神经根型颈椎病
神经根型颈椎病最早报道于19世纪，当时考虑其可能的原因包括炎症或者感染，所以当时命名为“脊柱炎”。后来的研究证实了是突出的椎间盘压迫神经根引起症状。近期的一些研究表明，神经根型颈椎病可以严重影响生活质量。
美国神经根型颈椎病每年的发生率，男性为107/100000，女性为64/100000。但是，25岁人群中10%有颈椎病的影像学改变，在65岁人群，这个比例为95%，其中有症状的比例，各种研究结果不一，使得诊断更加困难。随着人口老龄化，下个世纪的神经根型颈椎病发病率会进一步上升。充分理解这一点，对于医疗工作者提供有效、经济、确切的医疗服务十分重要。
（一）病理生理和临床表现
神经根型颈椎病是由于神经根受压导致上肢症状的疾病，包括感觉异常、麻木、无力、根性疼痛。这常常会导致肢体功能损害，从而严重影响患者工作及生活能力。
神经根损害的机制，常常包括骨赘增生和椎间盘突出，导致的神经根出口狭窄。脊柱关节炎，创伤，肿瘤，畸形和脊柱失稳也可以导致这种情况。
巨大间盘突出导致的神经症状时，通常伴有一定程度的颈椎退变，这可以引起颈部的轴性疼痛，以及机械性症状。
退变的过程起始于颈椎椎间盘内水分和营养物质的减少，随之而来的是椎间盘黏弹性、高度和稳定性的丢失。椎间盘通常向后方突入椎管，或向后外侧挤压神经根出口，屈颈时更加严重。周围的结构，如钩椎关节以及关节突关节的应力增加，从而导致了颈部轴性疼痛。骨赘增生是机体为了增加局部的稳定性的反应，但这种增生的骨赘是导致神经根受压的另一个因素。
随着椎间盘退变高度降低，黄韧带、前纵韧带及后纵韧带逐渐增生肥厚，随着病情逐渐进展，这些组织结构对神经根和脊髓产生持续的压迫，从而导致脊髓缺血、软化的症状。通常根性症状先于脊髓症状出现，也可同时发生。
脊柱畸形可能导致或者加速这种进程。这种退变通常会导致颈椎出现局部的或整体后凸畸形，同时出现神经根或脊髓向前移位，引起其张力升高，加重炎症及压迫等病理改变。C5～C7节段是最常出现神经根型颈椎病的部位，颈椎生理前凸顶点一般位于C5，正常生理弧度的消失，使得椎体的应力增加，如果这种状况得不到改善，那么退变将逐渐向头侧和尾侧继续。
（二）诊断性检查
1．影像学检查
①X射线平片显示椎间隙狭窄、椎间孔狭窄、椎间关节失稳；椎体后缘或钩椎关节增生；颈椎生理曲度异常。②CT或MRI检查显示椎间盘突出及神经根受压征象；有时可见硬膜囊受压及异常骨化现象。
2．临床电生理检查(https://www.daowen.com)
①肌电图；②体感诱发电位。
3．排除其他疾病
①周围神经损害；②糖尿病性神经炎；③动脉硬化症。
（三）手术治疗
许多研究表明，75%～90%的神经根型颈椎病患者可以通过保守治疗改善症状，但是也有些研究者发现有超过50%的患者保守治疗无效。无论如何，如果患者没有显著的肌力降低和脊髓压迫症状，可考虑保守治疗。
当保守治疗无效，且症状与影像学相符合，可以考虑手术。手术指征包括：①进行性加重的神经根型颈椎病；②症状持续，保守治疗6～8周无效；③合并颈椎不稳；④肌力降低。手术方式包括后路椎间孔成形术、椎板切除术、前路颈椎间盘切除椎间融合术（ACDF）、人工椎间盘置换术（CDA），都是可供选择的术式，应仔细评估手术风险及疗效。有学者的一项随机试验中，患者随机分入3个组：ACDF、理疗组、颈托制动组。他们发现，术后4个月时，手术组的疼痛明显改善，但是到12个月时三个组之间疼痛评分没有差异，手术组的功能评分更优。这些研究证实保守治疗无效的患者进行手术的必要性。
（四）展望：人工椎间盘置换术
颈椎椎间盘置换术（CDA）是神经根型颈椎病患者手术治疗的选择之一，可以在减压同时无需融合，并且中期预后较好。图4-26的正侧位X射线片显示了这种装置保留运动功能的能力。其手术路径与前路颈椎间盘切除椎间融合术（ACDF）相同，因此并发症也相似，有文章报道人工椎间盘置换手术时间较长，出血量较多。这种保留运动节段的手术方式可以减少相邻节段蜕变的风险，减少钢板及螺钉相关的并发症，减少内固定相关的软组织损伤、降低植骨不融合的风险，因为这种手术并不依赖于达到牢固的关节融合。另外ACDF可以引起周围关节的关节炎和椎间盘的退变，这是一种融合后发生的代偿机制，也有一些研究认为这只是年龄相关的自然进程。例如不论任何手术步骤，包括ACDF、椎间盘置换术以及后路椎间孔成形术，相邻节段蜕变的发生率都为每年2．9%。一些研究还发现融合术与保留运动节段的术式相邻节段蜕变发生率相近。目前没有关于CDA和ACDF的远期随访的研究，IDE的最长随访时间也只有7年。
图4-26 Pavlov比值
一些出现相邻节段蜕变的患者没有症状，根据对再手术的风险来描述这一并发症可能更具有临床相关性。有学者研究了1358名患者，手术方式包括ACDF、椎板成形术、椎间孔成形术、CDA、单纯后路关节融合或者前后联合的关节融合术，不同组之间比较相邻节段蜕变需要二次手术的发生率，再手术的危险因素包括女性、吸烟史及后路或者前后联合术，进行了ACDF、CDA、后方减压患者的相邻节段蜕变发生率基本相同。这些研究说明了相邻节段的退变，更可能的是一种自然的进程，而非手术造成的结果。
有学者的Meta分析中，比较了ACDF和CDA术后神经功能恢复和颈痛、上肢痛的评分，后者的效果更好，但是两组的NDI基本相同。其潜在的原因并不十分明确，但是ACDF组再手术率较高。
有学者报道了CDA和ACDF的4年随访的研究，结果显示CDA组的SF-36评分和上肢的疼痛改善较好，并且具有统计学差异，但是颈植失稳指数、运动范围以及不良事件的发生率两组基本相同。另一项研究报道了CDA和ACDF两组的7年的随访，CDA组的相邻节段蜕变发生率及再手术率相对较低。同样CDA组的NDI指数及神经功能改善效果更好。随着越来越多的长期随访研究的出现，我们将更加理解CDA的中期和远期并发症以及患者的预后康复情况，在患者咨询时我们可以提供最优的治疗方案。