颈椎病引起的轴性颈痛

颈椎病是一种由于颈椎退变引起的非炎症的自然进程。这种进程始于椎间盘的退变，当髓核逐渐丧失水分、纤维环的裂缝逐渐累积，椎间盘高度开始降低，应力更多的集中于关节突及钩椎关节，从而导致关节突软骨的磨损及骨赘的形成。关节突软骨的减少，又促进了椎体的沉降及椎间盘高度的丢失，反过来加速了退变。影像学上常常可以看到这种退变，但是大部分并没有临床症状。颈椎病患者可以表现为轴性颈痛、神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病。

轴性颈痛是第二常见的骨骼肌肉系统症状，全世界的发病率约为14%。它的诊断评价是较为复杂的，可以源于多个因素，包括颈部肌肉的张力、韧带的张力、枕颈关节及颞颌关节、创伤、骨关节炎、感染和肿瘤。另外颈部的疼痛也可能来源于肩关节、胸廓出口综合征、食管炎、心绞痛、血管原因以及肌筋膜炎、纤维性肌痛。当影像学与临床表现不符时，应注意这些疾病的鉴别。

（一）患者评估与检查

椎间盘的神经源自脊神经的脑膜支，由腹侧神经根的分支和交感神经丛汇合而成。分布于纤维环的外1/3、后纵韧带以及椎体和椎弓根的骨膜。纤维环撕裂或者椎间盘发生退变的时候会产生疼痛，尽管这一点难以得到证实。有学者发现磁共振并不是鉴别症状性椎间盘或纤维环疾病的可靠方法，有创性椎间盘造影通常只能在50%的情况下诱发出疼痛。颈椎关节突关节神经来源于出口根的背侧支的内支。选择性内侧支阻滞是关节突源性疼痛的诊断和治疗措施，70%患者可完全或暂时缓解。(https://www.daowen.com)

颈椎病致轴性颈痛的患者，主要表现为后颈部及斜方肌区域的疼痛，颈部后伸时症状加重。因病变累及的不同节段，疼痛可以放射至枕颈部或者肩胛内侧区。同时应评估颈椎的力线，是否存在斜颈或者后凸。另外，查体时局部的肿胀、红斑、皮疹，或者双侧不对称，均应予以记载。触诊可以帮助确定软组织和骨性的损伤部位。应该注意的是，患者可能存在颈部活动范围受限，特殊运动或者头部特殊体位会加重疼痛。触诊存在扳机点，或者屈曲时诱发疼痛是典型的筋膜炎的表现。肩部及全身系统的体格检查是很重要的。没有神经症状或者创伤的患者，可以不进行影像学检查，如果抗炎药物、物理治疗等保守治疗6周无效，应行颈椎正侧位片检查。存在近期外伤史的患者可拍动力位片以排除节段失稳。颈椎病的典型影像学表现包括椎间盘高度降低、生理前凸丢失，以及椎体、关节突、钩椎关节的骨赘增生。如果怀疑存在感染或者肿瘤，可以通过CT或MRI明确。

（二）治疗

颈椎病所致的轴性疼痛大多数可以保守治疗。非甾体消炎镇痛药一般有效，同时可以联合肌松药、理疗，或短期使用软质颈托缓解急性疼痛。70%的患者可以通过上述方法完全缓解或者部分缓解。如果疼痛持续，或者存在关节突骨关节炎，可以进行硬膜外阻滞或者内侧支阻滞。10年的随访研究发现，有32%患者症状会持续不缓解，需要进行手术减压或行融合术，尤其是病变累及神经时。