脊髓损伤后外科手术干预的时机

尽管在北美洲外科手术已经广泛地运用于脊髓损伤患者，但是其提高神经系统的恢复作用还存在争议，这是因为手术缺乏精确的设计以及随机对照试验。早期解压和稳定脊柱骨折有几个潜在的优势：①允许患者早期活动以防止因长期制动引起的全身并发症，如肺部感染、压疮、血栓性静脉炎、肺栓塞；②提高脊髓损伤的神经恢复，尤其是在不完全脊髓损伤的患者；③减少住院天数；④提高康复效果。

已经证明在多发性创伤中迅速固定长骨及骨盆骨折能够明显减少患者的发病率和死亡率。近期有研究比较了对完全性或不完全性脊髓损伤的患者早期与延迟脊柱手术，发现在早期组并没有增加并发症的发生。有一种趋势是通过外科手术来减少患者住院时间、早期进行康复训练。

尽管在脊髓损伤的患者中早期减压能提高神经恢复看起来疗效很直观，但很大程度上仍有一些问题没有答案。动物实验表明，在脊髓损伤的发病机制中机械因素非常重要。脊髓损伤患者的MRI证明脊髓受压的程度和范围是预测神经恢复最重要的一个因素。Guttman首先倡导运用姿势技巧和床支架来获得减压和自然融合非手术治疗脊髓损伤患者。在那时大家相信脊髓损伤的椎板切除术会导致神经并发症的发生率升高。很多研究已经发现，经过非手术治疗后神经状况能自发提高。大部分关于非手术治疗的研究都局限于非对照研究和回顾性分析，因此其提供的证据有限。此外，单纯的椎板切除术治疗脊髓损伤常不能完全地解除脊髓受压，并且会导致脊柱的不稳定和随后的神经功能恶化。(https://www.daowen.com)

多年来在治疗脊髓损伤上现代医学的重症监护管理和外科技术进步非常快，已能够允许在极低的血流动力学和全身并发症的状况下早期实施手术治疗。尽管一些研究表明，早期的外科手术能获得更好的神经恢复，但是没有很好的统计数据支持该方式。大部分研究是回顾性的、历史对照案例分析。回顾这些研究发现，对于脊髓损伤后手术的时机没有统一意见，也没有明确的证据显示脊髓损伤后解压能影响神经恢复。只有一个前瞻性随机对照试验报道了关于脊髓损伤的外科减压时机。这是一个单中心的试验，62位患者被随机分配到早期手术组和晚期手术组。早期手术是指在损伤后72小时内，平均的减压时间为1．8天。晚期手术是指在损伤后超过5天才进行减压手术，平均为16．8天。随访1年后并没有发现运动功能有明显差异。研究者也没有发现两组间在重症监护时间或住院康复时间上有明显差异。但是有20位患者失访。

现在研究发现，相比晚期手术，早期手术并不增加全身并发症的发生率。基于该假设早期减压和稳定能够为脊髓损伤患者的早期活动和康复提供一个最佳时机。关于神经恢复的问题，在早期与晚期为脊髓损伤患者手术减压迄今仍没有答案。急性脊髓损伤外科治疗（STASCIS）研究提到了这个问题，这是一个多中心的前瞻性随机试验。在2008年，加拿大脊柱协会的一个资深学者展示的早期数据显示，脊髓早期外科减压手术有益。神经功能恶化合并椎间盘或骨折片永久性地压迫脊髓是公认的早期手术治疗的指征。