二、髋关节结核
髋关节结核占全身骨与关节结核发病率的第3位，约占10．39%。以儿童为多见，单侧性的居多。
（一）病理
早期髋关节结核，一般为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，其中以单纯性滑膜结核为多见。单纯性骨结核的好发部位为股骨头的边缘部分或髋臼的髂骨部分。早期阶段如没有及时控制病情必然会发展为全关节结核，骨结核病灶进一步扩大并破向关节腔使关节软骨严重破坏，至后期产生冷脓肿并发生病理性脱位。冷脓肿可以穿过前内方髋关节囊的薄弱点流向腹股沟的内侧方，也可以流向后方，形成臀部冷脓肿。
（二）临床表现
1．一般特点
起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、食欲缺乏、消瘦及贫血等全身症状。多数为单发性，早期症状为疼痛。初起时疼痛不剧烈，休息后症状好转。在小儿则表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛，如不加注意，常延误诊断。随着疼痛的加剧，出现跛行。至后期，常在腹股沟内侧与臀部出现冷脓肿，破溃后成为慢性窦道。当股骨头破坏严重时产生病理性脱位，通常为后脱位。如果在治疗期间没有考虑畸形预防，当结核病变静止甚至愈合后常遗留各种畸形，以髋关节屈曲内收内旋畸形，髋关节强直与下肢不等长最为常见；部分病例有继发性膝关节屈曲挛缩和马蹄足畸形。
2．特殊检查
下列各种检查试验有助于诊断：
（1）步态检查：早期出现疼痛性跛行，后期为关节强直性跛行。
①疼痛性跛行：髋关节有疼痛性病变时，为减少其负荷，在行走时患者尽量缩短患肢负重的时间，即当患肢着地时，尽快收回正在进行跨步的健肢，于是显得健肢的跨步动作十分仓促。
②关节强直性跛行：在正常的跨步动作中，跨步一侧骨盆的向前摆动必须以对侧髋关节为运动中心，如右腿跨步时右侧骨盆的向前摆动需以左髋为其中心；如果左侧髋关节已经强直，右腿的跨步动作必然受到障碍，因而引起跛行。不同姿势的髋关节畸形更增加了行走的困难。
（2）“4”字试验：本试验包含髋关节屈曲、外展和外旋三种运动，髋关节结核者本试验为阳性。方法如下：患者平卧于检查床上，屈曲其患肢髋、膝关节，将外踝置于健肢髌骨上方，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触床面即为阳性。应当指出，本试验受个体因素（年老或肥胖）影响较大，故应进行两侧对比。作对比时外踝置放的位置必须相同，不得有高低。
（3）髋关节过伸试验：可用来检查儿童早期髋关节结核。患儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆开始从床面升起为止。同样试验对侧髋关节，两侧对比，可以发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感，因而后伸范围不如健侧大。健侧一般可有10°后伸。
（4）托马斯（Thomas）征阳性：用来检查髋关节有无屈曲畸形，立位检查时髋关节屈曲畸形可为腰椎前凸所掩盖，托马斯试验则能予以鉴别。方法如下：患者平卧于检查床上，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面，若患髋存在屈曲畸形，即能明确诊断，根据大腿与床面所成的角度来确定屈曲度的范围。在此姿势下，还可检测患髋各个方向的活动度。
（三）影像学检查
1．X线 检 查(https://www.daowen.com)
X线片检查对诊断髋关节结核十分重要，但必须是两髋关节同时摄片以相互比较。早期病变患者有局限性骨质疏松，质量好的X线片可显示肿胀的关节囊。进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶为早期X线征象。随着破坏的加剧，出现空洞和死骨；严重者头部几乎消失。后期有病理性后脱位。经治疗后骨轮廓边缘变清晰时提示病变已趋于静止。
2．CT及MR检 查
CT与MR检查可获得早期诊断。能清楚显示髋关节内积液量多少，并能提示普通X线片不能显示的微小骨破坏病灶。MR还能显示骨内的炎性浸润。
（四）诊断与鉴别诊断
根据病史、症状与影像学表现，一般诊断不难。需与下列疾病作鉴别诊断：
1．暂时性滑膜炎
多为一过性，7岁以下儿童多见，有过度活动的病史，表现为髋部疼痛和跛行。X线片未见异常。卧床休息2周即愈，不留后遗症。
2．儿童股骨头骨软骨病
本病X线表现较特殊，初期关节间隙增宽，进一步骨化中心变为扁平和破碎及囊性改变，但血沉正常。但早期滑膜结核确与儿童股骨头骨软骨病很难区别。
3．类风湿关节炎
儿童型类风湿关节炎也有发热，血沉增高，尤其是初发时为单关节性时很难区别。但本病的特征为多发性和对称性，经过短期观察一般不难区别。
4．化脓性关节炎
发病急骤，有高热。急性期有败血症表现，局部有红、肿、热、痛等急性炎症表现。血和关节液中可检出化脓性致病菌。X线表现破坏迅速，并有增生性改变，后期会产生骨性强直。
（五）治疗
全身治疗和局部治疗同样重要，抗结核药物治疗一般可维持2年。有屈曲畸形者应作皮肤牵引；畸形矫正后给髋人形石膏固定3个月，一般都能控制病情。单纯滑膜结核可以关节腔内注射抗结核药物；如果髋关节内液体较多，为保全股骨头，对有手术指征者可行髋关节滑膜切除术。一般术中发现病变远重于X线表现即临床估计，有必要在滑膜切除时做局限性病灶清除，即对骨性病灶做彻底刮除。有冷脓肿形成时宜作彻底的病灶清除术，清除一切不健康组织；术后髋人字形石膏固定3周，以使病灶愈合，然后开始髋关节功能锻炼。有慢性窦道形成者亦需手术，手术前后需加用抗生素以预防混合感染；对有混合感染者一般主张同时作髋关节融合手术。部分病例病变已静止，髋关节出现纤维性强直，但微小活动便会诱发疼痛，对该类病例可行髋关节融合术。该类病例在抗结核药物控制下也可做全髋关节置换术，但需谨慎。关节置换术后往往会诱发结核病灶活动，其成功率约为80%。对髋关节有明显屈曲、内收或外展畸形者，可作转子下截骨矫形术。对髋关节有病理性脱位，且股骨头已吸收者，可先行骨牵引术，然后施行手术；手术将大转子游离后纳入髋臼做融合术。一般不主张对陈旧性髋关节结核伴脱位者施行股骨延长术。