一、概论
（一）解剖概要
距小腿关节由胫腓二骨的下端与距骨滑车构成，属于屈戍关节（图3-13）。运动方向多为背伸及跖屈。其周围有坚强及富有韧性的韧带连接（图3-14、图3-15），故相当稳定。关节囊附着于各关节面周围，内侧为内侧韧带（又名三角韧带），自内踝开始呈扇形向下展开，附于舟骨、距骨和跟骨（图3-16、图3-17）。在外侧有3个独立的韧带：前为距腓前韧带，中为跟腓韧带，后为距腓后韧带。它们都自外踝开始分别向前、向下、向后外附着于跟、腓骨。在解剖及生理上具下列特点：外踝较长，且内踝部三角韧带坚强，故距小腿关节不易外翻；因内踝较短，腓距韧带、腓跟韧带薄弱，故距小腿关节容易内翻；距骨体前宽后窄，当距小腿关节背伸时，距骨体后部转入踝穴中，距小腿关节稳固性增强，不能左右运动，当其跖屈时，距骨体后部转入踝穴，距小腿关节较松动，内翻、外翻等活动较容易。距小腿关节跖届时（下楼梯、下坡、跳高或走不平道路时）容易发生外伤，尤以内翻为然。距小腿关节之关节面较小，但负重却很大，损伤后若治疗不当，极易发生骨性关节炎。
图3-13 胫腓骨下关节面
图3-14 胫腓连接及距小腿关节韧带（前面观）
距小腿关节背伸约20°～30°跖屈为40°～50°，运动范围在60°～90°间（图3-18）。内踝与跟骨内侧丘之间有一斜行带状结构，它与跟骨、内踝之间形成踝管。自韧带深面向跟骨发出形成间隔，将踝管分为四格，自前向后依次容纳胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动、静脉和胫神经、拇长屈肌腱。胫前动脉越过距小腿关节在拇长伸肌下面交叉延续为足背动脉，足背动脉足底深枝穿过第1跖骨间隙与足底外侧动脉形成足底弓（图3-19）。
图3-15 胫腓连接及距小腿关节韧带（后面观）
图3-16 距小腿关节内侧韧带
（二）距小腿关节显露途径
1．外侧显露途径
距小腿关节外侧无重要结构，三关节固定术多自外侧进入，足内翻时各关节容易显露。切口可以有很多变化，一般做成短弯形，在外踝后1cm处开始，向前弯行至外踝尖下1cm，再向前至足舟状骨之前。如需更广泛暴露，切口上端亦可在跟腱与腓骨后缘之间向上延长4～5cm。外侧切口亦可靠前进行，在外踝尖上1cm并稍前开始，向前弯行至骰，骨中部。如需做较广泛暴露，切口亦可沿腓骨前缘向上延长4～5cm。切开浅筋膜，在外踝后如遇腓肠神经及小隐静脉，应牵开之。切断伸肌上、下支持带，向两侧牵开，将腓骨长、短肌腱自腱鞘中拉出，并向后侧牵开，如果做三关节固定术，腓骨长、短肌腱可切断，亦可向上、下拉开。将腓浅神经、第3腓骨肌腱及趾长伸肌腱向前牵开，在外踝之前内，趾短伸肌起点处紧贴骨骨向前剥离，显露外侧各跗骨。使足强度内翻，切断分歧韧带及距跟骨间韧带，为此跟距、跟骰距舟关节及其关节囊均可显露。如同时拟显露关节外侧，切开腓侧副韧带及距小腿关节囊即可显露。在外踝骨折需做切开复位时，可以踝为中心做一小的弯形切口，应尽量少剥离，以免损伤血供（图3-20、图3-21）。
图3-17 距小腿关节外侧韧带
图3-18 踝穴正常解剖示意图
图3-19 距小腿关节X线测量
图3-20 距小腿关节外侧显露途径
图3-21 显露距小腿关节前外侧部
2．内侧显露途径
三角韧带修补术、内踝骨折内固定及距骨内上缘显露均可采用内侧途径。切口可做短弯形在内踝尖后伸肌下支持带方1cm，沿胫骨后内缘与跟腱处做切口，向前下弯行，绕过内踝至足舟骨顶端处止。切开浅筋膜，在内侧稍后，注意勿损伤跟内动脉及神经，以免日后皮肤发生坏死。切开屈肌支持带，注意屈肌支持带深面各结构排列次序，由前向后为胫后肌腱、趾长屈肌腱，足底内侧动脉、神经及拇长屈肌腱。在分离神经、血管时，应自上而下解剖，并应紧靠跟腱进行。如行单纯内踝切开复位内固定术，则切口以内踝为中心并在其前作微弯形切口，凸面稍向前，切口不宜太深，否则有损伤大隐静脉的危险。大隐静脉后侧的属支可以切断，将大隐静脉主干向前牵引，为此胫骨前面及三角韧带即可显露（图3-22～图3-24）。
图3-22 距小腿关节内侧显露途径切口
图3-23 将肌腱及血管神经分别向前、后牵开
图3-24 显露距小腿关节内侧部
3．后外侧显露途径
较常使用，如显露胫骨下端后面边缘骨折时，可用此切口。患者俯卧，足跖屈，其下垫一沙袋，以使跟腱放松。沿跟腱外缘向下，并在外踝之下弯行向前，由于切口与小隐静脉及腓肠神经伴行，故切口应稍靠前，以免损伤。切开深筋膜，在跟腱之下将脂肪剥离或切断，在跟骨结节上方有腓动脉交通支越过，如此跟腱深面的肌肉即行暴露，在外侧为腓骨短肌腱，内为拇长屈肌腱。腓骨短肌与拇长屈肌腱的纤维自腓骨分离，如同羽毛，而在下端则互相分开，此处胫骨有小区域裸露。切口沿跟腱向下，可充分暴露足、踝后部，皮肤容易对合。对跟腱可在矢状面或额状面作延长（图3-25）。
图3-25 距小腿关节后外侧显露途径
（三）踝关节损伤分类
1．按伤力分类（Ashhurst分类）（图3-26）
（1）外旋骨折
①Ⅰ度：腓骨下端斜形或螺旋形骨折，骨折线经胫腓下关节，骨折仅轻度移位或无移位。也可能是胫腓下联合前韧带损伤，而无骨折，或者胫腓下联合前韧带损伤伴腓骨近端螺旋形骨折。
②Ⅱ度：腓骨斜形骨折或螺旋形骨折，伴内踝骨折，或者内侧三角韧带断裂。偶尔伴胫骨后唇下骨片撕脱。
③Ⅲ度：除Ⅱ度损伤外，以胫骨下端骨折代替内踝骨折，骨片向前移位，并有向外旋转。
图3-26 Ashhurst分类外旋型骨折示意图
A．Ⅰ度；B．Ⅱ度；C．Ⅲ度
（2）外展骨折（图3-27）
图3-27 Ashhurst分类外展型骨折示意图
A．Ⅰ度；B．Ⅱ度；C．Ⅲ度
①Ⅰ度：内踝骨折，由距骨外展时，外力作用三角韧带引起。
②Ⅱ度：内踝骨折，伴腓骨骨折。骨折线近乎横形，如腓骨骨折在胫腓下联合下，则无胫腓下联合分离。如骨折线在胫腓下联合上，则伴胫腓下联合分离，即称为“Pott骨折”。
③Ⅲ度：外踝骨折，伴胫骨远端骨折。骨折线向内上倾斜。
（3）垂直压缩骨折（图3-28）
①Ⅰ度：胫骨远端负重面骨折。
②Ⅱ度：胫骨远端关节面粉碎性骨折。
③Ⅲ度：胫骨远端“Y”形或“T”形骨折。
图3-28 Ashhurst分类垂直压缩骨折示意图
A．Ⅰ度；B．Ⅱ度；C．Ⅲ度
2．按伤力及损伤时足的位置分类
（1）旋后（内翻）内收损伤（SA，图3-29）：损伤时，足呈跖屈内收内翻位。内翻的距骨，使踝关节外侧韧带紧张。
(https://www.daowen.com)
图3-29 旋后（内翻）内收骨折示意图
A．Ⅰ度；B．Ⅱ度
①Ⅰ度：外踝撕脱骨折，或外侧韧带损伤。
②Ⅱ度：外踝骨折或外侧韧带撕裂，附加内踝骨折。由于内踝受内翻的距骨挤压作用，骨折线倾向垂直。
（2）旋后（内翻）外旋（SE）：损伤时患足呈跖屈内收内翻位，距骨外旋，胫骨内旋（图3-30）。因此在损伤初期三角韧带松弛，当距骨伤力外旋，腓骨受到向外后推挤的伤力，胫腓下联合前韧带及三角韧带紧张。分为四度。
图3-30 旋后（内翻）外旋损伤示意图
A．Ⅰ度；B．Ⅱ度；C．Ⅲ度，后面观；D．Ⅳ度，三角韧带断裂；E．Ⅴ度，内踝骨折
①Ⅰ度：胫腓下联合前韧带撕裂；韧带附着点撕脱骨折；同时有骨间韧带损伤。
②Ⅱ度：在Ⅰ度损伤的基础上附加腓骨螺旋形骨折，骨折线自后上方斜向前下方。
③Ⅲ度：在Ⅱ度损伤的基础上再附加胫腓下联合后韧带撕裂，或韧带在腓骨后结节附着点撕脱，或在胫骨附着点有撕脱骨折。
④Ⅳ度：在Ⅲ度损伤的基础上附加内踝撕脱骨折或三角韧带撕裂，因为距骨的旋转，增加了三角韧带所受张力。
（3）旋前（外翻）外旋损伤（PE）：伤足处于旋前位背屈外展（外翻），而距骨外旋，因此三角韧带首先被拉紧（图3-31）。
图3-31 旋前（外翻）外旋骨折示意图
A．Ⅰ度；B．Ⅱ度；C．Ⅲ度；D．Ⅳ度
①Ⅰ度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。
②Ⅱ度：内踝损伤外，胫腓下联合前韧带和骨间韧带或韧带附着点撕脱骨折。
③Ⅲ度：除Ⅱ度损伤外，还伴有腓骨干螺旋形骨折。骨折线从前上方斜向后下方，即与旋后（内翻）外旋骨折相反（图3-32）。
图3-32 腓骨旋转损伤所致骨折示意图
A．内翻外旋的胚骨骨折线；B．旋前（外翻）外旋骨折线
④Ⅳ度：除Ⅲ度损伤外，还伴有胫腓下联合后韧带撕裂，或韧带附着点骨片撕脱。
（4）旋前（外翻）外展损伤（PA）：伤足处于旋前位，而距骨是外展，三角韧带首当其冲（图3-33）。
图3-33 旋前外展损伤示意图
A．Ⅰ型；B．Ⅱ型；C．Ⅲ型
①Ⅰ度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂，类同于旋前外旋Ⅰ度损伤。
②Ⅱ度：Ⅰ度损伤外伴有胫腓下联合前、后韧带撕裂，或韧带附着点骨片撕脱，骨间韧带、骨间膜撕裂。
③Ⅲ度：除Ⅱ度损伤外，伴有腓骨干短斜形骨折。主要骨折线基本呈横形，常伴有三角形小骨片。
（5）旋前（外翻）背屈损伤：由足处于外翻位同时踝关节背屈伤所致（图3-34）。
图3-34 旋前（外翻）背屈损伤示意图
A．Ⅰ度；B．Ⅱ度；C．Ⅲ度；D．Ⅳ度
①Ⅰ度：胫骨内踝骨折。
②Ⅱ度：Ⅰ度损伤外还伴有胫骨前唇骨折。
③Ⅲ度：Ⅱ度损伤附加腓骨骨折。
④Ⅳ度：胫骨远端粉碎性骨折，骨折线进入踝关节关节腔。
3．Dais-Weber分类
按外踝骨折部位与胫腓下联合关系作为分类准则（图3-35），可分为：
（1）A型：外踝骨折线在踝关节和胫腓下联合以下，胫腓下联合和三角韧带未损伤。如附有内踝骨折，骨折线几乎垂直。Weber认为是由距骨内翻伤力所致。
（2）B型：外踝在胫腓下联合平面骨折，可伴有内踝骨折或三角韧带损伤。由距骨的外旋伤力所致。
（3）C型：腓骨在胫腓下联合近侧骨折，伴胫腓下联合损伤，内侧伴有三角韧带损伤或内踝骨折。
图3-35 Danis-Weber分类示意图
A．A型；B．B型；C．C型
4．按人名命名的踝关节骨折分类
（1）Pott骨折：腓骨近乎横形骨折，伴三角韧带损伤，距骨向外脱位。Pott认为足受到外展伤力，但其未提胫腓下联合韧带损伤。
（2）Dupuytren骨折：高位Dupuytren骨折，指胫腓骨在胫腓下联合近侧骨折（相当于外踝近侧6cm），伴胫腓下联合韧带撕裂，骨间膜撕裂；内踝或三角韧带断裂，同时距骨在踝穴内向外脱位。这类损伤是受到外展暴力的结果。低位Dupuytren骨折，指腓骨在胫腓下联合处骨折，伴胫腓下联合前韧带撕裂，踝关节内侧存在内踝骨折或三角韧带撕裂，此类因外旋暴力造成。
（3）Maisonneuve骨折：远侧胫腓韧带完整，外旋引起腓骨远端斜形骨折。如胫腓下联合前韧带断裂，外旋伤力可引起近端腓骨骨折。骨折位于腓骨近端或解剖颈，骨折线呈螺旋形。
（4）Wagstaffe（Lefort）骨折：Wagstaffe（Lefort）骨折指外踝前缘的垂直骨折，临床认为是胫腓下联合前韧带或距腓前韧带在腓骨附着点的撕脱骨折，可以分成3种不同类型（图3-36）。
①Ⅰ型：胫腓下联合前韧带和距腓前韧带附着点骨片撕脱骨折。
②Ⅱ型：腓骨于胫腓下联合前韧带附着点以下斜形骨折，伴韧带附着点骨折，Wagstaffe认为由距骨撞击产生。
③Ⅲ型：胫腓下联合前韧带造成胫骨前结节撕脱骨折，腓骨也骨折，如上述Ⅱ型。
图3-36 腓骨远端垂直骨折示意图
A．Ⅰ度；B．Ⅱ度；C．Ⅲ度
5．Tillaux骨折
Tillaux骨折指胫腓下联合前后韧带撕脱胫骨附着点骨折。常在踝穴片显示，或拍摄踝关节内旋45°正位片中显示（图3-37）。
图3-37 胫骨前结节骨折示意图
A．踝关节内旋45°；B．踝穴位摄片
6．Cotton骨折
Frederic J Cotton在1915年称发现的新踝关节骨折类型，其以胫骨后唇骨折为其特征，同时伴内外踝骨折，患足向后脱位。1932年Hendersen称其为三踝骨折。实际上指胫骨远端关节面后缘的骨折，伴距骨向后脱位（图3-38）。
7．Bosworth骨折
Bosworth骨折指踝关节骨折脱位，腓骨近端骨折片向后移位交锁于胫骨后面，闭合复位常遭失败。
图3-38 胫骨后唇骨折，大于1/3关节面距骨向后脱位示意图
A．正面观；B．侧面观