踝关节的软组织损伤
（一）踝扭伤
人体中最常见的韧带损伤就是踝关节的扭伤；它占所有运动损伤的15%。20%～40%的踝关节扭伤可进展为慢性踝关节失稳。腓骨肌腱力量差是芭蕾舞演员踝关节扭伤反复发作的首要原因。
1．解剖
踝关节在负载时稳定，在去载时失稳。踝关节的韧带包括内侧的三角韧带和外侧的距腓前韧带（位于关节囊内）、跟腓韧带和距腓后韧带。距下韧带包括外侧的距跟韧带、颈韧带、距跟骨间韧带（位于中、后跟骨关节面之间）、跟腓韧带（跨越踝关节及距下关节）、下伸肌支持带。下胫腓联合韧带包括骨间膜、胫腓前下韧带、胫腓后下韧带、小腿骨间韧带和下横韧带。
2．外侧韧带扭伤
距腓前韧带是踝外侧韧带中最易受伤的韧带（约占70%）。其损伤机制通常为足处于跖屈位时发生翻转；距骨处于最易受伤的位置，因此距腓前韧带具有受伤的风险。
（1）物理检查：踝外侧压痛且有瘀斑。前抽屉试验用于诊断ATFL损伤。距骨倾斜征阳性（最好于足的中立位进行试验）提示跟腓韧带损伤。
（2）影像学检查：文献中尚未就何种影像学表现最重要达成一致。应力位X线片研究只有和对侧对比才有意义。距骨倾斜角如果较健侧＞10°或更大，则被认为是畸形。前抽屉试验摄X线片与健侧相比＞3mm的差异便是异常。偶尔，从X线片上可见韧带带着一小片的骨片从腓骨尖撕脱。
（3）分级
①Ⅰ级：距腓前韧带扭伤。
②Ⅱ级：距腓前韧带破裂和部分跟腓韧带撕裂。
③Ⅲ级：完全的距腓前韧带和跟腓韧带撕裂。
（4）治疗：95%的急性踝关节扭伤经正确的治疗能收到满意的效果。
①Ⅰ级损伤采用休息、冰敷、压迫、抬高的（RICE）办法。早期负重及康复训练，应关注本体感觉及增加腓侧的强度。
②Ⅱ、Ⅲ级损伤需要功能性支具或是在于背伸位短期制动（2～6周），然后逐渐活动。康复训练与前相似。
3．三角韧带扭伤
单纯的三角韧带扭伤非常少见。常见于伴有下胫腓联合损伤的患者。单纯的损伤使用支具保护6～8周，逐渐恢复到正常活动。
4．下胫腓联合韧带扭伤
下胫腓联合韧带扭伤占所有踝关节韧带损伤的10%。
（1）病史和体格检查：有扭伤病史；在踝背伸和外翻时出现疼痛；挤压试验（同时压胫骨和腓骨的中段时踝关节疼痛）阳性。通过腓骨颈触诊和摄胫骨、腓骨近侧X线检查Maisonneuve损伤。对没有下胫腓分离的患者在受伤当时不能单腿跳跃是诊断下胫腓联合损伤的最佳体征。其他的阳性体征只有在伤后次日才能表现出来。
（2）下胫腓联合韧带损伤包含4种韧带。
①胫腓前下韧带（AITFL）：该韧带是下胫腓联合外旋损伤时最常累及的韧带。
②胫腓后下韧带（PITFL）。
③小腿骨间韧带（IOL）。
④骨间横韧带（TOL）。
（3）影像学检查：X线片可能显示正常，但也经常有些微小的异常。下胫腓间隙＞5mm属于异常，内侧关节间隙＞4mm属于异常。远期的调查发现，90%的患者存在骨间膜钙化。
（4）分型
①Ⅰ型：指的是直接距骨外侧半脱位。
②Ⅱ型：包括Ⅰ型加上腓骨的塑性变形。
③Ⅲ型：包括腓骨、距骨后侧旋转脱位。
④Ⅳ型：包括距骨完全脱位，游离于胫骨和腓骨之外。
（5）治疗
①稳定的损伤：稳定的损伤（内踝间隙＜5mm）采用RICE法治疗，随着活动量调整能够耐受时即可承重。
②不稳定的无移位损伤：在X线片上见到的伴有自发复位的不稳定损伤使用支具固定4～6周，然后保护性负重。这种损伤较之典型的外踝扭伤的患者康复时间要长1倍。
③不稳定的移位损伤：不稳定的移位损伤需要复位下胫腓联合、螺钉固定，然后支具制动4～6周。对不能复位的损伤可能需要在关节内侧做一切口，将嵌顿的三角韧带移除。对Ⅱ型损伤，腓骨截骨是必要的，因为塑性变形的腓骨使踝穴不能复位。ORIF可能于损伤后1年才进行，前提是没有关节炎的影像学证据。
5．慢性的踝关节外侧不稳
慢性踝关节外侧不稳的特点是踝关节外侧部的持续性疼痛、发软、虚弱，反复性扭伤。
（1）诊断：需要经过病史、体格检查、影像学检查（MRI和超声）来做出诊断。50%的患者使用支具行非手术治疗有效。
（2）治疗：当非手术治疗失败时可行外科手术。有必要排除后足内翻畸形和高弓内翻畸形。如果存在这些疾病，在软组织重建时需同时行截骨术以防止复发。
①解剖术式
a．改良Brostrom术式：该术式是最符合解剖的术式，直接修复距腓前韧带和跟腓韧带，包括使用下方伸肌支持带加强和控制距下关节。该方法的成功率高达90%以上。
b．游离组织移植：对于韧带变弱或行Brostrom术式失败的患者，异体或自体半腱肌移植或许适用。(https://www.daowen.com)
②非解剖术式：“牺牲”腓骨肌术式：包括Larsen术、Watson-Jones术、Chrisman-Snook术和Evans手术。这些术式需要牺牲半条或整条的腓骨短肌腱以重建外侧韧带（提供一条“缰绳”）。此种修复的局限性是易被过度收紧且是非解剖的。Evans术有时用于对因运动竞技致伤需摆“不熟悉”的体位或体重非常重的运动员进行强化。
6．踝关节内翻损伤致胫腓前下韧带增厚（伴软组织撞击）
增厚的胫腓前下韧带在胫骨前外侧形成摩擦。
（1）诊断：踝关节线持续疼痛（特别在外侧关节线），但没有失稳。疼痛通常在注射激素后减轻。在影像学上不易观察到。
（2）治疗：注射激素只可偶尔使用。且需进行关节镜清理。
（二）腓骨肌腱脱位
1．解剖
正常的腓骨肌肌腱走行在腓骨后方的凹槽中；腓骨短肌位于腓骨长肌的前方。肌腱被固定在腓骨上支持带中。它起于腓骨后外侧缘，止于跟骨的外侧。
2．损伤的机制
过度背伸和外翻时发生；75%的患者为滑雪损伤。
3．体格检查
查体时发现腓骨肌肌腱脱位不同于踝关节扭伤，因为疼痛更偏后侧。偶尔将处于跖屈、内翻位的足抗阻力背伸、外翻运动时可诱发脱位：15%～50%的患者摄X线片时见到在骨的侧方存在薄片（腓骨的边缘骨折）。MRI有助于确认肌腱的病理学变化。
4．治疗
（1）非手术治疗：对大多数患者是正确的选择，但只有50%的成功率。
（2）手术治疗：对于需要尽早恢复活动的患者可以选择手术，包括腓骨上支持带的急性修复，也可能包括腓骨凹槽的加深。
5．慢性脱位
慢性脱位需要手术治疗：现已存在多种术式。采用腓骨凹槽加深并行韧带修复的手术方式成功率最高，且并发症最少。
（三）距下关节损伤
距下关节损伤与踝关节扭伤相似。可以通过体格检查加以诊断。对持续外踝疼痛和跗骨窦压痛的患者应高度怀疑距下关节损伤。治疗原则同踝关节扭伤。
（四）跟腱断裂
在最常见的主要肌腱损伤中，跟腱断裂居第三位。
1．损伤机制
损伤机制是严重的暴力及踝关节由跖屈位强力背伸时伴有的加速（或减速）损伤。断裂通常发生在跟腱止点近端2～6cm。有时跟腱断裂前便已经存在跟腱变性，可能的原因包括过度使用、长期应用类固醇激素、痛风和使用氟喹诺酮类药物。
2．诊断
（1）病史：患者能讲述一系列病史，如听到“砰”的一声、噼啪声及感觉足跟遭打击等。青少年和年轻人如果服用喹诺酮类药物则跟腱自发断裂的风险增加，相对风险指数达3．7。
（2）体格检查：存在跟腱压痛和触诊空虚：Thompson试验（患者俯卧位时挤压腓肠肌缺乏反应，踝关节不能完全跖屈）阳性。
（3）影像学检查：如果诊断尚存疑问，可行超声及MRI检查。
3．治疗
（1）非手术治疗：非手术治疗盛行于欧洲。这种技术包括通过跖屈踝关节逐渐地使跟腱断端相靠近，用2～3个月逐渐将足恢复至中立位。愈合的进程可以通过超声检查来随访观察。该治疗方法适用于活动量较小、年龄较大以及皮肤条件不好、伤口愈合能力差的患者（如存在周围血管性疾病或糖尿病）或是需要接受激素治疗或化学治疗的患者。非手术治疗存在较高的再断裂率（18%）。
（2）手术治疗：美国医师通常认为手术治疗会更加有效。手术治疗对于活动量较大的运动员是更好的选择。手术治疗的感染发生率较高，但跟腱再断裂率却较低（2%）。
①治疗目标：治疗目标是恢复跟腱的解剖结构。
②伤口坏死与神经损伤：精细的软组织操作能避免伤口坏死及腓肠神经损伤的风险。在经皮修复跟腱手术中损伤风险最大的是腓肠神经。支具固定踝关节在跖屈20°时组织灌注最大。皮肤的组织灌注随着踝背伸或跖屈角度的增加而减少。
③缝合技术：端对端使用锁边缝合技术（Krakow法）的修复比其他的缝合法（Bunnel，法、Kessler法）更加牢固。
④跖肌腱：如果存在跖肌肌腱，则能加强修复效果。70%～80%的患者存在跖肌肌腱。
⑤急性修复：急性修复可在伤后3个月进行并能取得良好的效果。
（3）慢性撕裂：被忽视的且超过3～6个月的创伤通常需要进行重建（而不仅限于直接修复）。
①治疗选择：慢性撕裂伤的重建包括选择使用
长屈肌肌腱（最强壮）、趾长屈肌肌腱、腓骨短肌，游离移植物或行翻转手术。
a．＜4cm的间隙可以用V-Y法处理。
b．＞5cm的间隙的重建，需要进行翻转和
长屈肌肌腱转位进行加强。
②皮肤坏死：后侧软组织回缩和局部缺少血供（应考虑术前使用皮肤扩张器）导致皮肤坏死率相对较高。
（4）切割伤：患者应进行冲洗、清创（伤后8小时之内）。跟腱的修复应按照前述的原则进行。