踝关节骨折脱位
（一）旋后（内翻）内收损伤
1．内踝损伤类型
（1）内翻内收损伤：距骨向内移位，内踝产生典型的垂直和向内上的斜形骨折，伴距骨向内半脱位。
（2）距骨内翻旋转半脱位：内侧产生撕脱性损伤，内踝撕脱骨折或三角韧带撕裂，替代内踝斜形或垂直骨折，距骨不产生向内半脱位。
2．诊断
旋后（内翻）内收型骨折，诊断的关键是外踝典型的横形骨折，骨折线在关节面或以下，而内踝骨折线为斜形或垂直型。如外踝孤立性骨折，则距骨无移位和半脱位，或极少移位。
3．治疗
（1）闭合复位：在麻醉下进行，膝关节屈曲90°，放松腓肠肌，胫骨远端向内推挤，另一手握住后侧足跟，把足向前拉，并外展，背屈踝关节到90°，小腿石膏固定。因有时外踝骨折可伴有胫腓下联合前韧带及后韧带断裂。石膏固定踝关节，背屈不应超过90°，以防踝穴增宽。
（2）手术治疗：闭合复位不满意的，应切开复位内固定。
①外踝撕脱骨折手术
a．“8”字形张力带钢丝内固定：外踝横形骨折适宜张力带钢丝固定。先在骨折线近侧1cm处，由前向后钻孔，将外踝复位，平行穿入2根克氏针，1根自外踝尖端经骨折线进入近端腓骨髓腔。用另1根穿过腓骨孔，钢丝两端在骨折线之外侧面交叉，再绕经外踝尖端的克氏针，然后在腓骨后面，2根针端扭紧固定。克氏针尖端弯成“L”形（图3-39）。
b．髓内钉固定：可以用三角针或Rush杆或螺丝钉做髓内固定，主要维持骨折对线，但不能克服旋转及缩短。术中注意外踝具有向外倾斜的弧度，平均15°。
c．纵向螺丝钉固定：直视下将骨折复位，自外踝尖端向外面钻孔，经骨折线后，由腓骨近端向内穿出，螺丝钉长5～8cm。螺丝钉末端固定于腓骨的皮质骨，骨折片间有一定压力，但抗旋转作用小（图3-40）。
d．钛板螺丝钉固定：多数用于骨干骨折，可使用半管状钢板或普通钢板螺丝钉固定。远端螺丝钉应避免穿透关节面，在外踝部位螺丝钉宜用粗螺纹钉。
a．粗纹螺丝钉固定：内踝骨折片较大时，用2～3枚粗纹螺丝钉固定。若固定垂直型和斜形骨折，使用加压螺丝钉固定，防止骨片向近端移位，手术中小心从事。有学者主张1枚螺丝钉垂直于骨折面，到对侧皮质，另1枚螺丝钉在内踝尖端骨片斜向外上固定。
b．“8”字形张力带钢丝固定：适用于内踝横形撕脱骨折，不宜用于斜形或垂直型的内踝骨折。内踝横形骨折也可用螺丝钉固定。
图3-39 外踝骨折，张力带固定示意图
A．正面观；B．侧面观
图3-40 外踝骨折手术治疗示意图
A．外踝螺钉固定；B．腓骨和外踝钛板螺钉固定
②内踝固定（图3-41）
图3-41 内踝骨折手术治疗示意图
A．双枚螺钉固定法；B．“8”字形张力带固定
（二）旋后（内翻）外旋损伤
1．分类
（1）Ⅰ度：当足处在内翻位时，三角韧带松弛，距骨则外旋推挤外踝，迫使腓骨外旋，至胫腓下联合前韧带撕裂（Ⅰ度）。胫腓下联合前部分增宽2～3mm。若伤力停止，腓骨可自行恢复到正常位置。胫骨前结节撕脱在15%，腓骨前附着点撕脱占20%，韧带断裂占65%。
（2）Ⅱ度：如伤力继续作用，因有坚强的骨间韧带和胫腓下关节后韧带的免疫，外踝即产生螺旋形骨折或斜形骨折。骨折线非常特殊，起自胫腓下联合前韧带附着点或其上面，然后向后向上延伸至不同距离。腓骨远端借助外侧韧带仍与距骨相连，借助胫腓下联合后韧带与胫骨相连，而腓骨近端仍有完整的骨间膜和骨间韧带，因此保持解剖位置。
（3）Ⅲ度：外旋伤力如仍继续，外踝不仅外旋，而且同时向外向后及近侧移位。此时胫腓下联合遭牵拉，产生胫腓下联合后韧带撕裂或胫骨后唇骨折，即Ⅲ度损伤。胫骨后唇骨折片及胫腓下联合后韧带牢固地与腓骨相连。骨折片一般很小，但也可能较大，甚至可累及胫骨远端关节面。
（4）Ⅳ度：常伴有一定程度的前关节囊或前内关节囊撕裂，如伤力继续作用，则三角韧带紧张。紧张的三角韧带牵拉内踝，使其旋转和受半脱位距骨的后内部分撞击，产生内踝骨折，也可以是三角韧带损伤。由于三角韧带浅层起自内踝前丘部，深层起自内踝后丘部，两部分组织可能分别损伤，因此内翻外旋Ⅳ度损伤可以有几种类别：
①三角韧带深层断裂，或内踝基底部骨折。
②前丘部骨折和三角韧带深层断裂。三角韧带可在起点、止点，或韧带本身的断裂。
2．治疗
（1）闭合复位：应于伤后立即复位。复位可在麻醉下进行。膝关节屈曲90°，放松小腿三头肌，按骨折移位相反方向使用外力。首先将患足内翻外旋，解脱骨折面嵌插，患足跖屈位牵引，恢复腓骨长度。再将足牵向前方，纠正距骨向后移位及胫骨后唇的移位。同时助手将外踝推向前，然后患足内旋纠正距骨及外踝外旋，并有助手向内推挤外踝。最后患足置90°，并内旋位，石膏固定。足后部置于内翻位。
（2）切开复位内固定
①首先固定外踝：在治疗Ⅳ度内翻外旋损伤中，先修复外侧损伤，然后治疗内侧的内踝或三角韧带损伤。将外踝解剖复位并牢固地固定，往往内踝也随之被整复。当然在外踝固定前、内踝骨折端应同时暴露，清除嵌入的软组织及关节内碎骨片。
②三角韧带治疗：内踝与距骨间隙增宽，常表示软组织被嵌顿在其间，应切开复位，如有外踝骨折并需切开复位内固定，应探查和修补三角韧带。在做内固定或修复前，应先暴露内外侧组织，不应一侧手术完成后，再暴露另一侧。如内踝近基底部骨折，注意清除软组织碎片，清除嵌入骨折端之间的软组织。如果是三角韧带损伤，为了手术方便及显露清楚，应先将缝线穿过韧带深层，暂不打结扎紧，待外踝骨折牢固地固定后，距骨已复位时，将三角韧带深层缝线扎紧。如三角韧带自内踝丘部撕裂，则在内踝钻孔后，修补韧带将缝线穿过内踝孔道。而当三角韧带在距骨附着点撕裂，缝线可穿过距骨的孔道结扎固定（图3-42）。
图3-42 三角韧带深层修补示意图
A．内踝附着点撕裂修补；B．距骨附着点撕裂修补
③胫腓下联合治疗选择：在内翻外旋损伤中，如胫腓下联合韧带未完全断裂，因在近端腓骨与胫骨之间有骨间韧带及骨间膜连接，固定重建腓骨的连续性后，胫腓骨即恢复正常解剖关系。因而无必要常规地固定胫腓下关节，但偶尔在手术时，因广泛剥离腓骨近端，将导致明显的胫腓下联合不稳定。或者由于某些患者的腓骨骨折较高，伴胫腓下联合损伤。在腓骨固定后，胫腓下联合稳定性必须做一个试验，其方法是用巾钳夹住外踝向外牵拉，外踝有过度移动，表示胫腓下联合分离，且不稳定，因此必须固定胫腓下联合。
④胫腓下联合后韧带损伤的病例：多数胫骨后唇发生撕脱骨折。胫骨后唇骨片与距骨仅有关节囊相连，而腓骨与胫骨后唇有胫腓下联合后韧带牢固地连接。腓骨外踝良好的复位，胫骨后唇也随之自动复位。但如果后唇骨片大于关节面的1/3，经闭合复位又失败的，则必须切开整复并做内固定，手术时要在腓骨固定前先固定胫骨后唇。
⑤腓骨远端长螺旋形骨折的治疗
a．骨片间压缩固定：骨折线长度是骨直径的2倍时，可以单用螺丝钉固定，一般使用2～3枚粗纹螺丝钉，收紧螺丝钉时，骨折片之间能产生压力。若采用皮质骨螺丝钉固定时，用螺丝钉远端仍能抓住另一骨折片，在两骨折片间同样可产生压缩力。固定时螺丝钉与骨折面垂直，可以产生最大的骨折间压力，但纵向稳定性不足，骨折片可纵向移位，因此可用另1枚螺丝钉垂直于骨的长轴，以抵消骨片间纵向移位。如要用1枚螺丝钉固定，在骨片间保持压力的同时，又要防止骨片纵向移位，则螺丝钉固定的方向，应在垂直骨折面与垂直长轴的2个方向之间（图3-43）。
b．骨折片间压缩和非压缩钛板：如果术后不用外固定，按骨片间压缩固定方法用螺丝钉固定后，附加5～6孔的非压缩钛板，以起到支持作用，消除骨片间扭转应力，保护骨片间的固定。这时钛板称为中和钛板，也可用1/3管型钛板固定。
c．钛缆固定：指钛缆环扎固定。暴露到骨折端足以复位。钛缆在骨膜外穿过，于骨折线的范围将腓骨扎紧（图3-44）。但骨折线长度至少是该骨直径的2倍才能应用钛缆环扎。钛缆环扎可用1～3根。此方法固定强度大于螺丝钉固定，且手术时软组织解剖少，钛缆环扎同时可和髓内针固定联合应用。
图3-43 骨折螺钉内固定示意图
A．粗纹螺钉固定，骨片间产生压力；B．皮质螺钉固定，螺帽侧骨皮质孔大于螺钉直径；C．螺钉1垂直骨折线，螺钉2垂直骨片长轴；D．螺钉方向应垂直骨折线与长轴方向之间
图3-44 内翻外旋骨折Ⅳ度，距骨向后外脱位的治疗示意图
A．损伤示意图；B．切开复位、钛丝环扎固定腓骨远端＋髓内钉固定
⑥内踝骨折固定(https://www.daowen.com)
a．粗螺纹螺丝钉固定：直视下复位，特别要注意在关节内侧角。用巾钳暂时固定后自内踝尖向骨折线钻孔，螺丝钉也不必穿过胫骨对侧皮质。但是若胫骨骨质疏松时，应固定到对侧皮质。为了使断端间产生压力，为了防止内踝旋转，可采用2枚平行螺丝钉固定（图3-45）。假使骨片较小，则可用1枚粗螺纹钉，另1枚用较细的螺丝钉或克氏钢针。螺丝钉的方向非常重要，切忌进入关节腔或螺丝钉穿出胫骨后面骨皮质损伤胫后血管神经。
图3-45 内踝骨折螺钉固定示意图
A．钻孔；B．固定；C．拉力螺钉固定
b．“8”字形张力带固定：如果内踝骨折片较小或者骨折部骨质疏松，则用2根平行克氏针维持骨片复位。在距离骨折线近侧1cm的胫骨钻孔，直径为2mm，钢丝穿过该孔，两端在骨折线外面及内踝表面交叉，然后绕过克氏针深面，将两端钢丝扭紧，使两骨片间产生压缩力。
（三）旋前（外翻）外旋损伤
1．分类
（1）Ⅰ度：足在外翻（旋前）位置，三角韧带处于紧张状态，同时因距骨外旋，三角韧带遭受牵拉的力增加，导致三角韧带撕裂或内踝撕脱骨折（Ⅰ度）。
（2）Ⅱ度：伤力继续作用，则同时可引起胫腓下联合的前韧带、骨间膜和骨间韧带撕裂，胫腓骨下端分离（图3-46）。损伤时腓骨向外移位。若伤力到此停止作用，腓骨即能恢复到正常解剖位。
（3）Ⅲ度：如果伤力仍继续，则距骨可进一步外旋，腓骨按其纵轴旋转，腓骨在胫腓下联合近侧产生螺旋形骨折（Ⅲ度），骨折发生在距外踝尖端8～9cm处，骨间膜也向上撕裂至该处。腓骨和距骨向后移位，因此骨折的腓骨呈向前成角畸形。
（4）Ⅳ度：持续的伤力，使足继续外旋和向外移位，距骨撞击胫骨后外角，同时胫腓下关节后韧带受到牵拉，张力可增加，直到胫腓下关节后韧带撕裂或胫骨后唇骨折。
2．诊断时注意点
（1）区别旋前外旋损伤及旋前外展损伤：前者占踝关节损伤的7%～19%。外翻（旋前）外旋损伤为胫腓下联合前韧带及骨间膜撕裂，而外翻（旋前）外展损伤则伴有胫腓下联合后韧带损伤。
图3-46 Ⅱ度旋前（外翻）外旋损伤示意图
A．旋前外旋损伤；B．旋前外展损伤，胫腓下联合前、后韧带均撕裂
（2）Ⅱ度损伤：占外翻外旋损伤的60%。在Ⅱ度损伤的患者中，当伤力停止作用后，外踝及距骨即恢复到原位，X线片上不能显示Ⅱ度损伤。因此临床上胫腓下联合肿胀存在时，需在外翻应力下摄片，即可显示踝关节内侧间隙增宽和胫腓下联合分离。
（3）Ⅲ度损伤：占外翻外旋损伤的20%～25%。腓骨有螺旋形或斜形骨折，骨折线多在胫腓下联合的近侧，当腓骨较近侧骨折伴有内踝损伤，应怀疑Ⅲ度外翻外旋损伤。因此当发现有内踝损伤时，要检查整个小腿。
（4）Ⅳ度损伤：占外翻外旋损伤的14%，有些病例的X线片上移位不明显，诊断的关键是胫骨后唇骨折。如果外翻外旋型骨折伴有胫骨后唇骨折，即是Ⅳ度损伤。表示踝关节极度不稳定。临床上对踝关节损伤严重性往往估计过低，因此对单纯腓骨骨折，应仔细检查踝关节内侧及胫腓下联合，怀疑有三角韧带及胫腓下联合损伤者，需做应力摄片，如果踝穴增宽，胫腓下联合分离，即表示踝关节严重损伤，踝关节不稳定。
3．治疗
（1）闭合复位：麻醉下膝关节屈曲90°，以便腓肠肌松弛。方法类似内翻外旋型损伤的治疗，只是旋转方向不同。首先使足外翻，分离骨折面，跖屈纵向牵引，恢复腓骨长度和胫骨后唇向近侧移位，然后患足牵向前，纠正距骨向后半脱位，纠正外踝和胫骨后唇移位。内旋患足，纠正距骨和腓骨的外旋，最后将患足内翻背屈，石膏固定。患足后部分也应在内翻位，防止距骨向外移位和倾斜。短斜形骨折比长斜形骨折复位容易，维持复位也相对容易。复位后为了防止石膏固定后小腿的旋转，石膏应微屈并超过膝关节，3周后更换小腿石膏。
（2）切开复位和内固定
①治疗前：要区别是旋前外旋型还是旋后外旋型损伤，在对旋前外旋型损伤进行手术时，应同时显露踝关节的内、外侧，在内侧的内踝骨折部位，清除嵌入间隙内的软组织，如三角韧带断裂，应将缝线贯穿两端，但暂不能结扎拉紧，待外侧固定后，再拉紧内侧缝线并结扎。对内踝骨折，也可以先处理外侧的骨折，并固定后再选用妥当的方法做内踝固定。
②外踝或腓骨的治疗：是治疗踝关节损伤中的关键。短斜形骨折可用髓内钉固定。外踝有向外呈15°的弧度，故不能用逆行插钉方法，应先在外踝外侧钻1个15°的通道，将固定腓骨的髓内钉远端弯成约15°的弧度，然后插入腓骨远端，至髓内针尖端触及腓骨对侧皮质后，旋转髓内针避开对侧皮质，继续插入髓内针直至跨过骨折面。长斜形骨折可用2～3枚螺丝钉固定，或用钢丝环扎固定。短斜形骨折也可用钛板螺丝钉固定。
③胫腓下联合分离的治疗
a．腓骨远端1/2处骨折，经正确复位和牢固地固定后，胫腓下联合即能正确地复位。
b．在腓骨固定及胫腓下联合复位后，应在直视下试验胫腓下联合的稳定性，如不稳定，应考虑做胫腓下关节固定术。
c．当骨折在腓骨近1/2时，因胫腓下联合韧带、骨间韧带及骨间膜广泛损伤，腓骨即使固定后，胫腓下联合仍极不稳定。在Ⅳ度的外翻外旋损伤中，胫腓下联合韧带完全撕裂，腓骨固定后，有时胫腓下联合仍存在明显活动，常要考虑用螺丝钉固定胫腓下联合。且不应早期活动，以防止螺丝钉断裂。
d．内踝骨折，切开复位后内固定方法同内翻外旋骨折，一般使用粗螺丝钉固定，骨片较小或骨质疏松用“8”字形张力带钢丝固定。
（四）旋前（外翻）外展损伤
1．分类
（1）Ⅰ度：当足外翻时三角韧带紧张，继而造成三角韧带撕裂或内踝撕脱骨折，即为Ⅰ度损伤。
（2）Ⅱ度：如伤力继续外展，距骨可向外推挤腓骨，胫腓下联合前韧带及后韧带撕裂即为Ⅱ度损伤。
（3）Ⅲ度：如果外展伤力仍起作用，腓骨骨折，骨折线在踝关节近侧0．5～1cm处，骨折线呈斜形或短斜形，外侧伴有1块三角形骨片（图3-47）。由于骨间韧带及骨间膜完整，近端腓骨与胫骨保持正常解剖关系。
图3-47 外翻外展型损伤Ⅲ度，骨折线外侧有一个三角形骨片示意图
2．诊断注意点
（1）外翻外展型损伤：占踝关节损伤的5%～21%。Ⅱ度损伤的外翻外展损伤与外翻外旋Ⅱ度损伤程度不尽相同。前者胫腓下联合前韧带及后韧带均损伤，而后者仅为胫腓下联合前韧带损伤，骨间韧带和部分骨间膜损伤。但是在临床上，这两种损伤类型的Ⅱ度损伤难以区别。
（2）Ⅲ度外翻外展损伤：主要特征是外踝具有横形骨折线，腓骨外侧皮质粉碎，有三角形小骨片，骨折线可以恰巧在胫腓骨关节平面或在其近侧或在胫腓下联合的近侧。
（3）腓骨骨折部位与胫腓下联合的关系：腓骨骨折部位与胫腓下联合的关系很重要，代表胫腓下联合损伤范围。现将腓骨按骨折平面分3类。
①外踝骨折位于胫骨关节面：当腓骨骨折在胫骨关节面或在其上（图3-48），可推测骨间膜完整或大部分骨间膜完整，因此胫腓下联合未完全破裂。治疗时应使外踝完全复位，为胫腓下联合前韧带和后韧带愈合创造条件。
②腓骨骨折：发生在胫腓下联合近侧6cm或更近的腓骨，骨间韧带及部分骨间膜破坏，胫腓下联合可分离（图3-49）。因此当腓骨骨折满意固定后，胫腓骨之间，仅有近侧骨间膜维持，胫腓下联合仍有明显活动。如腓骨复位固定后，仍不能保持胫腓下联合复位，则需要暂时用螺丝钉横形固定胫腓下联合。
③腓骨骨折位于上述两类之间：外翻外展骨折在踝关节平面与近侧6cm之间，胫腓下联合因骨折平面高低而损伤程度不同，一般在手术时才能明确。腓骨固定后，如不能确定胫腓下联合的稳定性，可用巾钳向外牵拉外踝来测定。对于这类患者，不一定要固定胫腓下联合，其固定指征视腓骨骨折平面而定。
图3-48 骨折位于胫骨关节平面示意图
图3-49 旋前外展骨折，胫腓下联合前、后韧带以及骨间韧带、部分骨间膜破裂示意图
④外旋和外展联合伤力造成的损伤：如果伤足外旋同时外展，产生下部骨折发生在胫腓下韧带近侧，联合损伤的病理类似外翻外旋损伤Ⅳ度，因此时韧带完全撕裂。
3．治疗
复位时，与骨折移位相反方向使用压力，术者一手将胫骨远端推向外，另一手将患足推向内，同时使足跟内翻，小腿石膏固定。但复位常失败，故应考虑手术复位。根据腓骨骨折情况，选用钢板螺丝钉、半管型钢板螺丝钉、髓内钉、螺丝钉等。内踝骨折一般使用粗纹螺丝钉固定或“8”字形张力带钢丝固定。胫腓下联合是否固定，取决于腓骨固定后，胫腓下联合的稳定性。
（耿 玮）