四、踝关节结核

四、踝关节结核

踝关节结核比较少见，发病率不高，约占全身骨与关节结核的3．4%，以青年与儿童比较多见。

（一）病理

踝关节结核可起源于骨结核，也可源于单纯性滑膜结核，由于就诊时间较晚，发现踝关节结核时大多数病例已发展为全关节结核。据统计，踝关节结核来自滑膜结核的比率高，约占2/3，而来自骨结核的则占1/3。踝关节结核来自胫骨、内踝、外踝或距骨结核的机会大致相等。来自胫骨或距骨结核的更容易破向关节腔而演变成全关节结核。由于胫距关节的后方与跟距关节相通，因此踝关节结核常会同时发生距下关节结核。

（二）临床表现

通常都有外伤病史。不论是起源于骨结核还是滑膜结核，起病一般均较缓慢，开始时疼痛不剧烈。因青少年活动量大，因此往往被误认为运动所致创伤。当发展至全关节结核或形成冷脓肿时疼痛才加剧，并局部肿胀明显。可有盗汗、低热、体重下降等全身中毒症状。至后期，冷脓肿穿破皮肤形成慢性窦道，或进展为关节纤维性强直时，疼痛反而减轻，毒血症状亦逐渐消失。通常踝关节会强直于跖屈位，足成马蹄状，需扶拐行走，踝关节各个方向活动范围明显减少。

（三）影像学检查

1．X线 检 查

单纯性滑膜结核表现为骨质疏松与软组织肿胀阴影，单纯性骨结核则表现为囊性溶骨性改变或毛玻璃样改变，其间死骨并不多见。发展至全关节结核时则表现为进行性关节间隙变窄及不对称，并可看到边缘性骨破坏。随着病变的发展，骨破坏加剧，软骨下骨皮质消失，至后期，踝关节毁损明显，但极少发生骨性强直。除非有继发感染存在，一般不会出现骨硬化表现。

2．CT检 查

单纯性滑膜结核可以看到关节腔内积液，积液大都在踝关节的前方与后方跟腱的两侧；单纯性骨结核可在相应部位有溶骨性改变、死骨形成及病灶附近的冷脓肿。

3．MR检查

MR检查可早期发现病变，表现为松质骨炎性浸润异常阴影，通常在关节的两侧骨端均有相似的变化。

（四）诊断与鉴别诊断(https://www.daowen.com)

踝关节骨结核与全关节结核诊断一般并不难，而踝关节的单纯滑膜结核则诊断较难，需与踝关节扭伤及类风湿关节炎相鉴别。

1．踝关节扭伤和创伤性滑膜炎

两者与踝关节结核都有外伤史，容易混淆。踝关节扭伤和创伤性滑膜炎与外伤的关系更直接些。在肿胀方面，踝关节韧带扭伤所致肿胀为局限性，不像踝关节滑膜结核呈弥散性。另外，踝关节结核有全身性中毒症状，可相鉴别。对于鉴别困难者，可作MR检查。对可疑病例，不要贸然诊断为创伤性病变，应给予局部皮质类固醇注射治疗。

2．类风湿关节炎

类风湿关节炎为多发性关节炎，单独发生在踝关节的罕见，因此不难鉴别。

（五）治疗

1．单纯性滑膜结核

首先采用保守治疗，关节腔内抽液后注入抗结核药物，同时予以石膏托固定及全身性抗结核药物治疗。常用的药物为异烟肼，也可用链霉素，每月1～2次关节腔内注射，当关节积液逐渐减少，症状改善，此后可继续保守治疗，管型石膏固定时间应不少于3个月。如积液不减少，应考虑行滑膜切除术，由于手术时发现的病理变化往往重于影像学所见，又由于部位的特殊性，踝关节滑膜切除术后踝关节的运动功能会受到明显影响。

2．单纯性骨结核

根据溶骨性病损的范围大小决定是否手术，一般病灶较大的都需要进行手术刮除，尽量避免进入关节腔内。如无继发感染存在，可取自体松质骨填充植骨。

3．全关节结核

当病情发展至全关节结核，即后期时，如无明显肿胀、积液或冷脓肿及死骨形成，可考虑保守治疗，即全身性抗结核和管型石膏固定。有手术指征者仍应手术，15岁以下儿童和少年只需行病灶清除术，15岁以上者需加行踝关节融合术，常规踝关节应固定于90°位，也有主张女性病例最好固定于跖屈95°位置。

（胡　泊）