一、概述
（一）临床表现
1．全身症状
本病起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血等症状；也有起病急骤，有高热及毒血症状，一般多见于儿童患者。
2．局部症状
（1）一般特点：病变部位大多为单发性，少数为多发性，但对称性十分罕见。青少年患者起病前往往有关节外伤史。
（2）关节局部疼痛特点：病变部位有疼痛，初起不严重，常于活动后加剧，儿童患者常有“夜啼”。在白天，由于有肌肉保护性痉挛，限制了关节的活动，因而白天疼痛程度较轻。夜晚熟睡后肌肉放松，关节的不自主运动会诱发突然的剧痛，患儿会在睡梦中啼哭，惊醒家长。肌肉再度的保护性痉挛使疼痛缓解，家长看到患儿安然入睡。一夜数次的夜啼，使全家惶惑不安。部分患者因病灶内脓液突然破向关节腔而产生急性症状，此时疼痛剧烈。髋关节与膝关节的关节神经支配有重叠现象，髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。单纯骨结核者髓腔内压力高，脓液积聚过多，疼痛也很剧烈。
（3）关节积液与压痛：浅表关节可查出有肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态以缓解疼痛；至后期，肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。深部关节或脊柱结核则只有压痛。
（4）脓肿形成：全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了大量的脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质。因为缺乏红、热等急性炎性反应，故称之为“寒性脓肿”或“冷脓肿”。脓肿可经过组织间隙流动，也可以向体表溃破成窦道。窦道经久不愈，经窦道口流出米汤样脓液，有时还有死骨及干酪样物质流出。脓肿也可以与空腔内脏器官沟通成为内瘘，或经皮肤穿出体外，即外瘘。脓腔与食管、肺、肠管或膀胱相通，患者可咳出、大便排出或尿出脓液。有从外瘘口钻出蛔虫的报道。
（5）混合感染：冷脓肿溃破后必然会有混合性感染。引流不畅时会有高热。局部急性炎症反应也加重。重度混合感染的结果是慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾功能衰竭而致死。
（6）瘫痪：脊柱结核的冷脓肿或骨性突起会压迫脊髓而产生肢体瘫痪。
（7）骨折脱位：病理性脱位与病理性骨折并不少见。
（8）后遗症：病变静止后可有各种后遗症，例如：
①关节功能障碍：主因关节腔纤维性粘连或纤维性强直而产生不同程度的关节功能障碍。
②畸形：关节挛缩于非功能位，最常见的畸形为屈曲挛缩与脊柱后凸畸形（驼背）。
③肢体短缩：儿童骨骼破坏产生的肢体长度不等。
（二）实验室检查
有轻度贫血，白细胞计数一般为正常，有混合感染时白细胞计数增高。红细胞沉降率在活动期明显增快；病变趋向静止或治愈则血沉逐渐下降至正常。血沉是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。从单纯性冷脓肿获得脓液的结核分枝杆菌培养阳性率约70%，从混合性感染窦道中获得脓液的结核分枝杆菌培养阳性率极低。
（三）影像学检查
X线摄片检查对诊断骨与关节结核十分重要。但不能作出早期诊断，一般在起病2个月后才有X线片改变。核素骨显像可以早期显示出病灶，但不能作定性诊断。CT检查可以发现普通X线片不能发现的问题，特别是在显示病灶周围的冷脓肿时具有独特的优点，死骨与病骨都可以清晰地显露出来。MRI检查可以在炎性浸润阶段时显示出异常信号，具有早期诊断的价值。脊柱结核的MRI片还可以观察脊髓有无受压与变性。
超声检查可以探查深部冷脓肿的位置和大小。关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核有确定价值。
（四）治疗
1．全身治疗
（1）支持方法：注意休息、营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。平时多卧床休息，必要时遵医嘱严格卧床休息。有贫血者可给补血药，重度贫血或反复发热不退的可间断性输入少量新鲜血。混合感染的急性期可给予抗生素。
（2）抗结核药物治疗：常用的药物有异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇和阿米卡星。以往以异烟肼、链霉素和对氨基水杨酸钠为第一线药物。链霉素对第Ⅷ对颅神经的毒性作用甚大，儿童患者应用链霉素后产生神经性耳聋者甚多；对氨基水杨酸钠的胃肠道反应也很明显。故目前以异烟肼、利福平和乙胺丁醇为第一线药物。尤以异烟肼与利福平为首选药物。为了提高疗效并防止长期单纯抗结核药物所产生的耐药性，目前都主张联合用药。异烟肼成人剂量为每日300mg，分3次口服，或早晨一次顿服。由于骨关节结核病灶处血供差，药物渗入慢，因此用药时间不宜过短，一般主张口服异烟肼2年。利福平的成人剂量为450mg，早晨一次顿服。由于利福平对肝脏有毒性作用，用药3个月后即应检查肝功能，视肝功能的情况决定是否续用利福平。一般应用利福平的时间为3个月。乙胺丁醇对结核分枝杆菌有明显的抑菌作用。渗透至病灶的能力较强，成人剂量为750mg，一次顿服，乙胺丁醇偶见有视神经损害。一般主张异烟肼＋利福平，或异烟肼＋乙胺丁醇。严重患者可以三种药物同时应用，也可换用链霉素。链霉素一般应用于成人，剂量是每天1g，分2次肌内注射。在注射期间应注意有无耳鸣、唇舌麻木等副反应，有反应则立即停药，为减少链霉素的毒性反应，可予链霉素连续应用2～4周后改为每周注射2g，每日1g，分2次注射，总剂量为60～90g。对氨基水杨酸钠的剂量为每日8g，分4次口服。
结核病全身症状明显，发热不退者可用对氨基水杨酸钠或阿米卡星静脉注射。对氨基水杨酸钠的剂量为每日24g，避光静脉注射；阿米卡星剂量为每日1g。由于其都有毒性反应，静脉用药量应控制在2周以内。(https://www.daowen.com)
（3）治愈标准：经过抗结核药物治疗后，全身症状与局部症状均会逐渐减轻。用药满2年后能否撤药应依据治愈的标准来确定；其标准为：
①全身状态：全身情况良好，体温正常，食欲良好。
②局部状态：症状消失，无疼痛，窦道闭合。
③X线平片检查：X线片显示脓肿缩小至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰。
④血沉：三次血沉都正常。
⑤随访观察：起床活动一年仍能保持上述4项指标。
符合上述标准的患者可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。
2．局部治疗
（1）局部制动：有石膏固定与牵引两种。为了保证病变部位的休息，减轻疼痛，石膏固定制动甚为重要。临床实践证明，全身药物治疗及局部制动，其疗效优于单独抗结核药物治疗。石膏固定时间要足够。一般小关节结核固定期限为1个月，大关节结核要延长至3个月。
皮肤牵引主要用来解除肌肉痉挛，减轻疼痛，防止病理性骨折、脱位，并可纠正关节畸形。骨牵引主要用于纠正成人重度关节畸形。
（2）局部注射：局部注射抗结核药物具有药量小、局部药物浓度高和全身反应小的优点。最适用于早期单纯性滑膜结核病例。常用药物为链霉素或异烟肼，或两者合用。链霉素剂量为0．25～0．5g，异烟肼剂量为0．1～0．2g，每周注射1～2次，视关节积液的多少而定。每次穿刺时如果发现积液逐渐减少，液体转清，则说明有效果，可以继续穿刺抽液及注射抗结核药物；如果未见好转，应及时更换治疗方法。
不主张对冷脓肿进行反复抽脓与注入抗结核药物，多次操作会诱发混合性感染和穿刺针孔处形成窦道。
（3）手术治疗：抗结核药物的出现使骨与关节结核得到了有效控制，手术治疗的效果也明显提高，同时使术后脑膜炎、粟粒性肺结核、淀粉样变等难以控制甚至导致死亡的情况明显减少。在现代抗结核药物的保护下，手术治疗的目的更多地针对预防和矫正畸形、改善关节功能等。
首先应明确手术治疗不能替代药物治疗，绝大部分患者可先试行单纯抗结核药物治疗。对于准备实施手术的患者，应在正规抗结核药物治疗下积极给予营养支持治疗，待结核中毒症状改善，体温降至38℃以下，血沉＜50mm/h，骨与关节结核病灶趋向静止和病灶局限化，同时肺结核病变稳定或趋于稳定后，可择期手术治疗。常用的方法包括：
①切开排脓：冷脓肿有混合感染者，体温高，中毒症状明显者，因全身状况不好，不能耐受病灶清除术，可以做冷脓肿切开排脓。引流后全身状况好转，体温下降，食欲增进，但必然会有慢性窦道形成，为以后的病灶清除术带来了很多困难。
②关节镜下清理术：浅表部位的较大关节如膝关节结核，尤其是滑膜型结核可行关节镜下清理术。关节镜创伤小、并发症少、恢复快，不但可在直视下评估病变情况，获取滑膜进行病理检查，还可去除病变滑膜和脓性组织，阻止病变发展，保护关节功能，有利于疾病的早期愈合。
③病灶清除术：采用合适的手术切口途径，直接进入骨与关节结核病灶部位，将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除掉，并放入抗结核药物，称之为病灶清除术。在全身性抗结核药物治疗下做病灶清除术可以取得疗效好、疗程短的效果。
a．病灶清除术的指征：骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成者。窦道流脓经久不愈者。单纯性骨结核髓腔内积液压力过高者。单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳即将发展为全关节结核者。脊柱结核有脊髓受压表现者。
b．病灶清除术的禁忌证：患者有其他脏器结核性病变尚处于活动期。有混合性感染，体温高，中毒症状明显者。患者合并有其他重要疾病难以耐受手术者；但如果经过一段时间非手术治疗及准备工作，全身情况好转时，仍有接受手术的可能性，病灶清除术后有可能造成结核分枝杆菌的血源性播散，如急性粟粒性肺结核。为提高手术的安全性，术前需应用抗结核药物2～4周。
④矫形外科手术：对于非手术治疗无法改变的关节畸形、关节功能障碍和脊髓受压等，常需在病灶清除术的基础上进一步外科干预，以解除压迫，预防或矫正畸形，改善关节功能。主要包括：
a．关节融合术：用于关节不稳定和损伤严重者。
b．截骨术：用于矫正畸形、改善力线和负重状态。
c．关节成形术：用于改善关节功能，其中包括人工关节置换术。
d．植骨融合内固定术：主要用于脊柱结核患者。