三、创伤性骨髓炎
（一）概述
创伤性骨髓炎主要是指因火器伤、开放性骨折或切开复位内固定等对骨折断端或显露处的直接污染、感染而形成的骨髓炎。其特点是感染主要局限于骨折处，附近软组织亦同时呈现急性化脓性炎症状态。骨骼一旦污染及其后发展形成的感染，则大多为慢性过程。
受感染的骨端因无骨膜及血供而易坏死，软组织可能难以覆盖骨端而使骨外露，从而加速骨坏死进程。如果软组织对骨端包裹良好，则局部可被爬行代替，并与活骨相连处因破骨细胞及蛋白水解酶的作用使死骨逐渐分离，最终脱离主骨而存于深部或被排出体外。
（二）病因学
创伤性骨髓炎最常见的原因之一是开放性骨折的术后感染，其次为骨折切开复位或其他骨关节手术后出现感染。可为急性或慢性，病变都在骨折端附近。急性期的感染以髓腔内感染最为严重，有高热、寒战等毒血症症状，与急性血源性骨髓炎相似。另一种为骨折附近的皮肤肌肉坏死感染，使失去血供的骨折段暴露于空气中干燥坏死，病程转入慢性，往往还伴有感染性骨不连或骨缺损。
（三）临床表现
1．急性期
骨折后或骨骼手术后突然出现高热等急性炎症期所常有的全身症状，同时局部出现红、肿、疼痛、凹陷水肿及压痛等局部症状。创口或骨表面可有脓液溢出或分泌物明显增多。
2．慢性期
慢性期主要表现为伤口不能闭合，可遗留窦道或有骨外露；创口分泌物较多。因在骨端表面感染，故形成无骨痂包围的无效腔。
3．影像学所见
X射线平片可见死骨区骨端骨密度较正常为高，死骨周围有密度减低阴影。
（四）治疗
1．急性期
（1）开创引流：急性期立即敞开创口引流，以免脓液进入骨髓腔内。
（2）足量广谱抗生素：全身性使用抗生素，并按细菌培养及药物敏感试验的结果调整用药。
（3）清除异物及坏死组织：分次清创，清除创口内异物、坏死组织与游离碎骨片。
（4）肢体固定、换药：用管型石膏固定，开洞换药；或用外固定支架固定，以便换药，经过处理后疾病便转入慢性阶段。
2．慢性期
在慢性阶段病变的主要特征是：
（1）骨外露：有骨暴露和暴露后的骨密质干燥坏死，使邻近的肉芽组织难以长入。
（2）窦道形成：有感染性窦道及溢液。
（3）其他：可有皮肤缺损及感染性骨不连或骨缺损。
（五）胫骨创伤后骨髓炎
现以胫骨创伤后骨髓炎为例进行阐述，此种骨髓炎在临床上可分成以下5型。(https://www.daowen.com)
1．Ⅰ型
没有骨缺损，只有软组织覆盖问题和骨暴露。
处理方法是在骨密质上钻洞，使洞内生长肉芽组织，覆盖骨面，但生长的肉芽组织往往是不健康的；也可用骨刀将暴露于空气中的死骨削去一层，直至切削面有渗血为止。有渗血的骨面会迅速生长肉芽组织，根据创面的大小决定是否需要植皮。
2．Ⅱ型
本型有部分性骨缺损，只有占周径1/4的骨缺损才会影响胫骨的力学强度而需做植骨术。
（1）按有无皮肤缺损和窦道溢液：本型又可分成4种亚型。
Ⅱa型：没有皮肤缺损和窦道溢液。通常为单纯性腔隙性骨缺损，处理比较简单，可以取髂嵴咬成碎屑填充植骨。如合并有骨不连者还需使用内固定物或外固定支架。
Ⅱb型：有皮肤缺损，但没有窦道溢液。先解决皮肤覆盖问题，可以采用显微外科技术做皮瓣移植，一期或分期做植骨术。植骨的来源一般为髂骨，可以咬成碎屑填充植骨，也可以移植带旋髂深血管的髂嵴，甚至与皮瓣串联成一起成复合组织瓣一期移植完成。
Ⅱc型：没有皮肤缺损，但有窦道溢液。
Ⅱd型：兼有皮肤缺损和窦道溢液。
（2）Ⅱc型和Ⅱd型的特点：两者均有窦道溢液，有时还合并有感染性骨不连接，对于此类病例，应分期手术，首先解决骨感染，待伤口愈合后6个月不发才能再次手术植骨。也可以在抗生素保护下做快速植骨术，具体步骤如下。
①细菌培养及药敏试验：取窦道溢液做细菌培养与药物敏感试验，找出合适的抗生素连续静脉内给药2周。
②首次清创术：给药2周后做第一次清创手术，清除一切死骨、坏死组织与肉芽组织，伤口内置入庆大霉素-骨水泥珠链及引流管后，将手术切口缝合，珠链完全埋入伤口内。
③后继治疗：手术后继续静脉内给抗生素2周。如果清创术是彻底的，引流管引流量会逐日减少，拔去引流管后手术切口会一期愈合，这样便有条件二期植骨。如果伤口感染化脓穿破，则手术宣告失败。
④第二次清创术：在第一次清创术后2周时再次打开切口，取出珠链，做第二次清创术。取髂骨咬成骨粒混合抗生素粉剂后充填在骨性腔隙内，放引流管引流。有骨不连者同时做外固定支架固定术。
⑤术后：继续静脉内给予抗生素2周，总计6周。停药后再口服抗生素4～6周。
⑥有皮肤缺损病例的处理方法
a．大面积皮肤缺损者：需在第一次清创术时同时做皮瓣移植术，在感染的环境下做血管吻合术是危险的，因此，主张做就近的带血管蒂皮瓣岛形转移，如胫骨远端有骨缺损时可应用足底皮瓣岛形转移。
b．小面积皮肤缺损而骨性腔隙不大者：植骨量不多时可采用开放植骨法。第一次清创手术和第二次植骨手术方法如上所述，皮肤有缺损伤口难以缝合时可裁剪小片人造皮肤缝在伤口上。待骨性腔隙壁生长出肉芽组织并充填于植骨粒间隙内，最后将骨粒完全埋藏时可在肉芽组织表面植以薄层皮片。大型骨性腔隙也可采用开放植骨法，但必须每2周更换人造皮肤并成V形更换核心的植骨骨粒。此法费时长，骨粒损耗量多，很不经济，故难以普及。
3．Ⅲ型
有节段性胫骨缺损，长度9cm以内，同侧腓骨完整，皮肤缺损可有可无。该类病例最适宜做带旋髂深血管的髂嵴移植术或用外固定支架做骨延长术。皮肤缺损应做皮瓣移植术，与植骨术同期或分期完成。
4．Ⅳ型
有节段性胫骨缺损，长度9cm以上，腓骨完整，皮肤缺损可有可无。该类病例可按有无皮肤缺损选用同侧或对侧的吻合血管的腓骨移植或腓骨骨皮瓣移植。选用同侧腓骨者必须在术前做下肢动脉造影以确保术后小腿留有足够的动脉灌注。也可应用外固定支架做骨延长术。
5．Ⅴ型
有节段性胫骨缺损，长度9cm以上，同侧腓骨不完整，皮肤缺损可有可无。该类病例处理困难，可选用对侧的吻合血管腓骨移植或者腓骨骨皮瓣移植或用外固定支架做骨延长术。