十、保守治疗

胸椎管狭窄症比较罕见。主要病因为黄韧带骨化、后纵韧带骨化、胸椎间盘突出、胸椎脊柱关节病。其他次要病因如肿瘤占位性病变和血管畸形。这些疾病症状通常表现为疼痛和神经症状，通常是选择手术治疗。轻度的胸椎管狭窄症在术前可能适合保守治疗（如非甾体抗炎药、神经营养药物、物理治疗）或介入疼痛治疗，并进行密切随访。针对黄韧带骨化和后纵韧带骨化，关于介入疼痛治疗的文献非常缺乏。胸椎间盘突出和胸椎脊柱关节病引起的胸椎管狭窄症似乎是介入疼痛治疗最常见的疾病。

症状性胸椎间盘突出是不常见的，约每1000例椎间盘突出症中有5例。很少患者需要侵入性治疗，因为大多数通过保守治疗可以恢复到以前的活动水平。虽然从2000年到2011年，在每10万名美国医疗保险受益人中，胸椎硬膜外注射量增加了123%。然而，只有两篇报道描述了通过胸硬膜外注射类固醇药物减轻患者疼痛。2010年Manchikanti等进行了一项随机、双盲、主动对照试验，包括40名因椎间盘突出、神经根炎或椎间盘源性疼痛所致的慢性中、上背部疼痛患者，并比较了仅用局麻药和类固醇药物进行胸硬膜外注射的结果。在12个月后，接受局麻药治疗的80%患者和接受类固醇和局部麻醉药治疗的85%患者都显示出疗效（超过50%的疼痛缓解），证实两种方法都是有效的。2014年Manchikanti等对110例胸痛（椎间盘突出或椎间盘源性）患者进行了类似的随机双盲主动对照试验，其中55例仅接受局部麻醉药治疗，55例接受局部麻醉药和类固醇治疗。他们发现有80%接受了局部麻醉的患者和86%接受了局部麻醉加类固醇治疗的患者获得显著疗效。他们得出结论，非小关节源性慢性胸痛可通过硬膜外注射保守治疗，使用或不使用类固醇药物均有效。

脊柱关节病导致的胸椎管狭窄症是一种罕见的疾病，常继发于小关节突肥大，这些患者的典型表现是脊髓损害。小关节痛是已知的胸椎痛的来源。在一项对局部胸痛人群的研究中，胸椎小关节疼痛的发生率为42%，而颈椎的发生率为55%，腰椎的发生率为30%。关节突关节疼痛通常由关节蜕变引起，可累及关节突关节的任何结构，如关节囊、滑膜、透明软骨和骨。因此，不管是脊髓损害发生前后，提出由小关节突肥厚引起的小关节疼痛都是合理的。(https://www.daowen.com)

Van Kleef等在2010年的针对胸椎小关节疼痛回顾中，建议用射频消融术（RFA）治疗胸椎小关节疼痛，在阻滞了受胸椎小关节影响的神经后获得症状暂时减轻。作者将这一治疗方式归为2C＋，表明这一治疗方法是可以考虑的，而这一治疗的数据支持仅在观察性研究中得到证明。事实上，对于胸内侧支神经的射频消融还没有任何大型的对照研究。只有两项观察性研究报道。Stolker等在一项回顾性分析中评估了40例胸椎小关节疼痛患者，这些患者接受了内侧支神经射频消融治疗以控制疼痛：治疗31个月后，83%的患者诉疼痛症状减少了50%以上。Tzaan和Tasker在一项前瞻性观察研究中指出，在接受一次射频治疗的患者中，有41%的患者疼痛减轻超过50%。尽管缺乏相关数据，但胸椎小关节突关节射频治疗手术的比例显著增加：从2001年到2011年，每10万名美国医疗保险受益人中，接受颈椎/胸椎小关节神经松解术的有836%的增长。需要注意的是，虽然胸椎节段神经的脊神经内侧支的射频消融可以缓解小关节源性疼痛，但它不能治疗或逆转继发于胸椎管狭窄的脊髓损害或神经根炎症状。

（王玉辉）