二、临床诊断
对疑为肩关节不稳的患者应详细询问有关的病史。应了解是否为第一次发作，以及首次发作的时间。首次脱位年龄越小者，以后成为复发脱位的发生率越高。年龄20岁以下的患者，首次脱位以后变成复发脱位的发生率为80%～95%。其次应询问致伤外力的大小以及外伤机理。复发脱位发生率与原始损伤程度成反比。轻微外力即造成脱位者，说明肩关节稳定因素有缺陷，易转化为复发不稳定。而严重外伤引起脱位者，由于软组织损伤较重，经修复形成瘢痕组织，可使盂肱关节变得更为稳定。
外伤的原因、外伤时肩关节的位置以及外力作用的方向，有助于对以往脱位方向的分析。此外有无原始脱位的病历资料、X线检查，是否易于复位，都有助于对盂肱关节不稳定的分析判断。
急性前脱位的临床表现为肩部疼痛、畸形、活动受限、患者常以健手扶持患肢前臂、头倾向患侧以缓解疼痛症状。上臂处于轻度外展、外旋、前屈位。肩部失去圆钝平滑的曲线轮廓，形成典型的方肩畸形。患肩呈弹性固定状态位于外展约30°位。试图任何方向的活动都可引起疼痛加重。触诊肩峰下空虚，常可在喙突下、腋窝部位触到脱位的肱骨头。患肩不能内旋、内收。当患肢手掌放在对侧肩上，患肢肘关节不能贴近胸壁。或患肘先贴近胸壁，患侧手掌则不能触及对侧肩，即所谓Dugas阳性体征。
诊断脱位时应注意合并肱骨颈骨折和结节骨折的可能。合并大结节骨折的发生率较高。此外应常规检查神经、血管。
陈旧性肩脱位的体征基本同于新鲜脱位，唯肿胀、疼痛较轻，依脱位时间长短和肢体使用情况不同，肩关节可有不同程度的活动范围。肩部肌肉萎缩明显，尤以冈上肌及三角肌为著。
陈旧性肩关节前脱位的病理改变是在新鲜脱位病理损伤基础上，随着时间的迁延，一些损伤组织得到修复，一些组织由于废用和挛缩发生了相应的继发病理改变。
（1）关节内和关节周围血肿机化，形成大量纤维瘢痕组织填充肩盂，并与关节囊、肩袖结构和肱骨头紧密粘连，将肱骨头固定于脱位的部位。
（2）关节周围肌肉发生失用性肌肉萎缩，关节囊、韧带和一些肌肉发生挛缩并与周围组织粘连。以肩胛下肌、胸大肌及肩袖结构尤为明显。
（3）原始损伤合并肱骨大结节骨折者，可发生畸形愈合。骨折周围可有大量骨痂以及关节周围骨化。
（4）关节长期脱位后，肱骨头及肩及关节软骨发生变性、剥脱、关节发生退行性改变。
（5）肱骨上端、肱骨头以及肩盂由于长期失用，可发生骨质疏松，骨结构强度减低。
以上病理改变增加了闭合复位的困难，脱位时间越久，粘连牢固程度越重，越不容易复位。强力手法复位，不但易于造成肱骨上端骨折，而且由于臂丛神经及腋部血管与瘢痕组织紧密粘连，也易造成损伤。即使采用切开复位，也需由有经验医师谨慎操作。
急性后脱位的体征一般不如前脱位明显、典型。很容易造成误诊。因此肩关节后脱位有“诊断的陷阱”之称。容易形成误诊或漏诊有如下几方面的原因：
（1）肩后脱位绝大多数为肩峰下脱位，而这种类型的脱位没有前脱位时明显的方肩畸形以及肩关节弹性绞锁现象。患侧上臂可靠于胸侧。
（2）只拍摄前后位X线片时，X线片中肱骨头没有明显脱位的表现。骨科医师只依赖于正位片表现排除了脱位的可能是造成误诊的主要原因。(https://www.daowen.com)
（3）X线片上发现一些骨折，并主观认为这些损伤就是引起肩部症状的全部原因从而不再认真检查主要的损伤。
（4）肩关节后脱位是较为少见的损伤，一些医师缺乏体检和诊断的经验，因此易于误诊。
下方脱位的临床体征非常明显、典型。上臂上举过头，可达110°～160°外展位。因此也称为竖直性脱位。肘关节保持在屈曲位，前臂靠于头上或头后。疼痛症状明显。腋窝下可触及脱位的肱骨头。常合并神经、血管损伤。在老年人中多见。
上方脱位时上臂在内收位靠于胸侧。上臂外形变短、肱骨头上移，肩关节活动明显受限。活动时疼痛加重。易合并神经、血管损伤。
外伤后怀疑有肩关节脱位时，需拍摄X线片确定诊断。以明确脱位的方向、移位的程度、有无合并骨折。更为重要的是明确有无合并胧骨颈的骨折，不能将其相混临床典型的体征做出脱位的诊断，更不能不经X线检查就采取手法复位治疗。否则不仅复位会遇到困难，也有可能造成医源性骨折，使治疗更为复杂、困难，形成医疗上的纠纷。
由于肩胛平面与胸壁平面有30°～45°成角，因此通常的肩正位片实际是盂肱关节的斜位片。肱骨头与盂面有6/8～7/8相重叠，肩峰下后脱位时肩正位X线片常给以正常表现的假象。从而使经验不足或粗心大意的医师落入“诊断的陷阱”之中。实际在肩关节正位X线片中肱骨头与肩盂大部分相重叠，形成一椭圆形阴影。头关节面与盂前缘的影像均为光滑弧形曲线，彼此成平行关系。头关节面影像与盂前缘影像之间的距离较小。
而肩峰下后脱位时，由于肱骨头内旋并移向盂的后外上方，因此在正位X线片上的影像发生一定的改变。肱骨头与肩盂重叠的椭圆形阴影明显减少或消失。由于上臂内旋畸形，大结节影像消失，小结节影像突向内侧，因此肱骨头关节面内缘的影像不再是光滑的弧形曲线，与盂前缘弧形失去平行关系。头关节面与盂前缘距离增宽。给以盂窝空虚的外形。头关节面与盂前缘距离＞6mm时，则高度可疑为后脱位。后脱位时，由于上臂处于内旋位，颈干角的投影减少或消失，从而使头、颈的轴线在一条直线上。
肱骨头后脱位时，肱骨头的前内侧被盂后缘嵌压形成压缩骨折。在X线上显示为一平行于盂后缘的密度增高的弧形线，其内侧为相对密度减低区，后脱位时有75%的发生率。
由于普通肩前后位X线片易于漏诊肩关节后脱位的诊断，因此目前建议对肩部骨折脱位采用创伤系列X线片投照，即肩胛面正位、肩胛侧位和腋位。肩胛面正位片投照时，将片匣与肩胛骨平面平行放置，X线垂直投照，中心指向喙突。正常肩关节的影像表现为头的关节面与盂关节面相平行，显示有关节的间隙。肩关节脱位时，头盂之间的间隙消失，出现重叠影像。
肩胛侧位像是盂肱关节的真正侧位投影。正常肩关节影像为肱骨头位于盂窝中央。肱骨头脱位时，在肩胛侧位上可清楚显示前、后的移位。
腋位X线片也是盂肱关节的侧位投影，对于盂肱关节的骨折或脱位可以提供更为清晰、明确的影像。可清楚显示头与盂的前后关系以及肱骨头、结节的骨折。
新鲜肩部损伤患者因为疼痛往往不能使患肩外展达到需要的角度，因此影响腋位片的拍摄。可采用改良腋位投照。不需外展上臂，可仰卧位拍照，也可采用站立位，身体向后仰斜30°位拍照。也称为Velpeau腋位。
有时也可采用穿胸位X线片为诊断盂肱关节的损伤。拍片时患肩侧方贴近片匣，健侧上臂上举过头，X线自健侧通过胸廓投照。所得影像为肩关节的斜位片。肩胛骨腋窝缘与肱骨上端后内缘的影像形成一光滑的弧形线，称为Moloney线，肱骨头前脱位时，由于头向前移，肱骨头外旋，使颈干角及肱骨颈的轮廓充分显现，因此在穿胸位X线片上Moloney顶端弧线增宽。而后脱位时，由于肱骨头及颈向后上方移位，因此使Moloney弧形变窄，顶上变尖。
必要时行CT检查可清楚显示盂肱关节脱位的方向以及合并的骨折。