六、喉近全切除术

在喉部分切除术时常面临这样的问题，如果术中发现肿瘤的范围较广，要想保存喉的功能，则常感觉其安全缘不够；如果按肿瘤的原则来大块切除肿瘤，而Ⅰ期修复又常感困难；采用喉近全切除术（near total laryngectomy），又称喉次全切除术（subtotal laryngectomy），则较好地解决了这方面的矛盾。下面介绍两种常用的喉近全切除术。

（一）Tucker喉近全切除术

Tucker喉近全切除术又称为喉近全切除、会厌重建声门术，喉次全切除会厌整复术（kambic-sedlacek-tucker）。它适用于喉声门型癌，T2～T3N0M0的病变，即肿瘤已侵犯双侧声带，一侧声带固定或声带癌侵犯喉室或声门下，同侧声带固定，但对侧声带活动正常，杓状软骨未受侵犯，室带以上无肿瘤，会厌及其根部光滑者。手术切除3/4～4/5的喉组织，保留较健侧的杓状软骨及甲状软骨后翼约3 mm，然后将会厌下移、重建声门。

操作步骤先行低位气管切开，气管插管静脉复合麻醉。切口及暴露喉部的方法同喉水平垂直部分切除术。正中切开甲状软骨骨膜，并沿甲状软骨板上、下缘分别切断，剥离并保留之。于环甲膜做一短横切口，看清肿瘤的范围后，从健侧开始，仅保留甲状软骨板后翼约3 mm，向上垂直裂开甲状软骨板，切开喉黏膜，在会厌根部下方水平切开，转向对侧，将患侧半喉连同肿瘤组织一并完整切除。切除过程中应注意保护梨状窝黏膜和健侧的杓状软骨。肿瘤切除后应仔细止血，检查切缘，必要时需作补充切除。用抓钳挟持会厌根部，紧贴会厌软骨分离会厌舌面黏膜，注意不要损伤黏膜面，分离、松解会厌前间隙。然后垫高患者的头部，将会厌下移，其下缘与环状软骨或环甲膜缝合。此时张力常较大，多用粗丝线先固定2～3针，然后间断缝合，外层用甲状软骨外膜加固，逐层缝合颈前带状肌、皮下组织及皮肤。改换气管套管。(https://www.daowen.com)

（二）Pearson喉近全切除术（Pearson laryngectomy）

适应于声带癌或梨状窝癌伴同侧声带固定；声带癌侵犯声门下区或对侧声带前端，但对侧声带运动正常，杓状软骨未受侵犯者。通常情况下部分喉切除术应保留环状软骨；如果肿瘤已侵犯声门下区，环状软骨受侵犯时，则应改为喉全切除术。Pearson喉次全切除术的特点是：只要有一侧的声带运动正常，杓状软骨活动正常及杓间和环后黏膜无肿瘤侵犯者，仍可施行该手术。其手术切除范围可包括患侧颈部带状肌、甲状腺、患侧整个半喉，上自舌骨，下至环状软骨，包括声门旁间隙及甲状软骨板和对侧的3/4甲状软骨板及喉组织，必要时还可同时切除环状软骨。具体操作步骤如下：

先行气管切开术，经气管切口处插管静脉复合麻醉，皮肤切口及暴露喉部的方法同水平垂直部分喉切除术。环甲膜处水平切口，看清肿瘤范围后于健侧甲状软骨板后方（仅保留甲状软骨后翼3 mm）裂开甲状软骨，切开喉腔黏膜，于杓间区正中垂直切开喉后壁黏膜，水平切开会厌前间隙，将会厌连同患侧喉部，包括患侧梨状窝黏膜一并切除，杓状软骨可分次取出。仔细检查切缘，可疑处送作快速切片。然后利用健侧的杓状软骨处的喉黏膜缝合成6～10 mm直径的黏膜管道连接咽气管。缝合时先放入细导尿管便于操作，缝合结束后取出导尿管。按喉全切除术的方式缝合喉咽，封闭大部分气管残端，用带状肌加固咽壁，逐层缝合皮下组织及皮肤。由于保存了一侧的喉返神经，患者常可于术后2～3周开始发出自主的、不同于食管发声的清晰的喉音，但需长期带管。

（杨喜科）