一、诊断步骤

一、诊断步骤

（一）病史采集要点

1．年龄

发育性椎管狭窄症虽多属胎生性，但真正发病年龄多在中年以后，主要因退变所致者发病年龄要大于前者10～15岁，因此多见于老年人。

2．间歇性跛行

此表现是腰椎管狭窄的一个典型临床表现，即走路一定距离后出现一侧下肢或双侧下肢的麻木、疼痛、酸胀、无力等感觉，大多在股外后至小腿外后或外前，停止走步或稍前弯腰后则下肢症状消失，然后在向前走至一定距离后又出现上述症状，经休息又缓解。随病情发展行走距离越来越短，坐或蹲踞频率越来越高，休息时间越来越长。腰椎管狭窄压迫马尾神经可发生马尾性间歇性跛行，其可分为姿势型跛行和缺血性跛行。姿势型跛行发生于长时间站立不动或伸腰时，发病后只要改变体位，将身体前屈或蹲下或弯腰行走痛即消失，患者常保持弯腰动作，症状出现与伸腰有关系，因腰伸时黄韧带突出增加，加重压迫程度。患者俯卧及仰卧均可增加疼痛，只有侧卧位屈膝才能缓解疼痛。缺血性跛行发生于行走或下肢活动时疼痛呈肌肉痉挛性，发生于两小腿前外侧的肌群较多。停止行走或停止下肢活动疼痛即消失。这种发病与腰椎伸直无关，改变体位将不受影响，但与血内的氧张力有明显关系。

3．腰腿痛

多数患者有长期下腰背、臀部及大腿后部疼痛史，随病情发展疼痛位置下移至小腿前外侧，常伴有感觉异常或局部麻木。有些患者有鞍区麻木、胀感和针刺样疼痛感觉。部分侧隐窝狭窄患者出现较典型的坐骨神经痛，压迫腰5神经根时从臀后、股外后至小腿前外足背麻木疼痛，压迫骶1神经根时，麻木疼痛位于足外缘、小腿外后及股后外至臀部，症状持续且相对固定，无明显走路加重、休息缓解表现。

4．大小便及性功能

少数患者可出现性功能与大小便功能障碍。

（二）体格检查要点

1．症状、体征分离

主要表现为症状重、体征轻。患者自述症状明显，到医院检查时由于等待休息，而症状消失，医师体检时常无阳性体征，这是中央型腰椎管狭窄的一个特点。

2．腰部局部体征

腰椎前凸减少，矢状位上变得平直，患者常有脊柱侧弯，病变处有压痛，椎旁肌有痉挛，腰后伸受限。

3．感觉、反射、肌力

可出现受损神经支配区域皮肤感觉减退或消失，反射减弱消失，若脊髓锥体束受压可出现病理征阳性及踝阵挛阳性，同时可出现肌力减退改变。

4．腰椎过伸试验

患者背向医生站立，髋膝伸直，做腰背后伸，检查需扶住患者背部，协助其后伸，在站立时无症状，后伸10～20秒出现一侧或双下肢酸麻者为阳性，此乃因后伸时腰黄韧带向内挤压腰椎管变小影响血供而出现症状。腰椎过伸试验阳性是本症的重要体征。(https://www.daowen.com)

5．弯腰试验

嘱患者加快步行速度则疼痛出现，如果继续行走患者需要弯腰来减轻疼痛。该实验阳性提示腰椎管狭窄。

6．直腿抬高试验

直腿抬高试验多为阴性，无明显放射疼痛。侧隐窝狭窄患者可出现直腿抬高试验阳性。

7．屈颈试验

多为阴性。

（三）辅助检查要点

1．X线 片

可见椎管矢状径小，椎板、关节突及椎弓根异常肥厚，两侧小关节移向中线，椎板间隙狭窄。侧位片上可测量椎管矢状径14mm以下者示椎管狭窄，14～16mm为相对狭窄，在附加因素下可出现症状，也可用椎管与椎体比值判定是否狭窄。椎弓根上切迹矢状径变短，大多小于5mm，在3mm以下者即属侧隐窝狭窄症，上关节突冠状部内缘内聚亦提示可能有侧隐窝狭窄性改变。

2．CT检 查

观察关节突肥大，椎板增厚特别是侧隐窝情况，仅显示椎管及根管断面形态不易了解狭窄全貌。

3．MRI

可显示腰段椎管情况，硬膜后方受压节段黄韧带肥厚，腰椎间盘膨出或突出或脱出，马尾有无异常，脊神经根是否受压等可清楚显示腰椎管全貌。

4．脊髓造影

椎管狭窄可出现尖形中断、梳状中断及蜂腰状改变，基本可了解狭窄全貌；侧隐窝狭窄可出现神经根显影中断，提示侧隐窝狭窄或神经根受压，但不易与椎间盘突出症所致压迫区别，本检查属侵入式检查方法。

5．皮质诱发电位

做股、胫、腓3神经的皮质诱发电位，皮质诱发电位较临床体征更敏感，中央型腰椎管狭窄症可无临床阳性体征，但腓总或胫后神经皮质诱发电位可有改变，潜伏期或波幅降低。特别是股神经皮质诱发电位，对腰椎管狭窄症的节段长度有重要意义，其改变表示狭窄累及腰3～4神经。