急性血源性骨髓炎
（一）感染途径
化脓性骨髓炎是一种常见病，病因为化脓性细菌感染，其涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织，“骨髓炎”只是一个沿用的名称。本病的感染途径有以下几点。
1．血源性
身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼，称为血源性骨髓炎。
2．开放性
开放性即由开放性骨折所致的感染或骨折手术后出现了感染，称为创伤后骨髓炎。
3．蔓延性
邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎，称为外来骨髓炎。
4．医源性
随着骨科手术技术和内植物器械的快速发展，医源性感染的病例越来越多。
各种类型骨髓炎的发病机制全然不同，治疗方法也有差别，现分别对各型骨髓炎分节加以阐述。
（二）病因学
1．致病菌
溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌居第二位，嗜血流感杆菌也可致病，其他的细菌有大肠杆菌和产气荚膜杆菌，亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。近年来，溶血性金黄色葡萄球菌感染发病率有下降的趋势，而耐药菌种明显增多，特别是抗生素广泛使用之后，引起的耐药菌种正在增加，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等都会成为耐药致病菌种。
2．播散途径
本病的致病菌系经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，一般位于皮肤或黏膜处，如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎。原发病灶处理不当或机体免疫力下降，都可诱发细菌进入血循环成为败血症或脓毒败血症。菌栓进入骨营养动脉后往往受阻于长骨干骺端的毛细血管内，原因是该处血流缓慢，容易使细菌停滞；儿童骨骺板附近的微小终末动脉与毛细血管往往更为弯曲而成为血管襻，该处血流丰富而流动缓慢，使细菌更易沉积，因此，儿童长骨干骺端为好发部位。
3．各种诱因
发病前往往有外伤病史。儿童常会发生磕碰，因此创伤的真实意义不详，可能局部外伤后因组织创伤、出血而易于发病。外伤可能是本病诱因。
此外，本病发病与生活条件及卫生状况有关，往年，农村发病率明显高于城市，近年来在沿海大城市中血源性骨髓炎已很罕见，但在边远地区，本病仍是常发病。成年人因免疫性疾病需长期使用皮质类激素时，因机体局限感染灶的能力低下，亦容易罹患本病。
（三）病理学特点
本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。其主要病理阶段如下。
1．脓肿形成
大量的菌栓停滞在长骨的干骺端，阻塞了小血管，迅速发生骨坏死，并有充血、渗出及白细胞浸润。白细胞释放的蛋白溶解酶破坏了细菌、坏死的骨组织与邻近的骨髓组织。渗出物和破坏的碎屑成为小型脓肿并逐渐增大，使容量不能扩张的坚硬骨腔内的压力更高。其他的血管亦受到压迫而形成更多的坏死骨组织。脓肿不断扩大并与邻近的脓肿合并成更大的脓肿。
2．脓肿、死骨与窦道形成
脓腔内高压的脓液可以沿着哈佛管蔓延至骨膜下间隙，将骨膜掀起成为骨膜下脓肿（图5-1）。骨密质外层1/3的血供系来自骨膜，骨膜的掀起会剥夺外层骨密质的血供而成为死骨。骨膜穿破后脓液便沿着筋膜间隙流注而成为深部脓肿。若脓肿穿破皮肤排出体外，则成为窦道。
图5-1 化脓性骨髓炎脓肿形成示意图
脓肿也可以穿破干骺端的骨密质，形成骨膜下脓肿，再经过骨小管进入骨髓腔。
脓液还可以沿着骨髓腔蔓延，破坏骨髓组织、松质骨和内层2/3密质骨的血液供应。严重病例骨密质的内、外面都浸泡在脓液中而失去血供，这样便会形成大片的死骨。
3．入侵关节
脓液进入邻近关节比较少见，因为骨骺板具有屏障作用。成人骺板已经融合，脓肿可直接进入关节腔形成化脓性关节炎。小儿股骨头骺板位于髋关节囊内，该处骨髓炎可以直接穿破干骺端骨密质而进入关节（图5-2）。
图5-2 股骨上端化脓性骨髓炎入侵髋关节示意图
4．骨性包壳与无效腔
骨失去血供后，部分骨组织因缺血而坏死。在周围形成炎性肉芽组织，死骨的边缘逐渐被吸收，使死骨与主骨完全脱离。在死骨形成过程中，病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液的刺激而产生新骨，包围在骨干的外层，形成“骨性包壳”，包壳上有数个小孔与皮肤窦道相通（图5-3）。包壳内有死骨、脓液和炎性肉芽组织，往往引流不畅，成为骨性无效腔，其外形犹如棺材，故称之为“死柩”。
5．死骨的命运
小片死骨可以被肉芽组织吸收掉或为吞噬细胞所清除，也可经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排出，长期留存体内，使窦道经久不愈合，疾病进入慢性阶段。
（四）临床表现
1．好发年龄与部位
儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最为多见，其次为肱骨与髂骨，脊柱与其他四肢骨骼都可以发病，肋骨和颅骨少见，发病前往往有外伤病史，但能找到原发感染灶或在病史中询问出原发感染灶者却不多见。
2．发病急骤
起病急骤，有寒战，继而高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁、不宁、呕吐与惊厥。重者有昏迷与感染性休克。
图5-3 死骨形成示意图
3．肢体局部症状严重
早期只有患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌痉挛，因疼痛而抗拒做主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻。但局部红、肿、热、压痛都更为明显。如果病灶邻近关节，可有反应性关节积液。脓液沿着髓腔播散，则疼痛与肿胀的范围更为严重，整个骨干都存在着骨破坏后，有发生病理性骨折的可能。
4．转归
急性骨髓炎的自然病程可以维持3～4周。脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿穿破后形成窦道，病变转入慢性阶段。
5．非典型病例
部分病例致病菌毒性较低，特别是白色葡萄球菌所致的骨髓炎，表现很不典型，缺乏高热与中毒性症状，体征也较轻，诊断比较困难；在临床上应引起注意。
（五）辅助检查
1．白细胞计数
本病属于急性炎症，因此，白细胞计数显示明显增高，一般都在10×109/L以上，中性粒细胞可占90%以上。
2．血培养
血培养可获致病菌，但并非每次培养均可获阳性结果，特别是已经用过抗生素者阳性率更低，建议在做血培养前停用两周以上的抗生素，具体情况需视病情而定。在寒战高热期抽血培养或初诊时每隔2h抽血培养一次，共三次，可以提高血培养阳性率。所获致病菌均应做药物敏感试验，以便调整抗生素。
3．局部脓肿的判定(https://www.daowen.com)
局部脓肿的判定可采取分层穿刺，即选用有内芯的穿刺针，在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内，抽出混浊液体或血性液可做涂片检查与细菌培养，涂片中发现多是脓细胞或细菌即可明确诊断。任何性质穿刺液都应做细菌培养与药物敏感试验。
4．X射线检查
起病后14d内的X射线检查往往无异常发现，用过抗生素的病例出现X射线表现的时间可以延迟至1个月左右。X射线检查难以显示出直径小于1cm的骨脓肿，因此，早期的X射线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。当微小的骨脓肿合并成较大脓肿时才会在X射线片上出现骺区散在性虫蛀样骨破坏，并向髓腔扩展，密质变薄，并依次出现内层与外层不规则。骨破坏的结果是有死骨形成，死骨可大可小，小死骨表现为密度增高阴影，位于脓腔内，与周围骨组织完全游离。大死骨可为整段骨坏死，密度增高而无骨小梁结构可见。少数病例有病理性骨折。
5．CT扫描检查
CT扫描检查可以提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示。
6．MR检查
MR检查可以更早期在长骨干骺端与骨干内发现有炎性异常信号，还可以显示出骨膜下脓肿，因此其明显优于前两者。
7．核素骨显像
病灶部位的血管扩张和增多，使99mTc早期浓聚于干骺端的病变部位，一般于发病后48h即可有阳性结果。核素骨显像只能显示出病变的部位，但不能作出定性诊断，因此，该项检查只具有间接帮助诊断的价值。
（六）诊断
在诊断方面应解决两个问题，即疾病诊断与病因诊断。诊断宜早。因X射线表现出现甚迟，不能以X射线检查结果作为诊断依据，有条件者可争取行MR检查。急性骨髓炎的诊断为综合性诊断，凡有下列表现均应想到有急性骨髓炎的可能。
（1）急骤的高热与毒血症表现。
（2）长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体。
（3）该区有一个明显的压痛区。
（4）白细胞计数和中性粒细胞增高。局部分层穿刺具有诊断价值。
病因诊断在于获得致病菌。血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值，为了提高阳性率，需反复做血培养。
应在起病后早期作出明确诊断并给予合适治疗，才能避免发展成慢性骨髓炎。据文献报道，在发病后5d内即作出诊断与合理治疗，可以减少转变至慢性阶段。
（七）鉴别诊断
在鉴别诊断方面应与下列疾病相鉴别。
1．蜂窝织炎和深部脓肿
早期急性血源性骨髓炎与蜂窝织炎和深部脓肿不易鉴别。可从下列几方面进行鉴别。
（1）全身症状不一样：急性骨髓炎毒血症症状重。
（2）部位不一样：急性骨髓炎好发于干骺端，而蜂窝织炎与脓肿则不常见于此处。
（3）体征不一样：急性骨髓炎疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明显，出现症状与体征分离现象；而软组织感染则局部炎性表现明显，如果鉴别困难，可做小切口引流，骨髓炎可发现骨膜下脓肿。
2．风湿病与化脓性关节炎
特别是儿童类风湿关节炎，也可以有高热。鉴别不难，两类疾病都是关节疾病，疼痛部位在关节，浅表的关节可以迅速出现肿胀与积液。
3．骨肉瘤和尤因肉瘤
部分恶性骨肿瘤也可以有肿瘤性发热。但起病不会急骤，部位以骨干居多数，特别是尤因肉瘤，早期不会妨碍邻近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块。部分病例与不典型的骨髓炎混淆不清，必要时需做活组织检查。
（八）治疗
以往急性血源性骨髓炎死亡率高，由于应用了抗生素，死亡率已明显下降。但由于诊断不及时，急性骨髓炎往往演变为慢性骨髓炎，使医疗费用明显增加。因此，治疗的目的应该是中断骨髓炎由急性期趋向于慢性阶段，早期诊断与治疗是关键。
1．抗生素治疗
（1）足量广谱抗生素：对疑有骨髓炎的病例应立即开始足量抗生素治疗，在发病5d内使用往往可以控制炎症，而在5d后使用或细菌对所用抗生素不敏感，都会影响疗效。由于致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌，要联合应用抗生素，选用的抗生素一种针对革兰阳性球菌，而另一种则为广谱抗生素，待检出致病菌后再予以调整。近年来，由于耐药菌株日渐增多，因此选择合适时期进行手术很有必要。
（2）疗效判定：急性骨髓炎经抗生素治疗后将会出现四种结果。
①在X射线片改变出现前全身及局部症状均消失。这是最好的结果，说明在骨脓肿形成以前炎症已经得到控制。
②在出现X射线片改变后全身及局部症状消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收掉的可能。
上述两种情况均不需要手术治疗，但抗生素仍宜连续应用至少3周。
③全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。
④全身症状和局部症状均不消退，说明：a．致病菌对所用抗生素具有耐药性；b．有骨脓肿形成；c．产生迁徙性脓肿。为了保全生命切开引流很有必要。
2．手术治疗
（1）手术的目的
①排毒：引流脓液，减少毒血症症状，这是较任何疗法都有效的措施，应及早进行。
②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎：手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72h仍不能控制局部症状时进行手术，也有主张提前为36h的。延迟的手术只能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。
（2）手术方法：手术有钻孔引流或开窗减压两种。在干骺端压痛最明显处做纵向切口，切开骨膜，放出骨膜下脓肿内高压脓液。如无脓液，向两端各剥离骨膜2cm，不宜过广，以免破坏骨密质的血液循环，在干骺端以4cm口径的钻头钻孔数个。如有脓液逸出，可将各钻孔连成一片，用骨刀去除一部分骨密质，称为骨“开窗”。一般有骨膜下脓肿存在时，必然还有骨内脓肿。即使钻孔后未发现有骨内脓肿，损伤亦不大。不论有无骨内脓肿，均不要用探针去探髓腔，亦不要用刮匙刮入髓腔内。
（3）伤口的处理
①闭式灌洗引流：在骨髓腔内放置两根引流管做连续冲洗与吸引，关闭切口。置于高处的引流管以1500～2000m L抗生素溶液作连续24h滴注；置于低位的引流管接负压吸收瓶。引流管一般留置3周或至体温下降，引流液连续三次培养阴性即可拔除引流管。拔管前先钳夹引流管1～2d，局部及全身均未出现反应时方可拔除。
②单纯闭式引流：脓液不多者可放单根引流管接负压吸引瓶，每日经引流管注入少量高浓度抗生素液。
③敞开切口：伤口不缝，填充碘仿纱条，5～10d后再做延迟缝合。
3．全身辅助治疗
主要是各种对症措施，包括高热时降温、补液、补充热量。化脓性感染时往往会有贫血，可隔1～2d输给少量新鲜血，以增加患者的免疫力；也可用些清热解毒的中药。
4．局部辅助治疗
（1）肢体制动：对患肢可做皮肤牵引或石膏固定，可以起到以下作用。
①止痛。
②防止关节挛缩畸形。
③防止病理性骨折。
（2）石膏管型：如果包壳不够坚固，可上管型石膏2～3个月，并在窦道处石膏上开窗换药。