四、手术技术

腰椎小关节去神经化之前应先尝试L 5内侧支和背支神经封闭。腰椎小关节去神经化可通过简单直观的X射线透视引导来完成，文献中还描述了其他较少使用的经CT和超声引导的方法。在进行无菌准备和优化的透视角度后，患者于俯卧位进行内侧支封闭和射频消融术（RF）去神经支配。

（一）L5内侧支和背支封闭

腰椎内侧支封闭最常见的靶点为L2、L3、L4内侧支和L5的背支（L5DR）。封闭内侧支的经典方法包括“苏格兰犬”视图，在该视图中，患者于俯卧获得斜向透视片。入针深度在侧位片确认，与上关节突（SAP）距离在正位（AP）片确认。置入定位针头后，注射限量局部麻醉药物。一些学者建议使用少量非离子性造影剂来确认针头位置并排除针头在血管内。通常情况下，通过22～25号标准的脊柱穿刺针注射0．5～0．7m L局部麻醉药，以防止局部麻醉药过量向其他神经组织（比如神经根）扩散引起的假阳性反应。可以使用短效局部麻醉，如利多卡因或普鲁卡因，可立即评估其有效性；或使用中效药物，比如布比卡因，需长期评估患者疼痛分数改善以判定有效性。无论哪种方式，在接受两次常规神经封闭后，目前支持的评估包括口头或视觉模拟量表疼痛评分减少超过50%（在一些情况中高达80%）。较少的情况下，进行功能能力评估以选择需进行射频去神经支配的患者。虽然有可能发生出血、神经损伤和感染，但腰椎小关节封闭术后总体并发症很少。有研究表明，与关节囊内封闭相比，适当的内侧支封闭可能是更好的评估射频消融去神经术预后的方式。

（二）射频消融术

经解剖验证的定位技术，术者穿刺靶向在腰椎主根背支，提高射频神经切断术的疗效。传统的射频技术被描述为消融内侧支和L 5的背支。将射频电极与神经走行相邻并平行放置，可提供最大的神经凝聚能力。(https://www.daowen.com)

为了适当地去除L5背支神经，电极应该沿着骶骨上关节突关节的基底部。透视必须有一定的头倾角和轻微的倾斜，以适当的放置电极到L5DR。RF穿刺针由后外侧到前内侧方向向前推进，放置在骶骨上关节突和骶骨翼之间的沟中。上述技术正变得越来越流行。然而，针头放置角度的变化会导致最终位置不佳，只能去除少部分神经。为避免损伤L 5神经，在侧位上，常规电极尖端仅向前推进至上关节突的前1/3。冷却后的射频电极产生前向散热，因此冷却后的射频电极尖端在侧位上应置于上关节突关节基部中点后方。

对脊柱其他的节段而言，为了使射频电极尖端位置与内侧支更平行，我们需拍摄脊柱影像，并将穿刺针沿着通道继续向前移动，直至接触到横突与上关节突交界处骨质。接下来，将角度改为倾斜30～35°，或者按照经典的“苏格兰犬”的角度，将指针向前移动，直到它到达上关节突基底部。在正位和侧位图中确认并调整合适的针头位置。

腰椎小关节去神经射频术并发症发生率很低。损伤出口神经/神经根的可能性更为罕见，而这种并发症通常可在电极产生损害前进行感觉和运动功能测试来避免。其他并发症包括出血和感染。

（宋小强）