三、评估

三、评估

（一）病史与体格检查

1．病史

腿部受到低能量或高能量的创伤以后，胫骨干骨折患者都会出现不同程度的疼痛不适。应询问患者受伤的环境、时间，受伤后是否进行骨折复位和其他治疗，同时也应询问患者的既往病史。

2．视诊

脱去受伤肢体所有衣物，能完整看到受伤肢体，观察有无开放伤、畸形、挫伤、肿胀以及肢体颜色。观察伤口的大小、部位，创口的污染程度，并对组织的创伤严重程度做好评估。

（1）畸形：畸形是骨折的特征性表现。挫伤或青肿的部位提示导致骨折的外力的作用方向或提示为附带损伤。严重挫伤的位置很重要，因为它可以提示医师改变治疗计划，来避免手术切口通过严重创伤的软组织。

（2）与正常对侧肢体对比：与对侧正常肢体做对比，能够很好地评估伤肢的肿胀程度。随着时间进展，肿胀的严重程度可作为评估创伤严重程度的初步指标。

（3）颜色：肢体末端颜色是肢体末端血液灌注的重要信息。粉红色提示肢端毛细血管血氧良好，但不能提示深部血氧循环情况。发暗或灰暗，提示如果不给予及时、有效的处治，很有可能导致肢体的坏死。

（4）运动：在视诊患肢后，在触诊和治疗之前，接诊医师应观察患肢主动运动情况。重点观察膝关节、踝关节及足趾的屈伸运动情况。患者常会因为不舒服而不能完成上述部分的检查。

3．触诊

（1）血管搏动：尽可能去检查腘动脉、胫后动脉及足背动脉的搏动。如强有力的动脉搏动没有触及，应使用多普勒超声去评估足背动脉及胫后动脉的血流情况。如果多普勒超声没有检测到三处动脉的搏动，且患肢存在畸形，应充分牵引患肢，而后再次使用超声检测动脉的血流。如果这样仍无法检测到动脉搏动，则应紧急行血管造影或请血管外科的医师会诊。(https://www.daowen.com)

（2）直接触诊：有时受伤的肢体外观看起来和正常肢体并没有太大区别，神经、血管检查也未见明显异常。如直接触诊骨折部位，引发疼痛和扪及骨擦音，通常提示胫骨干骨折。

4．骨筋膜隔室综合征

在评估完血管损伤情况之后，医师应对骨筋膜隔室综合征进行评估。如果患者能主动屈伸踝关节及足趾而不出现明显的疼痛，则此时发生骨筋膜隔室综合征的可能性比较小。然而，骨筋膜隔室综合征会随着时间的进展而发生。因此，有必要对患者的症状进行持续检查和观察。

（1）体征与症状：骨折处常疼痛剧烈，因此排除骨筋膜隔室综合征变得更加困难。与受伤程度不等比例的疼痛应引起注意。体格检查时被动牵引引起疼痛加重是最为重要的体征。其他不常见的体征包括骨筋膜室张力增高、感觉减退、肌肉无力。根据血管搏动来判断是否存在骨筋膜隔室综合征并不可靠，因为有时发生了骨筋膜隔室综合征，仍能非常明显地触及动脉搏动。

（2）隔室压力：对意识丧失、中毒昏迷或其他意识障碍的患者，对隔室压力进行相关评估则较为困难，因为这类患者对疼痛的反应不敏感。对于此类患者，如果怀疑有存在骨筋膜隔室综合征的可能，应直接测量4个隔室的压力，以确诊或排除诊断。确诊骨筋膜隔室综合征的具体隔室压力尚无统一的标准，但舒张期隔室间的压力差＜30mm Hg，是紧急四隔室切开减压的指征。

5．开放骨折

如果胫骨干骨折有开放性伤口，需按开放性伤口与骨折部位相通来处理，应急诊行冲洗和清创术清创。远离骨折端的开放性伤口也可能与骨折端相连通。如有远离骨折端的开放性伤口，应在手术室消毒、铺巾后进行探查。

（二）影像学检查

影像学检查胫骨干骨折需要摄胫骨前后位和侧位X射线片，同时摄片范围还应包括股骨远端和踝关节。如存在股骨远端和踝关节的合并骨折，需改变治疗方案。

对于靠近胫骨远端和干骺端骨折的评估，CT扫描非常有必要。胫骨干应力性骨折通常在X射线片上显影不明显，MRI检查或三维骨扫描可帮助确诊。