打结。
内侧关节囊复合体、斜韧带或半膜肌复合体撕裂的修补，主要取决于撕裂的类型。撕裂韧带的两端，用多根缝线间断缝合，再用褥式张力缝线加强缝合。当韧带附着在骨组织上的撕脱，可遗留一髁露骨面，用带齿垫的螺丝钉或用“U”形钉，将韧带固定在骨组织上。
如内侧副韧带、内侧关节囊韧带和斜韧带的股骨附着部的骨片撕脱，用“U”形钉或带齿垫的螺丝钉重新固定。用间断缝合修补垂直或斜形撕裂。接着修补内侧副韧带浅层。当股骨附着部撕裂，用“U”形钉、带齿垫的螺丝钉，或间断缝合，将它连接到内收肌结节。
当韧带的中间部分撕裂时，缝合相邻的两断端，并用张力缝线进行褥式缝合，以加强修补。
当胫骨止点撕脱时，将末端重新固定到关节线远端一侧，并通过胫骨上钻孔，间断缝合到骨上，或用“U”形钉固定，或掀起的骨瓣，将韧带放在骨瓣下，用“U”形钉可靠地固定。
当广泛撕裂和组织完全修补后，某些辅助措施可以提供加强或动力性支持。例如，将半膜肌腱缝合到后内侧角，以加强腘斜韧带。其他包括半膜肌腱缝到内侧副韧带后方，缝匠肌和股薄肌前移、股内侧肌前移等。
修复完成后，放松止血带，充分止血，逐层缝合，放置引流管，大腿内翻应力下石膏固定，膝关节屈曲45°～60°，胫骨轻度内旋。
（3）术后治疗：术后第一天起即指导患者进行股四头肌和腘绳肌操练。一般是完全固定4周，以后可使用膝关节支具，允许自由屈曲，限制30°的最后伸直活动。维持6～8周，其后仍须用弹力绷带保护，直至术后6个月方可恢复较剧烈的运动。
2．急性外侧结构撕裂的修复
（1）手术显露和探查：患者取仰卧位，保持膝关节近90°屈曲，应用止血带，自髌上2cm处开始，做外侧正中切口，与髂胫束纤维方向一致，旁开髌骨、髌腱外侧3cm，做与其平行的直切口。切口远端超过髂胫束止点的Gerdy结节，距关节线约4cm。切开皮肤、皮下组织、深筋膜，暴露整个膝关节的外侧面，显露髌骨前正中到后外侧角，检查深层结构，有血肿提示病理改变显著的部位，识别股二头肌腱深面和围绕腓骨颈的腓总神经，小心保护。严重外侧间隔破裂病例，有可能发生腓总神经牵伸或撕裂。腓总神经的功能状态在术前要注意检查并加以记录。严重的外侧撕裂，股二头肌在腓骨的止点可能伴有小骨片的撕脱，髂胫束也可能撕裂。当广泛暴露完成后，检查髂胫束、股二头肌和腓总神经，膝关节应力试验可作为韧带和关节囊不稳定的定位，通常与出血区域相符合。在前外侧做1个平行于髌骨的关节囊切口，暴露关节的内部，注意检查外侧半月板和交叉韧带。膝关节在4字位（髋屈曲、外旋、足跟对着对侧膝关节）将允许关节充分内翻，完全看到外侧半月板和外侧间隔。若外侧半月板撕裂，可完全或部分切除半月板，尽可能保留其周围缘。但如果半月板周围能够缝合，可在完成外侧和后外侧暴露后进行修补。当髂胫束和股二头肌是完整的，找出髂胫束后缘和股二头肌前缘之间的间隔。锐性分离并向前牵开髂胫束，向后牵开股二头肌和腓总神经，暴露外侧正中和后外侧关节囊结构。如髂胫束的后1/3在髁上的附着部松弛，或发现撕裂时，必须固定到胫骨前肌结节。在外侧结构撕裂时，后外侧角经常承受最严重的损伤。通过撕裂的后外侧关节囊，可暴露后间隔的内部。当关节囊撕裂不大时，彻底检查外侧半月板后角和后交叉韧带在胫骨的止点，可在外侧副韧带和腘肌之间垂直切开关节囊，腘肌腱从后面起点经关节囊的裂孔并附着到外侧副韧带的深面和前面，注意不要切断。外侧关节囊韧带是坚韧增厚的关节囊，刚好在外侧副韧带前面，在严重的外侧破裂中，可能伴有胫骨关节缘的骨片撕脱。小心用探针轻柔地探查并牵拉腘肌腱，明确是否撕裂。在后外侧静力性韧带破裂中，外侧关节囊韧带能避免损伤，因为其是动力性肌腱，可以有一定程度的拉长。假如用探针牵拉时，肌腱结构虽然是完整的，但其张力是松弛的，提示在腘肌裂隙后下方肌肉肌腱连接部有撕裂。识别外侧副韧带并明确撕裂部位，包括股骨起点的撕裂，或韧带中部，或来自腓骨附着部的撕裂。如腓骨顶点部撕裂，即是股二头肌腱、外侧副韧带腓骨的附着部、弓状韧带以及豆腓韧带，腓骨茎突附着部常常是合并在一起撕脱的。其次明确腘肌是否撕裂，腘肌腱经半月板后外侧面冠状韧带的裂隙，伸延到外侧副韧带深面，止于外侧副韧带止点前面的股骨髁。
（2）修复方法：用连续缝合闭合前外侧关节囊切口中的滑膜组织，关节囊和支持带用间断缝合。假如腘肌腱撕裂，应首先修补。假如股骨附着部的腘肌腱撕裂，往往同时伴有外侧副韧带自股骨上撕裂，将缝线通过股骨的钻孔，捆扎在股骨内上髁的骨桥上使其重新附着到骨床上。假如腘肌腱本身撕裂，将两断端缝合。
外侧副韧带的修补方法取决于撕裂的平面，来自股骨或腓骨附着部的撕裂，可用缝线固定附着到骨上。外侧副韧带伴有撕脱的骨片通常较小，不能用螺丝钉或“U”形钉固定。假如撕裂在韧带本身，将两断端用不吸收缝线缝合，并用6～8cm长的新鲜股二头肌腱的剥离条，其远端仍与腓骨附着部相连，以加强修补。剥离条的宽度超过外侧副韧带，缝合到外侧副韧带上，用缝线固定到韧带的股骨附着部。假如外侧正中关节囊韧带撕裂，可通过胫骨平台的钻孔，固定到胫骨内侧面的骨桥上。
后外侧关节囊的修补方法类似于后内侧关节囊。将后外侧关节囊牵到胫骨关节面下方，用缝线通过胫骨关节面下的钻孔，由前到后固定到胫骨上。固定前将胫骨后面附着部的骨面磨粗糙，或用凿做一个新鲜骨创面，以保证后外侧关节囊的愈合。
若弓状韧带和豆腓韧带复合体从腓骨茎突附着部撕裂，需用不吸收缝线缝合。如在上端撕裂，固定到腓肠肌外侧头深面的骨膜上。假如撕裂在韧带本身，在张力下应用多根不吸收缝线间断缝合。将后外侧角的外侧缘向前推进，并缝合到外侧正中关节囊的后缘，以及外侧副韧带的后缘。必须缝合后外侧角周围的弓状韧带复合体，以增加外侧间隔的张力。将腓肠肌外侧头的外侧缘尽可能牵向前面，缝合重建弓状韧带复合体，间断缝合髂胫束后缘和股二头肌之间的间隔。假如髂胫束和髌外侧支持带从经骨前肌结节松弛，暴露近端反折部，用“U”形钉固定到胫骨的前外侧如髂胫束的后1/3部撕裂，或从外上髁近外侧肌间隔分离，可固定到骨床上。
如修补后不够牢固，可应用股二头肌腱、腓肠肌和髂胫束的移位以加强修补。放松止血带后，仔细止血，分层缝合切口，放置引流管。大腿石膏固定，屈膝60°位固定。
（3）术后处理：与内侧结构修复术相同。
3．急性前交叉韧带撕裂的修复
目前普遍认为，除了交叉韧带撕裂伴有骨片撕脱外，简单的初期修补的成功率较低。除非是伴有骨片的撕脱，用简单的缝合修补很少会成功。对ACL实质部分的严重损伤，具有重建手术指征。包括交叉韧带的重建和用适当的周围关节囊和侧副韧带修补来加强。
（1）手术显露和探查：患者仰卧在手术台上，应用空气止血带，麻醉下检查膝关节，以确定预先没有发现的韧带损伤，或在关节镜检查后再行修补。膝关节前内侧切口，通过内侧扩张部切开前内侧关节囊、滑膜，清除关节血肿并冲洗、检查胫骨和股骨髁的关节面、髌骨下关节面和髌上滑囊、外侧半月板，牵开脂肪垫，可看到前交叉韧带，其可能在3个位置中的1个部位有撕裂，即股骨止点的撕裂、韧带本身的撕裂和胫骨止点伴有胫骨髁间棘骨片的撕脱。而髁间棘的撕脱骨折是最好的修补指征。韧带很少从股骨止点上撕脱1块骨片，这说明前交叉韧带的胫骨止点比股骨止点更可靠的附着在骨上。因此，股骨附着部比胫骨附着部撕裂更多。许多前交叉韧带破裂是发生在韧带本身，因而导致修补技术上的困难，使修补效果不确切。修补韧带破裂的相近两端难以获得适当的张力，更重要的是由于韧带血供发生障碍，修补效果不肯定。中间部分的撕裂通常发生在近端，经韧带向后、向远端延伸，而近端残余部分多半是韧带的后外侧束；远端残余部分是前内侧束拉长的纤维。中央部撕裂通常采用重建手术。一旦前交叉韧带破裂在手术探查时得到证实，并识别了其他的关节内病理，膝关节前内侧切口应向近端和远侧延伸，后侧皮瓣向后剥离，检查内侧副韧带、内侧关节囊韧带有无出血，或组织间隙的损伤，如果怀疑有后内侧韧带的异常，应进一步检查膝关节后内侧角。当内侧半月板已经破裂，并需要切除时，可通过后内切口，将后角切断，切除半月板。并在修补时，使斜韧带和中部内侧关节囊结构紧张。尽量修补撕裂的半月板，半月板次全切除或保留半月板的边缘，也将具有一些稳定功能。假如广泛的内侧或外侧修补或重建是需要的，应首先修补前交叉韧带。沿股内侧肌外侧缘切开股四头肌肌腱，允许髌骨向外侧脱位，完全暴露并探查前交叉韧带和髁间凹。必要时切开韧带表面滑膜，确定韧带撕裂部位。根据ACL断裂的部位和性质确定修复方法。
（2）修复方法：如前交叉韧带是从胫骨止点上伴有骨片撕脱，可将骨块复位固定。骨片的固定方法，取决于骨片的大小。骨块较大时可用沉头螺丝钉固定，骨片不太大时，可用不吸收缝线以Bunnell缝合法经骨隧道缝合固定。务必使交叉韧带基底部的骨片解剖复位，并恢复交叉韧带的张力。
前交叉韧带从股骨附着部撕裂，要重新附着到股骨髁间凹顶部的后方，而不是附着到髁间凹的前部。膝关节极度屈曲，清除股骨外髁后方内侧面部分的软组织，以显露韧带附着部位。韧带撕裂端贯穿多根缝线，通过股骨外髁钻2个平行的骨孔，当其他韧带修补完成后，膝屈曲45°～50°，缝线分成两组穿过骨隧道结扎在骨的外侧面。
当前交叉韧带实质部分的撕裂，必须决定韧带的修补是否可能及修复后的张力与强度。目前多数学者主张施行一期的重建手术而不施行韧带修补。传统的修复方法是在ACL的胫骨和股骨两端贯穿多根缝线，缝线经过韧带的胫骨部，通过股骨外髁的平行钻孔，缝线固定在股骨外上髁；另一情况是缝线通过韧带的股骨部，经胫骨近端的平行钻孔，和以前描写的在胫骨止点部位的撕脱一样缝合。这种修补方法能够使修补韧带恢复接近正常的张力。避免两个断端的关节内直接缝合，因为直接缝合将不能恢复正常张力。
（3）急性前交叉韧带撕裂的加强手术：除ACL胫骨棘撕脱骨折以外，无论是股骨止点或体部的撕裂缝合强度均难以达到正常的ACL强度，因此有时需要在缝合后做ACL的加强手术，包括关节内加强和关节外加强手术。这也是更多的医师宁愿对急性ACL损伤的病例施行一期重建手术的原因。关节内加强通常采用自体的髂胫束移植或人工韧带加强；关节外加强手术则根据关节不稳的分类，采用鹅足移位、半腱肌腱移位等方式。
4．后交叉韧带撕裂
后交叉韧带撕裂较前交叉韧带撕裂少见。后交叉韧带的撕裂常合并有内侧或外侧间隔的破裂，特别是后者。临床上，单纯的后交叉韧带撕裂是在跌倒时膝关节屈曲位引起，或者在摩托车意外中，屈曲的膝关节的胫骨上端撞击造成。后交叉韧带急性撕裂的临床诊断是困难的，除非是伴有胫骨后缘的骨块撕脱，其他类型的撕裂往往需要在麻醉下或关节镜检查或MR检查时才被发现。
对后交叉韧带撕裂是否需要修复或重建曾经存在争议。因为临床上可以看到后抽屉试验阳性的患者，未经手术治疗仍能保持良好的关节功能。但更多的证据表明，后交叉韧带的撕裂将造成关节的退变。因此，对于带有骨块撕脱或完全性的后交叉韧带撕裂应该积极修复或重建。与前交叉韧带一样，伴随胫骨后缘骨块撕脱的后交叉韧带损伤应该复位和固定，对韧带体部的完全撕裂则可采取重建替代手术而较少使用缝合修复手术。
患者应在麻醉下，重新评价膝关节的稳定性：切口的选择应该允许暴露关节的前面，并暴露后关节囊、交叉韧带后面的止点。
对未经关节镜诊断且不带有胫骨骨块的后交叉韧带撕裂的修复，尽量采用前内侧切口切开前内侧关节囊，暴露关节，此入路可以获得较系统的检查。当后交叉韧带股骨部撕裂时，首先清理撕脱端，用多根不吸收缝线缝合，清理股骨内髁附着部，用7．5mm钻头经皮质骨钻1个凹陷区域。在凹陷区内再用直径较小钻头，钻2个平行骨孔间隔至少1cm，韧带进入重新附着部，韧带撕裂端的缝线分别通过平行钻洞，缝线在持续张力下，膝关节做0°～90°屈曲运动，观察在此活动范围内是否等长。必要时调整定位点，以获得交叉韧带的等长修复。
当胫骨后面有较大的撕脱骨片时，可直接采用后入路，从股骨髁分离腓肠肌的内侧头，允许充分暴露后关节囊和髁间窝后面，如骨片较大，将骨片复位后用松质骨螺丝钉固定。或用不吸收缝线通过平行钻孔到骨前下方固定。
对后交叉韧带本身的撕裂，其修补是困难的，预后也难以判断。因此通常采用自体游离的骨-髌腱-骨移植重建后交叉韧带而放弃缝合修复术。