四、治疗
腰椎间盘突出患者的临床治疗主要分为非手术治疗和手术治疗。
（一）非手术治疗
绝大多数的腰椎间盘突出症患者均可通过非手术治疗获得症状的改善。因此，非手术治疗应为首选治疗方案。非手术治疗的适应证包括：①病程较短，症状较轻的患者；②疼痛症状较重，但病程短，且神经功能基本正常；③病程虽然较长，但对工作生活影响较小，且神经功能（特别是肌力）基本正常；④虽病史较长，但以往非手术治疗有效；⑤全身状态较差，无法耐受手术者。
非手术治疗主要包括以下几种方法：
1．卧床休息
卧床休息是腰椎间盘突出症治疗的一项重要方法。某医院要求患者绝对卧床3～4周。至于卧床姿势并无特殊要求，患者可以根据疼痛缓解的程度选择平卧或侧卧。卧床休息可以有效地减少椎间盘的压力，从而减轻神经根所受到的挤压。同时，卧床还可以消除腰椎椎旁肌的紧张，以及由于下床活动所带来的神经根动态挤压和刺激，有利于神经根炎症的消退。目前尚无临床证据证实卧床休息能使突出的椎间盘回纳，但确实可以减轻或消除疼痛。这一临床现象进一步说明腰椎间盘突出症患者的疼痛症状不只是由于神经压迫所致，还与神经的炎症反应密切相关。
2．药物治疗
针对腰椎间盘突出症的药物治疗应包括神经营养、止痛、消炎以及活血化瘀等药物。临床上常用的神经营养药为维生素B12，研究发现维生素B12不仅可以营养神经组织，同时可以减少受损神经的异常放电，间接产生缓解疼痛的作用。由于患者的疼痛症状与神经的炎症反应关系密切，因此治疗建议采用非甾体类消炎止痛药，这样不仅可以止痛，同时可以有效控制神经的无菌性炎症。在中药中，有许多针对腰腿痛的相关药物，对改善神经和局部组织的血运、消除局部的炎症亦有较好的效果，因此可酌情使用。对于疼痛症状重，但神经损害较轻的患者，除上述药物外，还可以静脉应用脱水药及激素治疗3～5天，20%甘露醇每日分次静脉滴注，地塞米松5mg每日一次静脉滴入。此方法可有效缓解神经根的炎性水肿，减轻炎症反应，消除疼痛。但对于高龄或体弱患者，若应用脱水药物治疗时间较长，应注意肾功能和水、电解质平衡。
3．推拿按摩
在中医疗法中，推拿按摩是治疗腰椎间盘突出症的重要手段。此方法可以缓解腰椎局部肌肉的痉挛，改善局部血运循环，同时可以使突出的椎间盘部分回纳，从而减轻神经的压迫。当腰椎间盘突出较巨大或间盘已脱出时，采用此方法存在一定的风险，有些患者在治疗后出现症状加重，甚至马尾神经损伤、足下垂。因此，在采用此方法治疗前，建议先行CT或MRI检查以明确椎间盘突出程度及神经受压情况。
4．牵引
牵引的主要作用是减轻椎间盘的压力，从而使突出的椎间盘部分回纳。此外，牵引也可以减轻腰部肌肉的痉挛。对于腰椎间盘巨大突出或脱出的患者应慎用，以免导致神经损害加重。
5．硬膜外或神经根封闭
神经受到突出椎间盘压迫后，会在其周围产生炎症反应，大量的炎症介质会刺激神经根以及椎管内分布的窦椎神经分支，从而引起腰痛和放射痛。局部注射治疗可以抑制炎症反应，阻碍疼痛刺激的传导，减轻神经根的炎性水肿。此方法属于疼痛治疗的一部分。在国外绝大多数患者在保守治疗无效之后，常接受此类疼痛治疗，使其中一部分患者得到很好的改善，而避免了手术治疗。目前在国内此方法尚未普及，临床医师对此方法的临床价值也不甚了解。但随着国内疼痛治疗的广泛开展，此方法应该得到更为广泛的应用。
（二）手术治疗
当腰椎间盘突出症患者出现以下情况时，应考虑手术治疗：病史超过3个月，经严格保守治疗无效；保守治疗有效，但仍反复发作且症状重；病史时间较长，对生活或工作产生严重影响。若患者出现以下情况，应急诊手术治疗：神经损害严重，出现足下垂或马尾神经损害。如患者疼痛严重，无法入睡，强迫体位，经保守治疗无效，即使未出现足下垂或马尾损害，也可作为急诊手术指征。
腰椎间盘突出症的手术治疗方法有很多种，主要包括经典的椎板间开窗间盘切除术、间盘切除融合内固定术以及微创治疗：
1．常规手术治疗
椎板间开窗间盘切除术此术式主要适用于后外侧型腰椎间盘突出症、中央型腰椎间盘突出症、以神经根管狭窄为主的腰椎管狭窄症。若患者存在下列情况，则不宜采用此术式：椎间盘突出节段不稳定；巨大椎间盘突出，开窗难以切除者；椎体后缘离断或较大的后纵韧带骨化；中央管狭窄；极外侧间盘突出。上述情况常需切除更多的骨质而影响腰椎节段稳定性，因此常需融合固定术：对于椎间盘术后复发者，可根据病情来决定是否采用此术式。
（1）术前准备：除常规检查外，术前应重点检查有无皮肤和全身感染病灶。应摄腰椎正侧位片以协助定位和排除有无移行椎、隐性脊柱裂等。
（2）麻醉：可根据需要和条件选择硬膜外麻醉、腰麻或插管全麻：
（3）手术体位：俯卧位，双侧髂嵴部对准手术床的折叠桥，胸前及两髂骨翼处垫软枕使腹部悬空，摇动折叠桥让腰部展平或轻度后突，使椎板间黄韧带拉紧，椎板间隙张开。
（4）定位：术前可根据腰椎侧位片上髂嵴最高点相对应的椎间隙水平减去脂肪厚度作初步定位，也可术前插定位针摄片或C形臂X线机透视定位。
（5）手术步骤：术者站立于所需开窗的手术侧，以所需切除间盘的上、下位棘突为起止点，作腰后正中切口，切开皮肤、皮下组织，骨膜下锐性剥离椎旁肌，用椎板拉钩牵开椎旁肌，暴露需切除间盘的上下椎板、椎板间黄韧带及关节突。此时，需再次确定定位是否正确，对于L4、5及L 5S1间盘，可通过触摸骶骨斜坡定位；也可用咬骨钳或Kocher钳提拉棘突观察活动节段以定位。对于L 3、4或以上间隙的开窗，以及有移行椎者，建议捕定位针透视以确定定位无误。
确定所需手术节段后，如椎板间隙较小，可先切除部分上位椎板的下部和下位椎板的上部。用直血管钳提起黄韧带，15号小圆刀片白黄韧带的椎板附着处（左侧开窗为下位椎板，右侧开窗为上位椎板）小心切开黄韧带，此时应始终保持能看到刀尖以防切破硬膜，切开黄韧带后可见浅蓝色的硬膜，有时还可见硬膜外脂肪，用神经剥离子做硬膜外分离，用大号刮匙自另一附着处将黄韧带刮除。完全显露硬膜后，还可根据需要用椎板咬骨钳或骨刀切除部分上下椎板，切除关节突前方的黄韧带，有时还需切除关节突内侧少许，显露神经根。切除单侧1/2的小关节对术后稳定性无明显影响：
用神经剥离子小心地将硬膜推向中线，此时即可见神经根。多数情况下轻轻向内侧推开神经根，即可见发亮的突出椎间盘位于神经根的肩前方。少数间盘突出于神经根的腋部，向内侧推开神经根很困难且容易造成损伤，此时可将神经根轻轻向外拉开即可显露突出的间盘。注意硬膜和神经根可能和其腹侧突出的椎间盘存在明显粘连，此时可先避开粘连部位，从粘连部位下方自下而上，或从粘连部位上方自上而下逐渐分离。显露突出间盘及分离神经根过程中，有时可见椎管内静脉丛破裂出血，此时可用小片的脑棉片填塞于硬膜外或神经根的前方，这样即可有效止血，也可保护硬膜及神经根。
如牵开神经根后发现间盘没有明显突出，或突出的程度与影像学不符。首先应想到手术节段是否正确，不应盲目作间盘切除，应再透视确定手术节段是否有误，应注意有无间盘脱出移位以及神经根畸形及肿瘤等的可能。
当清楚地看到神经根并确认其与突出的椎间盘已经分开后，用神经拉钩将硬膜及神经根向中线牵开。注意拉钩的正确使用方法，是将神经根牵开到位后向下压神经拉钩使之保持原位，而不是拉锯式牵拉神经根，忌将硬膜及神经根牵拉超过棘突中线。
牵开神经根后即可清楚地显露突出的椎间盘，此时应注意观察纤维环是否完整，间盘突出的程度，有无脱出游离的髓核。如有脱出的髓核，可用直血管钳将其取出，以达到部分减压的目的。切记必须找到并保护好神经根后，才能作间盘切除。因少数突出较大的间盘可将神经根挤压成薄膜状，不分离出神经根就做间盘切除有可能误切神经根。
用15号小圆刀片（也可用角膜钻）环状切开纤维环，用髓核钳切除突出、变性及游离的髓核组织。应尽可能多地切除髓核组织，以防止术后复发，但终板应尽量保留。注意一定要让钳口闭合后再进入椎间隙，进入间隙后即横向张口。髓核钳的进入深度不应超过椎体前缘及两侧边缘，以免造成大血管及输尿管等的损伤。椎间隙内反复冲洗，取尽残留的椎间盘碎片。松开神经拉钩，观察神经根的活动度，如能自由的横向移动1cm，表明神经根减压充分、神经根已松弛，否则应再探查椎间盘切除是否彻底，或是否同时伴有神经根管狭窄。如伴有神经根管狭窄需作根管扩大，只需沿神经根走行方向切除部分下位椎的上关节突内缘即可。
再次冲洗伤口，如硬膜外或神经根周围有出血，一般用少许吸收性明胶海绵即可止血。于硬膜外放置负压引流管，分层关闭伤口。
（6）术后处理
①观察病情：术后应严密观察双下肢感觉、肌力及反射情况，注意下肢症状的恢复情况。
②引流管的处理：术后应注意观察引流管是否通畅，引流物的性状及引流量。24小时内引流量少于60m L时，即可拔除引流管。开窗术后引流量一般不多，术后24小时大多可拔除引流管。(https://www.daowen.com)
③直腿抬高及腰背肌功能锻炼：术后第1天即开始主动及被动的直腿抬高练习，每日两次，有助于防止神经根粘连，也有助于防止股四头肌失用性萎缩。术后第3天，拔除引流管后，如伤口已无明显疼痛即开始腰背肌功能锻炼。
④下地活动时间：术后4～5天即可在围腰保护下下地活动，并逐步增加活动时间和行走距离。
⑤恢复工作时间：围腰一般应佩带3个月，期间应加强腰背肌功能锻炼。3个月内避免弯腰拿重物。一般于术后2～3个月内可恢复工作，可根据具体情况确定。
（7）并发症及其防治要点
①硬膜破裂及脑脊液漏：开窗及分离硬膜神经根过程均有可能造成硬膜破裂，谨慎操作可有效防止该并发症的发生。如术中即发现硬膜破裂应尽量缝合；如缝合确有困难，可用吸收性明胶海绵覆盖；如术后发现引流物中有脑脊液且量较多，应适当减小负压，待引流管中无明显血性液体而大部分为清亮脑脊液时，可在无负压下适当延长引流管放置时间1～2天，目的是避免形成大的囊腔及脑脊液侵蚀伤口，影响伤口愈合。拔除引流管后还应让患者俯卧或侧俯卧至术后6～7天伤口已基本愈合。
②神经根或马尾神经损伤：一般为牵拉伤，助手牵拉神经拉钩时应特别注意要领，要十分轻柔，避免过度向中线牵拉。另外，术野应清楚，开窗不能太小，如突出的间盘特别大，宁可牺牲部分小关节以获得充分的侧方显露。少数为误切损伤，如发现误切，应尽量做端端吻合。预防该类损伤的要点是始终坚持“不见神经根不切间盘”的原则。
③血肿：一般发生在术后24小时内，多为引流不畅所致。如术后出现进行性加重的神经症状，且引流量很少，应警惕硬膜外血肿的发生。情况允许时，应做MRI检查以确诊，否则应及时做手术探查。
④感染：感染的原因很多，总的来说，应加强无菌操作，手术器械应严格消毒。如为浅层软组织感染，一般经换药及应用抗生素即可控制。如为深部感染，经前述处理后仍不能控制，可考虑做伤口全层切开、清创，对口冲洗引流术。若为椎间隙感染，患者常有严重腰痛，不敢翻身。处理包括绝对制动，应用抗生素，消炎止痛，解释病情，一般于3～4个月后椎体间发生骨性融合而痊愈。
（8）术式评价：椎板间开窗间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症的经典术式。过去的几十年中，大量文献报道显示此术式可以确定很好的疗效，而且手术操作安全，创伤小，疗效确切。10年以上的随访发现优良率仍可达到80%以上。术后椎间盘复发概率为2%～10%，大多报道认为在5%左右。因此，对于腰椎间盘突出症，若手术无需破坏腰椎的稳定性，椎板间开窗间盘切除术应作为首选术式。
2．微创治疗
近年来，脊柱外科的微创技术得到了很大发展，特别是针对腰椎间盘突出症治疗的微创技术更是发展迅速。综合起来，微创技术主要分为两大类：一类是通过物理或化学方法使髓核变小或消失，减小纤维环张力，使纤维环部分回纳；另一类则是采用微创通道进行腰椎间盘的切除手术。
（1）第一类治疗方法：包括髓核化学溶解法、激光椎间盘汽化、臭氧、一氧化氮、等离子射频消融术等。
有学者于1964年将木瓜凝乳蛋白酶首次用于治疗腰椎间盘突出症患者。通过溶解椎间盘内的髓核，使椎间盘内压力降低，突出的髓核回纳，而达到治疗的目的。但此方法有时术后出现局部神经根刺激，甚至会引发严重的顽固性的腰背部疼痛，而且疗效不确定。由于髓核溶解后椎间盘松弛度增加明显，破碎的髓核亦再次突出，因此复发率也较高，目前已较少使用。
激光经皮椎间盘切除术是利用激光的热能使椎间盘组织干燥脱水，而非机械性切除。术者依然无法看到实际的病变部位或直视下切除椎间盘。有学者报道此方法疗效很好，但有研究发现其疗效尚低于化学髓核溶解术。
臭氧消融术是由欧洲兴起的椎间盘突出症微创治疗技术。臭氧是已知可利用的最强氧化剂之一，能够氧化分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物，使髓核结构遭到破坏，髓核被氧化后体积缩小，使纤维环不同程度的回缩。同时，臭氧还是有消炎作用，使对神经的压迫减缓，具有安全、有效、损伤小、恢复快等优点。
等离子射频消融是射频电场在刀头电极周围形成等离子体薄层。经等离子体作用，组织被分解为简单的分子或原子低相对分子质量气体，从而使髓核回缩，达到治疗目的。
上述这些方法机制不同，但理念是一致的，即通过化学或物理的方法使髓核固缩或分解汽化等，从而达到神经减压的效果，而且上述方法均无法在术中看到操作区域，并非所有的病例均适用此类方法。此方法主要适用于需要手术治疗的患者，但患者无中央管或神经根管狭窄，无椎体后缘离断、无椎间盘纤维环钙化、无椎间盘脱出或游离。医师在采用此类治疗前，应严格掌握手术指征，避免将指征盲目扩大而影响疗效。此外，此类技术的术后远期疗效明显低于传统的切开手术，术后椎间盘突出的复发率相对较高。因此，医师在术前有责任让患者清楚了解此类技术的优点及局限性。
（2）经皮穿刺腰椎间盘切除术：经皮椎间盘切除术（PD）是近30年发展起来的一项微创介入治疗技术。某学者于1975年在日本率先开展了此项技术，取得了初步疗效。此后，另有学者亦相继报道了各自的临床经验。目前，此项技术在世界范围内得到较为广泛的推广。国内于20世纪90年代初期开始应用此技术，在这方面也积累了较为丰富的经验。
此方法的适应证均是具有外科手术切口治疗指征的患者，但此类微创治疗手段既不排斥必要的保守治疗，也不能完全取代传统的外科手术切口治疗方法。并非全部适于外科切开手术治疗的患者均适用于此术式，有学者统计，约有20%的椎间盘突出症患者适于此方法。对于存在下列情况者，不应用此术式：全身状态差，不能耐受手术者；穿刺部位皮肤有感染或破溃；椎间盘脱出或完全游离；椎间盘纤维环钙化；腰椎节段不稳定；影像学显示椎间盘突出，但临床上只表现为腰痛，而无下肢根性疼痛；腰椎退行性病变严重，椎间隙严重狭窄，导致神经受压的因素为侧隐窝狭窄、关节突增生及黄韧带肥厚与骨化等；合并马尾神经损害；肌力严重减退、足下垂；存在显著的社会心理因素。
①手术器械与设备：主要包括穿刺导丝、套管、纤维环切割器、髓核钳以及C形臂X线透视机；可透X线手术台。
②手术步骤
a．体位：患者取侧卧位，患侧在上，肋部垫枕，屈膝屈髋，腰部屈曲，双手抱膝，以使后方椎间隙张开，利于定位和穿刺。
b．确定皮肤穿刺入点：在透视下找到拟行穿刺的椎间隙。将1枚克氏针横置于肋部体表，使其刚好通过此椎间隙的中心，这样可在体表沿克氏针走向画出标志线，沿此标志线向患侧旁开后正中8～14cm处即为皮肤穿刺点。根据患者体形可适当调整穿刺点位置。
c．局麻下放置工作套筒：经穿刺针将导丝置入椎间隙中央，保留导丝退出穿刺针。以进针点为中心做皮肤切口，长约0．5cm。沿导丝将套筒置入并抵于纤维环后外侧。套筒由小到大依次放入，最后保留大号套筒，并拔出导丝。
d．椎间盘切除：经套筒置入环锯，轻轻推压环锯，确认未引发神经刺激症状后，在纤维环上开窗，退出环锯，用髓核钳切除间盘组织。切除是避免髓核钳插入过深。操作过程需在X线监视下进行，某医院曾在术中采用B超监测，既减少了X线辐射，又提高了操作的安全性。椎间盘切除后，经套筒冲洗，缝合皮肤。
③术后处理：口服预防剂量抗生素3天，患者于术后当天或次日开始下床活动：同时进行腰背肌练习。术后次日可出院。
④并发症：此术式并发症发生率非常低，其中包括椎间盘炎、神经根损伤、腰大肌血肿、腰背肌痉挛及血管、肠管损伤等。有资料显示在美国近3万例患者接受了此术式治疗，无一死亡病例，其中腰椎间盘炎发生率为0．2%。
⑤术式评价：此术式的疗效在70%～97%。有学者报道100例患者，随访1～6年，87%患者获得了满意的疗效。有学者报道136例患者，术后10年的有效率仍可到达72%。但也有报道认为术后优良率在50%左右。某医院一组患者，共50例，随访有效率为91%。
在现代椎间盘外科发展中，诊断精确化、治疗局限化是一重要发展趋势。经皮穿刺腰椎间盘切除术对椎管无直接干扰，保持了节段的稳定性，减少了硬膜外粘连的发生，创伤小、痛苦少，较为安全，患者康复快。尽管该手术的优势明显，但依然存在一些缺陷。如患者的髂嵴位置较高或椎间隙塌陷，术中就难以找到通道的精确置入点。而且当椎间盘碎片已游离时，手术操作比较困难。对于需要全麻的患者，神经根损害的风险也较高。
（3）腔镜下椎间盘切除术：为了能够在可视下完成腰椎间盘的切除减压术，目前已发展出内镜下的腰椎微创技术。其主要包括3种：后外侧椎间孔镜下椎间盘切除术、后路经椎板间隙入路内镜下椎间盘切除术、前路腹腔镜下椎间盘切除术。其中前两种应用较多。
后外侧经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术是经后外侧入路，通过椎间孔“安全三角区”进入椎间盘。此入路与经皮穿刺椎间盘切除术基本相同。手术可以在局部麻醉下完成。由于椎间孔镜的应用，使早期的后外侧经皮椎间盘盲切发展到目前的内镜下的椎间盘切吸，从过去单纯经Kambin安全三角区进入椎间盘进行间接椎间盘减压，发展到当今可直接通过椎间孔进入椎管内进行神经根松解和减压。在可视下操作，不仅可以完成单纯包容性椎间盘突出，而且对于部分椎间盘脱出患者也可直接切除。研究已经证实此术式治疗包容性椎间盘突出与传统术式相比疗效相同。此技术获得85%～92%的临床满意率。此术式创伤小，操作较为安全，疗效确定，目前国内外的应用范围在不断扩大。
纤维内镜间盘切除术（MED）是由美国开始发展起来的，是继椎间盘入路和椎间孔入路之后内镜技术的发展之一。手术在X线透视下，经C形臂X线机定位后，插入扩张管，清理椎管外软组织，椎板间开窗，剥离神经根，摘除突出髓核，其特点是更准确。辨认和保护硬脊膜神经根，可精确分离，切开黄韧带，手术更安全、效果更可靠。由于手术入路与椎板间开窗间盘切除术相同，外科医师更容易从传统手术转换并适应到内镜手术。国内外采用此方法治疗腰椎间盘突出症患者，均取得了良好的治疗效果。
内镜手术虽然具有许多优点，但也存在一些不足。内镜下的手术使医师的视野局限在镜头所及的狭小范围，而且镜头又常被血液、水雾或烟雾所干扰。由于视野和操作空间所限，存在椎间盘残留，甚至切除失败。为确保手术安全，医师又必须在X线透视下操作，承受了大量放射性照射。某学者总结了显微内镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症中出现的并发症，1852例患者术中发生椎管内静脉丛出血48例，42例通过镜下止血后完成髓核切除，6例改为开放椎间盘切除术；定位错误47例，术中发现后调整内镜位置完成手术；硬脊膜破裂21例，2例改为开放手术；髓核遗漏13例，二期再次行髓核切除术；神经根损伤6例，术后3个月内完全恢复。1295例患者获得3～69个月的随访，平均随访13个月，出现椎间感染6例；术后复发32例，21例行开放椎间盘切除手术。虽然手术并发症的发生率并不高，但此项技术需要较长的学习曲线，对临床医师而言依然存在挑战。
（宋小强）