二、手术技巧
1.体位、麻醉和气管切开术
患者仰卧位，肩下垫枕，伸颈。手术开始时先在局部麻醉下行气管切开术。为避免影响气管的解剖和进行永久性气管造瘘，若病变的安全边界允许，可行高位气管切开术；若病变侵犯声门下区，则必须行低位气管切开术。
2.切口和分离皮瓣
常用的切口有正中垂直切口、U形切口、沿皮纹横切口等。
（1）正中垂直切口：该切口创伤较小，不须分离皮瓣，皮肤切开后沿颈白线直接暴露喉体；但无法同时行颈清扫术，术后瘢痕明显，故目前已少用。
（2）U形切口：从一侧下颌角经胸骨上凹之上2～3 cm，到对侧下颌角做一宽大的U形切口，切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。该切口目前较为常用，但也存在切口较长（可达18～24 cm）、损害皮瓣的血运和淋巴引流、增加感染机会的缺点。
（3）沿皮纹横切口：沿皮纹横切口较为美观，是当前常用的切口。韦霖倡用的沿皮纹横切口为：切口位于舌骨与胸骨颈静脉切迹之间的中分线上，两侧延伸到胸锁乳突肌前缘；若须同时行颈清扫术，则在清扫侧沿锁骨再加行另一水平切口（MacFee切口）。
（4）半H形和H形切口：喉全切除术联合进行颈改良性清扫术或颈全清扫术时，常用半H形切口（用于单侧颈清扫术）或H形切口（用于双侧颈清扫术的手术）。
在颈阔肌深面和颈深筋膜浅层之间锐性分离皮瓣，上达舌骨上水平，下达气管切开口水平。颈部皮肤薄、移动性大，浅筋膜疏松并包绕颈阔肌，浅筋膜内有颈前静脉，其于旁颈前正中线两侧下行，位于颈前正中线附近，静脉至胸骨颈静脉切迹上方穿入胸骨上间隙，手术中应将其结扎切断。在行U形切口、横切口时，颈阔肌深面尚可见颈横（皮）神经的分支、颈外静脉的属支及其附近的浅淋巴结。由于颈动脉鞘约在胸锁乳突肌中点平面以上已无该肌掩盖，颈动脉鞘与颈阔肌之间仅有颈深筋膜浅层相隔，故做U形切口过程中沿胸锁乳突肌前缘前方切开浅层结构时，应注意切口深度和电刀的功率。
3.暴露甲状软骨、环状软骨和切断甲状腺峡
沿颈部正中的颈白线纵行切开软组织，正中分离两侧的胸骨舌骨肌，暴露甲状软骨、环状软骨和甲状腺峡。关于胸骨舌骨肌的处理，不同学者持不同的见解，有学者认为胸骨舌骨肌应与喉一起切除，对功能并无影响；国内多数学者主张，若喉癌无喉外侵犯则可保留胸骨舌骨肌；若有喉外侵犯则将胸骨舌骨肌和喉一并切除。
分离切断甲状腺峡，断端连续缝合或8字缝合，向两侧分离甲状腺峡，暴露气管前壁。将保留侧甲状腺腺叶的上、下血供保留；将不保留侧甲状腺腺叶的血管结扎、切断并切除甲状腺叶。
4.在舌骨和甲状软骨切断舌骨下肌群的附着
沿甲状软骨外软骨膜层面钝性分离胸骨舌骨肌到达舌骨，用紧贴舌骨切断舌骨上肌群的附着处。沿甲状软骨外侧分离胸骨甲状肌及甲状舌骨肌，切断附着于甲状软骨斜线的胸骨甲状肌及甲状舌骨肌。
5.切断咽下缩肌和分离梨状窝外壁黏膜
将喉体向一侧翻转，以便接近甲状软骨的后缘而便于手术。用手指支持、固定甲状软骨的边缘。在甲状软骨板后缘，用刀或电刀切断附着于甲状软骨及环状软骨地咽下缩肌。再用小刀沿着整个甲状软骨后缘切开软骨膜，游离该侧的甲状软骨上、下角。剥离咽下缩肌时，应注意在甲状软骨上角或甲状软骨后缘附近有甲状腺上动脉走行；喉下动脉沿气管侧面向上，至环甲关节后方入喉；这些动脉若被损伤，可发生动脉性出血。
梨状窝位于甲状软骨板内面、甲状舌骨膜与杓状会厌襞之间，梨状隐窝尖的表面投影约在环状软骨下缘上方1.5 mm的平面以上。可在该平面以上剥离梨状隐窝黏膜。方法为从上述切口开始，在甲状软骨板后缘处用小剥离器剥离甲状软骨的软骨膜，进而潜行剥离甲状软骨内侧面的软骨膜，在软骨膜下剥离直到达梨状窝前角为止，使梨状窝外壁黏膜与甲较软骨板内面后段分离。分离时应注意梨状窝黏膜较薄，尤其是甲状软骨上缘和上角处，应谨慎操作，避免穿破。若怀疑肿瘤已经超出了喉的界限，并侵犯梨状窝，则不宜潜行剥离患侧梨状窝外壁的软骨膜。
同法处理对侧。
6.切断喉上动脉
用两个拉钩分别向上、下方牵拉舌骨大角和甲状软骨，在甲状软骨上缘外侧1/3处上方，甲舌膜外侧分离寻找喉上血管和喉上神经喉内支，并将其结扎、切断。同法处理对侧。如血管穿喉处已有肿瘤侵犯，可于甲状软骨上角内侧结扎、切断喉上血管。
7.进入喉咽腔和切除全喉
手术进入喉咽腔途径的选择，应根据肿瘤的位置和范围进行考虑，原则上应在无肿瘤的部位切开进入喉咽腔，在直视下完整切除肿瘤，避免切入肿瘤内部，常用的进路有以下3种：
（1）经舌骨上进入咽腔切除全喉：紧靠着舌骨切断舌骨上缘的肌肉附着，注意避免损伤舌下神经和舌动脉，使肌肉与舌骨分离。继续向深部切开进入会厌谷，用拉钩拉起舌根沿会厌谷向两侧扩大切口。用组织钳夹住会厌尖向前上方拉，自切口拉出，从会厌谷向两侧切开到舌骨大角后方（图17-3），转向下方切开梨状窝前壁，向下达环状软骨板的中部。同法切开对侧，将喉体翻向前下方（图17-4）。在环状软骨板的下缘游离部分食管黏膜，切断环状韧带，切断附着的肌肉等组织，确保足够的安全边界，气管的安全边界至少保留2 cm，否则容易导致造瘘口复发。至此可将喉体取下。妥善结扎出血点。
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图17-3 自会厌谷向两侧切开
图17-4 切除喉体
经舌骨上进入咽腔的进路可以避免切入位置较低的肿瘤，并且可以在切除喉体前观察到环状软骨后区。
（2）经梨状窝进入咽腔切除全喉：经肿瘤对侧的甲状软骨后梨状窝黏膜切口进入喉咽腔，通过梨状窝的切口探查咽腔和喉腔，明确肿瘤的大小、部位和切除范围，确保足够的安全边界切除喉体。舌骨应同喉体一并切除。先在舌骨的侧端切开咽壁，进而沿舌骨上缘横断舌骨上肌群。避免进入会厌前间隙，将整个会厌和会厌前间隙一并切除。以后步骤参考经舌骨上进入咽腔的手术方法。经梨状窝进入咽腔的进路，适用于原发肿瘤位于声门上区的患者。
（3）上行法喉切除：当喉体游离后，在环状软骨下缘横行切开环状韧带。用组织钳夹持环状软骨向前上抬起。钝性分离环后区软组织，达杓状软骨和两侧梨状窝的黏膜下层。横行切开杓间区切迹的黏膜，开放喉咽腔，即可见到会厌，用组织钳钳夹下拉会厌尖。直视下沿咽侧壁将舌骨体和会厌前间隙一并切除，将舌骨上的切口与杓间切迹的切口连接，喉体即被切除。喉切除要求确保有足够的安全边界。以后的处理同经舌骨上进入咽腔切除全喉的方法。
8.缝合喉咽腔
喉全切术后，如果咽部留有足够的黏膜，应反复用生理盐水冲洗术腔后进行喉咽腔黏膜的关闭（图17-5）。当肿瘤扩散至邻近咽壁时，为彻底切除肿瘤，咽壁黏膜应作必要的部分切除，但具体保留多少黏膜才能行一期关闭喉咽腔，而不致影响吞咽功能是手术中常遇到的问题。Hui和Wei等（1996）对52名喉全切除术患者的研究表明，当遗留的咽黏膜平均宽度在松弛状态下为3.24 cm、牵张状态下4.83 cm时，直接缝合行喉咽壁重建不会发生狭窄，当更多咽黏膜被切除后，就可能需要肌皮瓣修补以扩大喉咽腔，以免吞咽困难。
关闭喉咽腔可分3层缝合切口：①第一层为喉咽黏膜及黏膜下组织的缝合，用细丝线进行贯通间断内翻缝合，线结要打在咽腔一侧。由于喉全切术后喉咽缺损边缘的切口形态近似三角形，故最自然的喉咽腔关闭为T形缝合（图17-6），张力最大处通常为T形缝合会合处，为减少此处的张力，可于结合处另加一针间断三点缝合。②第2层为舌根与咽下缩肌断端的缝合，系在第一层缝合的基础上进行的加强缝合。③第3层为胸骨舌骨肌与舌骨上肌群的缝合。缝合中要注意妥善处理缝合部位的肌肉残端的处理，切勿遗留无效腔。
图17-5 喉咽腔关闭
图17-6 T形缝合关闭喉咽腔
9.气管造口
将两侧甲状腺峡和腺叶断缘在气管后缝合，置于气管断端的后面以支持气管断端，行气管造口。造口过程中可能要移动气管插管，必须确保气管插管的安全，以保障通气、避免血液和分泌物流入下呼吸道，防止窒息。气管颈段侧面与甲状腺下动脉和颈总动脉毗邻，而且越向颈部下方，越相贴近。分布到气管颈段的动脉分支多经其后外侧进入，在分离、切断气臂并进行气管造口术时应注意这些解剖特点。食管外膜为疏松结缔组织，无浆膜层，管壁薄弱，较易穿破。故切断气管之后剥离气管后壁时，应特别注意避免损伤食管壁。
喉全切除术后传统的做法常须佩戴气管套管，但气管套管刺激气管黏膜，且给患者身心带来不良影响。众多学者设法对患者行气管造瘘口扩大造孔，达到不带套管的目的，以克服上述弊端。
一般的造瘘法为在气管造瘘口处的两侧皮肤各切除一半圆形皮片，使其形成圆形切口，用较粗的丝线将气管壁与皮肤和两侧的胸锁乳突肌固定缝合，然后用细丝线将气管口处的黏膜及保留的气管后壁与皮肤切缘对位缝合，黏膜与皮肤仔细对位缝合有助于防止气管造口狭窄。
Barbosa等（1974）介绍的气管造瘘方法为从前向后、从下向上斜行切断气管。要切开2～3个气管环，目的是获得一个舌状气管断端和一个大孔，使这个孔能更容易地适应永久性气管造瘘的皮肤开口，并防止狭窄。切断气管以后，再将其从颈段食管前壁上剥离几厘米，以利于与造瘘口的皮肤缝合，此时，食管静脉丛的血管可能会出血，须认真结扎，以防止血液流入下呼吸道。在胸骨上方的皮肤上做一个合适的圆形切口，把气管的残端移植至此。采用间断缝合的方法制作永久性的气管瘘口，首先在上、下、左、右缝合几针，再进一步缝合。缝合时，要把气管黏膜固定到瘘口的皮肤上，以尽量减少创面，创面的存在不但可能感染引起纤维化，还容易在以后形成狭窄。
Lam和Wei等（1983）采用一种四瓣交错式的永久气管造口方法，自1979年以来在香港玛丽医院应用至今。该法为一种在瘘口造一个四瓣交错式波浪形黏膜皮肤吻合的技术。在颈低位皮肤正中做一个X形切口，形成4个三角形皮瓣，不切除皮肤，多余的皮下脂肪和颈阔肌应予以修剪。由麻醉师移走气管内管，通气暂时停止。横断的气管下端从X形颈低位皮瓣切开处穿出，气管用尼龙线固定于四个角，改用间断高压喷射通气系统通气。在气管壁相当于时钟12点、3点、6点、9点处切开，每个切口长约1 cm，相当于2个气管环，过长容易造成血运不足。至此，形成4个V形裂口。三角形皮瓣的尖端与对应的气管壁切开V形裂口的最深点缝合，在每一个两者相交之间再加固2针；其他的3个三角皮瓣用同样的步骤缝合。缝合完毕后，即建立4个气管瓣和4个皮肤皮瓣的相互插入式缝合，气管造口呈四角星样。黏膜皮肤缝合口锯齿状而不同于常规的环状，这样可避免由于瘢痕组织的环行收缩造成狭窄。
10.放置引流和缝合切口
皮瓣下妥善放置负压引流管，分层缝合皮下组织和皮肤，更换气管套管，适当包扎。
11.喉全切除术后的发音重建
喉全切除术后的发音方法包括气管-食管发音、人工喉和食管发音3类。其中气管-食管发音是在喉全切除术后利用手术方法在气管-食管之间形成通道，肺内呼出的气流经过该通道进入食管或咽腔，冲击黏膜而发音；手术方法分气管食管造瘘术和气管食管穿刺发音管植入术2类。气管食管造瘘术方法繁多，如采用自体静脉、喉咽黏膜、食管黏膜、气管黏膜或颈部皮肤等组织在气管食管间建立通道，常见的如Staffieri法（1969）、Amatsu法（1980）及李树玲法（1985）等多种方法，目前许多学者正在探索之中。气管食管穿刺发音管植入是在气管食管之间穿刺，植入硅胶发音管，如Blom-Singer发音管、Provox发音管等。