诊断及鉴别诊断
（一）鉴别甲状腺结节的性质
主要依靠病史、体查、化验检查、放射性核素扫描及B超等影像检查，以及病理学检查。一般非肿瘤性结节通过详细地询问病史和认真的颈部检查，结合有关实验室和影像学资料等，常可以初步明确诊断，根据肿块对药物治疗的反应等，可进一步帮助诊断；而肿瘤的良、恶性鉴别则要困难得多，因此要特别注意以下诊断步骤，掌握不同表现甲状腺病的特点。
1.病史
认真询问病史，结合患者体征，确定是否为炎症性改变，其中主要是亚急性甲状腺炎。其特点是常有上呼吸道感染诱因，结节有自觉疼痛或触痛，而且伴发烧、乏力、多汗、烦躁等症状。在非急性期虽然不一定仍存在上述症状，但病程中有甲状腺结节伴上述症状的病史。进一步鉴别，可检查是否有血清蛋白结合碘升高和甲状腺摄131I率下降的特征表现。放射线接触史，尤其是颈部和上纵隔曾接受过放射治疗者出现的甲状腺肿块，要警惕恶性肿瘤的可能，尤其是儿童和幼儿期疾病。甲状腺癌术后残留腺体的再发肿块，首先应考虑甲状腺癌复发。
2.家族史
散发结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤无明显家族发病倾向，但甲亢和甲状腺癌尤其是髓样癌，则有一定的家族遗传倾向。此外家族人员的饮食卫生习惯，尤其是食物和药物摄入等，也可能在其中起一定作用。
3.年龄
年龄是影响甲状腺癌的重要因素；20岁以下与60岁以上甲状腺结节患病者，更可能患甲状腺癌。虽然女性甲状腺结节患病率远高于男性，但男性甲状腺癌的患病率比女性高出2～3倍。据文献报道，15岁以下儿童甲状腺肿块恶性率达50%。一般资料显示：年轻人甲状腺癌的分化较好，而中老年人的甲状腺癌分化程度较低，特别是未分化癌，大多发生在60岁以上的老人。
4.性别
性别与甲状腺癌发生率和恶性程度密切相关。尽管甲状腺癌的人群发病率在女性明显高于男性，但男性甲状腺单发肿块中癌的发生率为女性的3～6倍，而且以髓样癌和未分化癌较多，一般生长较快，病史较短；而女性甲状腺癌多为分化型，发展缓慢，病史较长。
5.肿块生长情况
如既往甲状腺正常，突然发现甲状腺肿块，或存在多年的甲状腺肿块短期内迅速增长，都应考虑癌的可能性。甲状腺腺瘤内出血也可短期内明显增大，但常有剧烈咳嗽或重体力劳动等诱因，且常伴病变部位胀痛不适。
6.甲状腺肿块伴发症状
甲状腺肿块同时伴有腹泻、心悸和面部潮红、血钙降低等表现，特别是有甲状腺癌或与其他类型综合征家族史者，应警惕髓样癌可能。
7.甲状腺结节伴明确或亚临床（SISH降低）的症状
甲亢常提示结节为良性。但也有Graves病甲亢伴随甲状腺癌的报告，罕见，常为冷结节。淋巴细胞性（桥本氏）甲状腺炎虽可发展为甲状腺淋巴瘤，但很罕见，多见于老年妇女，甲状腺突然迅速增大，常伴有局部压迫症状。
（二）体格检查
甲状腺肿块常是甲状腺疾患的首先临床表现。但也有少数甲状腺癌的患者甲状腺肿块并不明显，而以颈淋巴结、肺、骨骼等的转移癌为突出表现。因此，当颈部、肺部、骨骼等有原发灶不明的转移癌存在时，应仔细检查甲状腺。
体查触诊甲状腺肿块时，如肿块光滑、有弹性，肿块在手指下轻快滑移，且滑动度较大者，常为良性肿瘤；而恶性肿瘤则一般质硬而且不均匀，呈结节感，形态不规则，固定、吞咽时上下活动度差，或者伴有侵犯周围结构的表现，如侵犯喉返神经引起声音嘶哑，侵犯或压迫颈交感神经结引起霍纳综合征，致耳、枕、肩等部位疼痛，或者局部伴有硬而固定的淋巴结等。但这些伴随表现多发生于晚期，须注意的是慢性甲状腺炎也可压迫气管、食管等周围结构，引起轻度呼吸困难或吞咽障碍，但其甲状腺肿大一般为弥漫性，多为双侧对称性，也可为单侧，质地常坚硬如石，边界清楚，轮廓分明，TGA、TMA等可明显异常；至于伴有钙化或囊内出血的甲状腺结节或甲状腺瘤，有时与甲状腺癌无法鉴别，此时需进一步依赖影像学，特别是组织学资料判断鉴别。
（三）影像学检查
随着科学的进步，各种影像学材料的改进以及图像处理技术的提高，使影像学资料在甲状腺肿块的鉴别诊断中的作用越来越重要。目前临床上常用的影像学检查有以下几种。
1.放射性核素扫描
放射性131I扫描是最常用的核素扫描之一，它对甲状腺肿块的定性作用仅表示该肿块有无摄碘和浓集碘的功能，根据肿块的不同摄碘状态，将其分为热结节、温结节、凉结节、冷结节。尽管在各类“结节”中甲状腺癌的发生率各家报道不尽一致，但由热到冷，癌的发生率逐渐增加。“热结节”几乎均为良性病变，可见于甲状腺腺瘤和部分结节性甲状腺肿，有报道温结节甲状腺癌的发生率为2%；而冷结节和凉结节两者均可见于甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤、甲状腺囊性腺瘤、甲状腺癌、结节性甲状腺肿以及甲状腺炎性病变等。一般认为，单发的甲状腺“冷结节”恶性可能性大，通常为20%。
（1）甲状腺放射性核素血管显影（RNA）：当“冷结节”经RNA显示无血供或血供很差，则为囊性或腺瘤囊性变；相反，若血供丰富，尤其当“结节”放射性强度高于颈动脉，结节又为细胞丰富的实质性肿块时，则多为恶性。有资料显示：经RNA显示血供丰富的“冷结节”的恶变概率为55%。
（2）亲肿瘤显像剂如Se、Cs、Ga等扫描：这几种核素对甲状腺癌并无特异的亲和力，但由于良性肿瘤常有退行性变、囊性变、中心栓塞或出血等改变，致使Se等核素不被浓聚，而细胞丰富的恶性肿瘤则表现为核素浓聚。
（3）荧光甲状腺扫描：甲状腺荧光扫描图反映的是甲状腺组织中稳定性碘的分布，因此，当放射性核素131I等显像为“冷结节”，而荧光扫描的碘填充，则良性可能性大，反之，如仍为冷结节，则提示恶性可能性大。
2.B超检查
在超声诊断应用于临床之前，核素扫描一直是评价甲状腺形态及功能的主要方法。Fujinloto等首次报道有关甲状腺疾病的超声诊断研究结果以后，超声检查在临床上得到广泛应用，并积累了大量的临床经验。通常B超对诊断甲状腺肿块囊性、实质性及混合性等性状具有肯定价值。此外甲状腺B超检查还可探测甲状腺肿块的部位、大小、数目和邻近组织的关系、淋巴转移等。甲状腺肿块的囊、实性对甲状腺肿块的良、恶性判断有一定帮助。
实性结节较囊性结节的发生率高。一般认为，实性结节中恶性者为20%，而囊性结节为2%～3%。甲状腺肿块数目对鉴别良、恶性有一定参考价值。通常认为孤立结节的恶性概率高，为10%，而多发性结节仅2%。B超对甲状腺肿块钙化和包膜情况的检测准确率也较高。甲状腺肿块在超声图像上表现出的质地、边界、形态特征及包膜、钙化情况等是鉴别良恶性的主要依据。一般认为，良性肿瘤主要表现为均质性（大部分）、低回声或等回声肿块，因其为非浸润性生长，故边缘整齐有完整包膜（但可厚薄不一），肿瘤可呈实质性、囊性或混合性，可伴发片状或环状钙化；而恶性肿瘤主要表现为非均质、低回声，因其呈浸润性生长，故常可无包膜回声或部分无包膜，且肿瘤边界不清，可见蟹足样浸润，有时也可见到不规则液性区（液性区内也可有不规则突起）和钙化灶（常为细小散在钙化灶）。有报道甲状腺乳头状腺癌组织内囊腔形成者可达45%～60%（囊性腺癌），占甲状腺癌的30%～50%。Hammer报道48例甲状腺癌中有35例病理发现囊腔在1 cm以上。Rosent报道60例甲状腺囊性结节中，恶性病变占32%。甲癌中钙化形成者亦可达46%。鉴于甲状腺肿块继发性改变较多，声像图表现多种多样，故甲状腺肿块的B超误诊率较高。据报道，B超检查良性肿瘤符合率较高，可达80%～90%，而甲状腺癌的误诊率可高达40%～60%。湖南医科大学附属湘雅医院B超室统计近年33例经手术病理证实的甲状腺癌，术前B超定位准确率、物理性质准确率均为100%；而对病理性质确诊率仅为42%，病理性质待定18%，误诊率达40%。
3.X线摄片与甲状腺淋巴管造影
颈部X线摄片除可了解肿块与周围器官如气管、食管的关系外，重点应注意甲状腺内有无钙化及钙化的特点。甲状腺肿块内如有钙化，而且钙化影边界清楚、边缘锐利、密度较高且均匀，呈斑片状、弧形或环形，说明肿块内有囊性变，多为良性肿块。而恶性病变的钙化影较淡薄，呈云雾状或细小颗粒状，边界模糊不清、不规则，且主要见于分化良好的乳头腺癌和滤泡状癌。(https://www.daowen.com)
甲状腺腺体内有丰富的毛细淋巴管网，其管壁通透性大于毛细血管。因此，当造影剂注入甲状腺实质内后，大部分由淋巴管吸收，而使甲状腺显影。通常甲状腺腺瘤表现为圆形或卵圆形充盈缺损，轮廓清晰，边缘整齐，与正常甲状腺组织间有一透亮带，在甲状腺囊肿或甲状腺腺瘤囊性变者，尚可见到薄而光滑的液平面；结节性甲状腺肿可见到多个大小不等的充盈缺损，并可伴以“气泡样”改变；而甲状腺癌的轮廓不整齐，充盈缺损呈不规则性。边缘毛糙如虫蚀状，缺损区呈“毛玻璃样” 或“羽毛状”样改变，有时可见到“小岛状”造影剂渗入，正常的淋巴网结构消失。甲状腺癌由于缺乏特征性临床表现及影像学改变，术前正确诊断较为困难，文献报道术前误诊率高达33.4%～45.8%。为进一步明确诊断，需借助穿刺组织学或细胞学以及快速切片等病理检查。
4.组织细胞学检查
（1）穿刺组织学或细针抽吸细胞学（FNA）检查：历史上，同位素扫描曾作为甲状腺结节的首选检查。冷结节增加恶性病变的危险，热结节可排除癌。然而，大量材料表明冷结节中仅有10%～15%可能是恶性，而温结节中也有10%的可能为恶性，热结节并不能绝对排除恶性。同位素扫描缺少特异性和精确性，不能很好地鉴别结节的病变性质。同时，同位素扫描使患者接受相当量的放射性物质。因此，近年来国外已用FNA取代同位素扫描，作为首选检查。经皮肤甲状腺肿块穿刺组织细胞学检查，操作简便，损伤小，术后不留瘢痕，阳性结果有肯定意义，诊断符合率高。但阴性结果并不能完全排除甲状腺癌的可能，因穿刺组织细胞学受取材部位的准确性及组织形态、数量等的影响，漏诊机会仍较大，有报道假阴性率为10%～20%。根据各家报道，FNA的精确性平均为95%（85%～100%），特异性平均为92%（72%～100%），敏感性平均为83%（65%～98%），假阴性平均为5%（1%～11%）。多数学者报道FNA没有假阳性，但也有个别报道高达3%。但在B超、 CT引导下进行穿刺活检，以及有经验的病理医师的检查，无疑会有助于提高诊断的水平。
各家报道FNA失败率为5%～15%。即上皮细胞数量太少，不能作出诊断。一张良好涂片至少含有4组质量良好的细胞群，每群至少有10个细胞。细针插入甲状腺后，必上下（若患者卧位）或前后（若患者坐位）穿刺2～4次，不要急于抽吸；不允许向侧面穿刺；若在针头接头处见血，立即拔出针头，停止操作；若针头接头处未见任何东西，方可缓缓抽吸。失败的原因常是抽吸过早、太快，或者忘记了FNA是一项需要耐心、实践和技巧的操作。据Gharib的经验，FNA失败的病例，重复再次穿刺抽吸，可使50%的病例获得足够诊断的细胞；若仍然不能获得足够的细胞，他主张在超声指导下将针刺入结节的实质性部分，做第三次FNA。Cochand-Prillet等报道用超声指导作FNA，使失败率降到3.8%。
若FNA的细胞学报告为良性，予以内科处理，包括单纯观察随访或给予左甲状腺素抑制治疗。若FNA的细胞学报告为恶性或可疑，应予手术治疗。根据手术切除标本病理学检查结果，再决定做甲状腺全切、次全切或单侧和峡部切除。当细胞学报告为滤泡细胞肿瘤时，测定STSH，对指导进一步治疗有帮助。若STSH低于正常，提示为功能自主性腺瘤，进一步要作同位素扫描，证实是否为热结节。
（2）术中快速冷冻切片及术后石蜡切片病理检查：鉴于甲状腺癌的术前诊断困难，而且甲状腺癌可与各类甲状腺疾病并存，如甲状腺腺瘤的恶变率为5%～25%；桥本甲状腺炎的甲状腺癌发生率为5%～17%；结节伴甲状腺肿的恶变率为5%～10%。因此，对于需手术治疗的甲状腺肿块不论术前诊断为良性或恶性病变，有条件者均应常规术中快速切片检查，以确定病理性质，指导手术方式，术中快速切片可了解完整切除的甲状腺肿块，较准确判定良恶性病变，但冷冻快速切片也可因切片质量以及甲状腺癌组织表现差异等的影响，而出现一定的假阴性（一般低于5%，也有报道高达29.8%者）。因此，除术中冷冻切片、快速病检之外，术后还需做常规石蜡切片。以进一步明确诊断，防止漏诊。
（四）与伴功能亢进的结节性甲状腺疾病的鉴别
患者的共同特点是有甲亢的临床表现和甲亢的实验室检查改变，临床上较容易确诊。
1.毒性甲状腺腺瘤
多见于中老年患者，甲亢症状较轻且不典型，多表现为心动过速，心律失常，消瘦或腹泻等。结节为单发，偶见多发，质中等，边界清楚，放射性核素显像为“热结节”，周围甲状腺组织不显像。
2.Plummer病
患者有多年单纯性甲状腺肿的病史，甲亢表现亦不典型，常有心律失常、心力衰竭、消瘦等。甲状腺弥漫性肿大，触及多个结节，边界不清，甲状腺无血管杂音。摄131I率正常或升高，放射性核素显像为弥漫性显影，有多个局灶性浓集，TSH兴奋和甲状腺激素抑制，对甲状腺显像无影响。
3.Graves病
病程较长者，亦可出现多结节性甲状腺肿，患者有典型甲亢症状，常伴有突眼。甲状腺弥漫性肿大，触及多个边界不清的结节，甲状腺可闻及血管杂音，甲状腺自身抗体阳性，摄131I率增加，放射性核素显像为弥漫性肿大，放射性分布不均匀。
（五）与炎症性结节性甲状腺疾病的鉴别
1.亚急性甲状腺炎
多继发于上呼吸道感染后起病，患者有发热、多汗、心悸、烦躁等症状，甲状腺局限性肿大，呈结节状。结节具多变性，此消彼长，结节有自觉痛及触痛，血沉增快，TT3、TT4升高，摄131I率下降，放射性核素显像放射性分布不均，糖皮质激素治疗效果显著。
2.桥本病
多见于中青年女性，起病缓慢，早期可呈轻度甲亢症状，晚期常表现为甲减，甲状腺多为弥漫性肿大，质地韧而有弹性感，表面光滑或颗粒状，有时呈小叶状，偶可触及结节。TGA和TMA阳性，且滴度较高。组织学上有大量的淋巴细胞浸润。
3.硬化性甲状腺炎
临床罕见，发病缓慢，病变可限于一叶或整个甲状腺，病变部分坚硬如石，表面不平，常与周围组织粘连而固定，并产生压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难、声嘶等，组织学上为致密纤维组织增生。
（六）与多发甲状腺肿瘤的鉴别
结节性甲状腺肿患者年龄较大，病史较长，甲状腺弥漫性肿大，呈小叶状或多个大小不等的圆形突起，边界不清。甲状腺制剂治疗，腺体呈对称性缩小。多发甲状腺肿瘤，甲状腺呈非对称性肿大，可触及多个孤立性结节。如合并单纯性甲状腺肿，腺瘤结节边界亦较清楚，质地较周围组织略坚韧，甲状腺制剂治疗，腺体组织缩小，结节反而更加突出。孤立性结节是指界限清楚的结节。
（七）与孤立性结节的鉴别
可单发或多发常见于甲状腺腺瘤。甲状腺、囊肿或甲状腺癌。甲状腺囊肿经超声检查，即能明确诊断。而甲状腺腺瘤和甲状腺癌所引起的结节，鉴别极为困难，临床表现和辅助检查仅起提示作用，最后的确诊往往需要手术后组织学检查。
提示结节为甲状腺腺瘤：①病史较长，结节生长缓慢。②结节呈圆形、椭圆形，表面光滑，边界清楚，质地较正常甲状腺组织略坚韧，无压痛。③常出现退行性变。④无侵袭症状，无颈淋巴结肿大。⑤放射性核素显像多为“温结节”，也可为“凉结节”。⑥淋巴造影见边缘规则的充盈缺损，周围淋巴结显影。
提示结节为甲状腺癌：①头颈部和上胸部有放射线照射史。②结节形状不规则，边缘不清，表面不平，质地较硬，肿块活动受限，基底固定。③结节增大较快，或有长期甲状腺肿大，近期迅速增大变硬。④伴有侵袭症状，如声嘶、呼吸困难、吞咽困难。⑤有颈部淋巴结肿大。⑥甲状腺放射性核素显像为“冷结节”，而硒蛋氨酸扫描阳性。⑦淋巴造影见边缘粗糙的充盈缺损，颈淋巴结不显影。⑧超声检查结节无明显包膜，边界不清，内部呈实质性衰减暗区。⑨长期腹泻，无脓血便，常伴面部潮红或多发性黏膜神经瘤，阵发性高血压，血清降钙素、血清素升高，血钙降低，提示甲状腺髓样癌。
结节性甲状腺疾病的计量鉴别诊断法：临床上表现为结节性甲状腺肿而不具功能亢进的甲状腺疾病主要有结节性甲状腺肿、淋巴性甲状腺炎、甲状腺腺瘤和甲状腺癌。根据病史和甲状腺局部表现，以及甲状腺放射性核素显像、淋巴造影和超声检查等，多数患者都可以作出合理诊断。但由于上述临床表现和辅助检查无特异性，不少患者仍难于确诊。为帮助临床医师提高诊断的正确性，学者分析已经病理检查确诊的甲状腺癌12例，单纯性甲状腺肿121例，甲状腺瘤126例和淋巴性甲状腺炎16例。经数学方法处理，制成甲状腺肿的计量诊断指数。并对上述385例甲状腺疾病进行分析，其计量诊断结果较术前的临床诊断率均有明显提高。
计量诊断方法是将某一具体病例的各个证候在指数表中找出所对应的诊断指数，各指数量加起来，最大者即为可能性最大的诊断。
结节性甲状腺肿患者，其结节属单纯结节还是腺瘤或恶性肿瘤，临床上难于鉴别。边界清楚，只能提示腺瘤的可能性大。结节性甲状腺疾病的正确诊断，主要根据详细的病史，体格检查和实验室检查，必要时需手术探查行开放性组织活检，才能作出最后诊断。