五、预后
（一）筋膜间室综合征
筋膜间室综合征主要发生在小腿、前臂以及足，以小腿更为多见，也更加严重。它并不是只发生于高能量损伤，也并不是只发生于闭合性损伤中，低能量的损伤和开放性损伤也可出现。小腿的肌肉等软组织损伤或骨折后出血形成血肿，加上反应性水肿，或包扎过紧，使得筋膜间室内压力增高，可以造成血液循环障碍，形成筋膜间室综合征。
小腿的筋膜间室综合征发生于胫前间隙最多，胫后间隙次之，外侧间隙最少，多数有多间隙同时发生。胫前间隙位于小腿前外侧，内有胫前肌、伸趾肌、第三腓骨肌、胫前动静脉和腓深神经。当间隙内压力增高时，小腿前外侧肿胀变硬，明显压痛，被动伸屈足趾时疼痛明显加剧，随后发生伸趾肌、胫前肌麻痹，背伸踝关节和伸趾无力，但由于腓动脉有交通支与胫前动脉相同，因此，早期足背动脉可以触及。
筋膜间室综合征是一种进行性疾病，刚开始时症状可能不明显，一旦遇到可疑情况，应密切观察，多做检查，做到早期确诊、及时处理，避免严重后果。由于筋膜间室综合征所致筋膜间室内压力增高，因此早期的切开减压是有效的治疗手段。要达到减压的目的，就要把筋膜间室的筋膜彻底打开。早期的彻底切开减压是防止肌肉、神经发生坏死以及永久性功能损害的有效方法。
（二）感染
开放性胫腓骨骨折行钢板内固定后，发生感染的概率最高。Johner和Wruhs报告当开放性胫腓骨骨折应用钢板内固定时，感染率增加到5倍。但随着医疗技术和医药的不断发展，感染的发生率明显下降。尽管如此，仍不可小视。对于开放性胫腓骨骨折，有条件的选择胫骨交锁髓内钉和外支架固定是明智的。一旦感染发生，应积极治疗。先选择有效的药物以及充分引流、感染控制后，应充分清创，清除坏死组织、骨端间的无血运组织以及死骨，然后在骨缺损处植入松质骨条块，闭合创口，放置引流管作持续冲洗引流，引流液中加入有效抗生素，直至冲洗液多次培养阴性。如果原有的内固定已经失效，或妨碍引流，则必须取出原有的全部内固定物，改用外支架固定。如果创口无法直接闭合，应选择肌皮瓣覆盖，或者二期闭合。
（三）骨延迟愈合、不愈合和畸形愈合
胫腓骨骨折的愈合时间较长，不愈合的发生率较高。导致胫腓骨骨折延迟愈合、不愈合的原因很多，大致可以分为骨折本身因素和处理不当两大类，多以骨折本身因素为主，多种原因同时存在。
1．骨延迟愈合
Russel在1996年对胫骨骨折的愈合期提出了一般标准：闭合-低能量损伤：10～14周；闭合-高能量损伤：12～16周；开放性骨折平均16～26周；CastiloⅢb、Ⅲc：30～50周。一般胫骨骨折超过时限尚未愈合，但比较不同时期的系列X线片，它仍处于愈合过程中，可以诊断骨延迟愈合。根据不同资料统计其发生率约有1%～17%。在骨折治疗过程中，必须定期复查，确保固定可靠，指导循序功能锻炼，促进康复。
对于胫骨骨折骨延迟愈合，如果骨折固定稳定、可靠，则可以在石膏固定保护下及时加强练习负重行走，给以良性的轴向应力刺激，以促进骨折愈合。当然也可以在骨折周围进行植骨术，方法简单，创伤小。另外，还可以采用电刺激疗法。
2．骨不愈合
一般胫骨骨折超过时限尚未愈合，X线上有骨端硬化，髓腔封闭；骨端萎缩疏松，中间有较大的间隙；骨端硬化，相互间成为杵臼状假关节等。以上3种形式的任何1种，可以诊断骨不愈合。骨不愈合的患者在临床上常有疼痛、负重疼痛、不能负重、局部在应力下疼痛、压痛、小腿成角畸形、异常活动等。(https://www.daowen.com)
胫骨的骨延迟愈合和不愈合的界限不是很明确的、骨延迟愈合的患者，患肢可以负重，以促进骨折愈合，但如果是骨不愈合患者，过多的活动反而会使骨折端形成假关节，所以应该采取积极的手术治疗。可靠的固定和改善骨折端周围的软组织血运是主要的手段。
对于胫骨不愈合，如果骨折端已有纤维连接，骨折对位、对线可以接受时，简单有效的治疗方法是在胫骨骨折部位行松质骨植骨，术中注意保护局部血液循环良好的软组织，骨折部不广泛剥离，不打开骨折端。胫骨前方软组织菲薄，可能不适合植骨，可以行后方植骨。
对于骨折位置不能接受，骨端硬化，纤维组织愈合差者，需要暴露骨折端，打通髓腔，采用LC-DCP、胫骨交锁髓内钉、外固定支架重新进行可靠的固定，再在骨折端周围、髓腔内植入松质骨条块。
如果是骨折处局部有瘢痕或皮肤缺损引起的骨不愈合，改善局部血运则有利于骨折的愈合。可以选用腓肠肌内侧头肌皮瓣转位覆盖胫前中以及上1/3皮肤缺损；比目鱼肌肌皮瓣转位覆盖胫骨中下段皮肤缺损；也可以用带旋髂血管的皮肤髂骨瓣游离移植修复胫骨缺损和局部皮肤缺损。
对于骨缺损引起的骨不愈合，可以根据骨缺损的情况采取不同的方法。如果骨缺损不是很大，在5～7cm以内，可以取同侧髂骨块嵌入胫骨骨缺损处植骨。骨缺损在5～7cm以上，可以采用带血管的游离骨移植术。
3．畸形愈合
胫骨骨折的畸形容易发现，一般都得到及时的纠正，畸形愈合的发生率较低。但粉碎性骨折、有软组织或骨缺损以及移位严重者，容易发生畸形愈合，注意及时发现，早期处理。前文亦已提及，在胫骨近1/3骨折采用交锁髓内钉治疗，极易发生成角畸形。
从理论上讲，凡是非解剖愈合，都是畸形愈合。但许多非解剖愈合，其功能和外观都是可以接受的。所以判断骨折畸形愈合要看是否造成了肢体功能障碍，或有明显的外观畸形。这也可以作为骨折畸形愈合是否需要截骨矫形的标准。
4．创伤性关节炎、关节功能障碍
由于骨折涉及关节，骨折固定时间长、固定不当，骨折畸形愈合，筋膜间室综合征后遗症等原因，都会造成创伤性关节炎、关节功能障碍。无论是创伤性关节炎还是关节功能障碍，一旦发生，都缺少有效的治疗方法，关键在于预防。
5．爪状趾畸形
小腿的后筋膜间室综合征会遗留爪状趾畸形；胫骨下段骨折骨痂形成后，趾长伸肌在骨折处粘连也可引起爪状趾畸形。爪状趾畸形可以影响穿鞋、袜，也可能影响行走，应注意预防。患者早期要练习伸屈足趾运动。如果爪状趾畸形严重，被动牵引不能纠正，可以行趾关节融合术或屈趾长肌切断固定术等。
（杨 磊）