四、脊髓型颈椎病
（一）病理生理
当脊髓受压时，脊髓的传导通路将无法传递正常的电生理信号，这将导致患者出现一系列的临床症状，我们称之为脊髓型颈椎病。压迫来源可能是多因素的，但是归根结底主要是椎管内脊髓空间的狭窄所致。正常生理退变将导致椎管狭窄，先天性的椎管狭窄更易受到影响，脊髓更易受压从而产生症状。正常椎管的直径为17～18mm，先天性椎管狭窄是指椎管前后径小于13mm。影像学上测量椎管的直径是静态的，但是实际上椎管内的脊髓的受压可能是动态的，因为当颈椎发生运动时，运动节段可能加重这种椎管的狭窄，从而加重脊髓的压迫。由于椎间盘高度的降低以及关节突的肥厚、黄韧带的皱褶，矢状位上椎管的前后径，在动力位的变化可能有2mm。
轴位片上脊髓的受压情况与脊髓型颈椎病密切相关。椎管狭窄患者轴位片上呈现为扁平或者香蕉形的脊髓，被证实与脊髓型颈椎病相联系。同样当轴位上脊髓的面积减小30%，且剩余部分面积小于60mm2，脊髓型颈椎病的症状就可以显现出来。有学者描述了Pavlov比值，在侧位X射线片上，椎管的直径除以相应节段椎体的前后径（图4-27）。当比值≤0．8时，则存在颈椎管狭窄，可能意味着脊髓型颈椎病的发生。Pavlov比值是最常用且最实用的测量手段之一。
关节突和钩椎关节的退变与椎间盘的退变一样，同样会对脊髓造成动态的压迫。当颈椎过度后伸时，黄韧带在椎管内过度皱褶，造成了椎管的狭窄，如果同时伴随着椎间盘高度的降低，黄韧带的皱褶将进一步加剧这种情况。关节突骨关节炎可以使得椎体发生滑移，尤其是在后伸时，会进一步加重椎管狭窄。当椎体发生向前滑移时，可以导致脊髓被下位椎体的后上缘以及后方的椎板压迫，颈部前屈时，这种情况会加重。另外，退变节段会变得过于僵硬，导致相邻节段的活动度增大，产生滑移以及椎管的狭窄。比如C4～C5退变的老年患者，会产生C3～C4节段过度活动和脊髓受压。
过度活动不仅仅影响了韧带、关节突和椎间盘，同样导致了脊髓的病理学改变。后伸时，脊髓变短变粗，从而更容易受到皱褶的黄韧带和肥厚的关节突的挤压。屈曲时，脊髓受到牵拉，容易被前方的椎间盘后方骨赘复合体结构压迫产生损伤。这种牵拉会损伤神经的轴索和髓鞘，使其更容易受到如缺血等继发性损伤。
图4-27 双节段人工椎间盘置换术后侧位X射线片显示置入物尺寸合适，没有对后方脊髓产生压迫
血管同样在脊髓型颈椎病的病理生理学变化中起到重要的作用。当前方突出压迫脊髓的腹侧时，脊髓前动脉血流减少，供给脊髓灰质和外侧索的脊髓内动脉更容易受到这种损伤。少胶质细胞容易受到缺血性的损伤，它是脊髓髓鞘的重要组成部分。慢性脊髓型颈椎病中少胶质细胞发生退变，轴索也发生不可逆的脱髓鞘改变。
当先天性椎管狭窄联合脊髓受压引起的退变达到顶峰时，脊髓灰质和外侧索发生脱髓鞘改变，形成空洞。这种现象多出现于受压部位的远端。后方压迫导致的脊髓变性出现于压迫位置的头侧。这种细胞的凋亡是不可逆的，这解释了一些患者即使手术减压也无法改善症状。
（二）自然进程(https://www.daowen.com)
脊髓型颈椎病的真实发病率无从知晓，可能是由于早期的体征和症状比较轻微，常常被误诊或归因于正常老龄化。另外，由于脊髓型颈椎病的治疗方法主要是手术减压，目前没有关于这种疾病自然进程的研究。有几篇文献记载了对这种疾病的观察。1963年有学者观察了44例影像学上存在严重椎管狭窄的患者，随访时间3～40年，他们观察到了这种疾病的阶梯式的病程，患者在经历了长期稳定的症状期后，突然出现急剧的恶化。有学者的初期研究发现，120位患者中，有75%的患者出现了这种阶梯式的恶化，20%的患者病情是逐渐的进展，5%的患者发病之后进入了长期的稳定阶段。同样，有学者的回顾性研究发现67%的脊髓型颈椎病患者存在永久的神经功能损害。
（三）诊断标准
（1）中年以上发病较多，但也可见于年轻患者；发病缓慢，逐渐加重。
（2）典型者先出现双下肢无力、步态不稳等症状，可伴上肢麻木、无力及双手不灵活；随病情逐渐加重，可出现不能站立、生活不能自理、大小便障碍甚或失禁。
（3）临床体征：常见锥体束征，下肢及上肢肌张力增高，四肢生理反射亢进；出现受累水平以下躯干感觉减退平面；Hoffman征（＋），Babinski征（＋），髌阵挛、踝阵挛（＋）。单侧脊髓受压严重者可表现为Brown-Sequard综合征。
（4）X射线表现：颈椎退变，骨质增生，椎间隙狭窄，颈椎曲度或顺列改变。
（5）MRI检查：椎间盘突出、韧带肥厚、脊髓受压。脊髓受压严重部位有时可见脊髓内信号改变。
（6）CT（平扫及矢状位重建图像）检查：颈椎骨质增生、后纵韧带或黄韧带骨化、椎管形态改变。
（7）排除其他疾病：①运动神经元病；②脊髓炎及椎管内其他病变。