呼吸系统
第十二章 呼吸系统
第一节 慢性阻塞性肺疾病
1.A
【解析】慢性阻塞性肺气肿的危险因素诸多，但是最常见的是吸烟。
2.E
【解析】慢性阻塞性肺气肿最常见的诱因是感染，尤其是呼吸道感染。
3.B
【解析】阻塞性肺气肿可见胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，语音共振触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，并移动度变小。心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移。肺泡呼吸音普遍性减弱，呼气相延长，双肺底仍可听到湿啰音。触觉语颤增强见于大叶性肺炎、肺不张等。
4.C
【解析】慢性阻塞性肺疾病（COPD）的主要临床表现是（咳）嗽、咳（痰）伴（喘）息，咳白色泡沫痰或黏液痰，急性发作伴有细菌感染时咳黄色脓性痰，且咳嗽加重，痰量增加。
5.B
【解析】年老体弱、无力咳痰、痰量较多的患者，应以祛痰为主，不宜选用强烈中枢镇咳药如可待因等，以免抑制中枢神经加重呼吸道炎症，导致病情恶化。
6.A
【解析】COPD并发症有：①慢性肺源性心脏病，由于肺气肿病变易引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。②慢性呼吸衰竭。③自发性气胸。最主要的是肺源性心脏病。故选项为A。
7.C
【解析】抗生素不能长期连续应用。
8.E
【解析】在COPD早期胸部X线片并无明显异常，其余选项均为COPD中晚期的表现。
9.A
【解析】对于慢性阻塞性肺疾病来说，肺总量是升高的。
10.C
【解析】肺气肿的主要症状包括咳嗽咳痰和呼吸困难，后者是其特征性症状，表现为逐渐加重的呼气性呼吸困难。
11.D
【解析】肺实变，尤其是大叶性肺炎时可听到异常支气管呼吸音，其余均属于慢性支气管炎的体征。
12.D
【解析】慢性支气管炎患者多为白色黏液或浆液泡沫状痰，合并感染时转为脓性痰，偶带血。常以清晨排痰较多，因夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，加之副交感神经兴奋、支气管分泌物增加，因此起床后或体位变动时可出现刺激性排痰。
13.C
【解析】对于诊断慢性阻塞性肺疾病来说，肺功能检查最有意义。
14.A
【解析】流量-容积曲线以纵坐标示呼气流量(L/s)，描记受试者最大吸气后用力快呼气时呼气流量与肺容积关系的曲线。在呼气一开始，因主动用力，流速达最大，此时不能作为早期诊断的依据。在用力呼气的其余部分(75%肺活量以下)，随着肺容积逐渐减少，流速也相应减慢。此曲线受肺的弹性和周围小气道阻力的影响。对于COPD实验室检查来说，流量容积曲线的改变是最早的。
15.E
【解析】反复咯血是肺结核、支气管扩张或肺癌的主要症状，COPD并无此特征。
16.A
【解析】确定不完全可逆性气流受限要求肺功能检查结果中，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≤0.7，FEV1%＜80%预计值，或者残气量/肺总量＞0.4。
17.A
【解析】吸烟是COPD最重要的病因，因此戒烟或不吸烟就成为COPD最重要的预防措施。
18.C
【解析】肺功能检查是COPD确诊的方法，而胸部X线、CT、血气分析检查仅供参考，或者确定COPD的严重程度。
19.E
【解析】在慢性支气管炎急性发作期，可给予抗感染治疗和对症支持治疗，而菌苗注射属于其预防措施。
20.C
【解析】大叶性肺炎的病理改变为肺部实变，会导致语音共振增强。
21.C
【解析】慢性支气管炎的主要病理变化：腺体增生肥大，分泌功能亢进；炎症反复发作，引起黏膜上皮局灶性坏死和鳞状上皮化生；纤毛上皮细胞有不同程度损坏，纤毛变短，稀疏脱落；支气管壁有各种炎性细胞浸润、充血、水肿和纤维增生；支气管软骨变性、萎缩。
22.D
【解析】慢性阻塞性肺疾病的发病因素很多，包括遗传因素、气候因素、自身因素等，而胃食管反流病和COPD并无直接相关性。
23.D
【解析】D为胸腔积液的胸部X线表现，其余均为COPD的胸部X线表现。
24.D
【解析】在COPD发病的遗传因素中，α-抗胰蛋白酶减少最为重要，也是目前为止导致COPD发病最重要的遗传因素。
25.D
【解析】小叶中央型肺气肿的病理改变是终末细支气管或一级呼吸性细支气管狭窄，其远端二级呼吸性细支气管扩张。
26.B
【解析】慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。在排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全等)后，临床上凡有慢性或反复的咳嗽，咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续2年或以上者，诊断即可成立。如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据(如X线、肺功能等)亦可诊断。
27.E
【解析】第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于检测。
28.A
【解析】慢性阻塞性肺气肿最常见的病因为慢性支气管炎，故选A。
29.C
【解析】慢性支气管炎的病因包括吸烟、感染、气候、遗传、理化因素等，而与精神神经因素并无密切相关性。
30.D
【解析】血气分析结果主要用于确定COPD的严重程度，而对其诊断来说，最具有价值的是肺功能检查，选项B、C、D均为肺功能检查结果，其中以残气量/肺总量＞0.4最有价值。
31.B
【解析】支气管哮喘和COPD最大的区别在于呼气气流受限是否具有可逆性，前者为可逆性气流受限，而后者为不完全可逆性气流受限，可以通过支气管舒张试验进行区分，即吸入支气管舒张剂后FEV1的改善情况。
32.C
【解析】根据病史和胸部X线片，考虑诊断为慢性阻塞性肺气肿，首选实验室检查为肺功能。
33.B
【解析】考虑为气胸，首选胸部X线检查。
34.C
【解析】老年患者咳痰困难，应给予化痰、排痰药物，以及抗生素预防感染，切忌给予中枢类镇咳药，以免造成痰液淤积加重感染。
35.D
【解析】COPD并发症有：①慢性肺源性心脏病，由于肺气肿病变易引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。②慢性呼吸衰竭。③自发性气胸。当COPD患者无诱因突然出现一侧胸痛，首先应考虑自发性气胸。
36.D
【解析】该青年女性患者于晨练时突发喘气，胸闷、有发绀，双肺叩诊过清音，呼吸音弱为肺气肿征，心率快，血气分析为Ⅰ型呼吸衰竭，系换气功能障碍所致，由于肺气肿明显，不易查出气胸体征，总体看首先考虑的诊断是气胸，其余均不支持。
37.C
【解析】根据公式吸氧浓度=21+4×氧流量，得出氧流量为2L/min。
38.E
【解析】白色念珠菌是真菌，要用抗真菌药。
39.A
【解析】PaCO2＞50mmHg，PaO2＜60mmHg,为Ⅱ型呼衰，常见于COPD、上呼吸道阻塞等疾病，主要为肺泡通气不足所致，通气量严重下降。最基本、最重要的治疗措施为保持呼吸道通畅。
40.C
【解析】根据题意患者反复咳痰、白色泡沫痰，急性发作伴有细菌感染时咳黄色脓性痰，可有肺部散在干、湿啰音。所以本例诊断为COPD急性发作。治疗原则为在控制感染的基础上，可使用支气管扩张剂如沙丁胺醇、异丙托溴铵等，低流量吸氧，抗生素及糖皮质激素合理使用。高流量吸氧会引起CO2蓄积，进一步加重呼吸困难。
41.B
【解析】根据咳嗽咳痰连续2年以上，并除外其他原因，长期吸烟史，临床上出现逐渐加重的呼吸困难及肺气肿体征，可以诊断为COPD。大叶性肺炎发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。痰少，可带血或呈铁锈色。胸腔积液呼吸困难与胸廓顺应性下降，患侧膈肌受压，纵隔移位，肺容量下降刺激神经反射有关。支气管哮喘为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。气胸多数起病急骤，患者突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂。张力性气胸时，肺被压缩，纵隔移位，迅速出现严重呼吸循环障碍。
42.A
【解析】COPD+意识障碍，考虑为肺性脑病。
43.A 44.D
【解析】肺气肿是指终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。慢性支气管炎症使细支气管管腔狭窄，形成不完全阻塞，呼气时气道过早闭合，肺泡残气量增加，使肺泡过度充气，导致阻塞性肺气肿。肺组织生理性退变导致老年性肺气肿。
45.E 46.B 47.A 48.D
49.B 50.B 51.D
【解析】慢性支气管炎的诊断标准：临床上以咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上。确诊需依赖于肺功能测定结果。COPD患者通气功能障碍，多发生缺氧且伴二氧化碳潴留，需持续低流量吸氧。
52.D 53.D 54.B
【解析】该患者的诊断为COPD、肺心病，其肺功能检查主要以通气障碍为主，因此第52题中D选项陈述错误。患者出现了夜间呼吸困难，主要考虑气流阻塞加重，故第53题选D。对于COPD和肺心病的治疗来说，最重要的措施是积极控制感染。
55.E 56.D 57.C
【解析】根据题目考虑该患者的诊断为COPD，对于COPD的诊断来说，胸部CT不属于常规检查项目，因此第55题选E。其胸部X线表现为双肺透亮度增加，横膈降低，心影狭长。为了明确疾病的严重程度，最有价值的实验室检查是动脉血气分析，因此第57题选C。
58.D 59.E 60.C
【解析】根据患者的吸烟史，以及典型的症状和体征，诊断为慢性阻塞性肺疾病。其确诊的实验室检查方法为肺功能检查。对于该患者来说，血压偏高，两肺可闻及散在干、湿啰音，且双下肢水肿，应首选使用利尿剂呋塞米。
第二节 肺动脉高压与慢性肺源性心脏病
1.E
【解析】肺心病肺动脉高压的形成机制较多，备选选项均属于其机制，但是缺氧、高碳酸血症的呼吸性酸中毒使肺细小动脉血管收缩、痉挛是最重要的原因。
2.D
【解析】
肺心病表现
右心功能不全/衰竭三尖瓣区收缩期杂音、剑突下搏动、颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征（+）、双下肢水肿
3.E
【解析】慢性肺心病引起右心室肥厚、扩大的先决条件是肺功能和结构的不可逆性改变，发生反复的气道感染和低氧血症，导致一系列体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加、肺动脉血管的结构重塑，产生肺动脉高压。所以急性加重期应积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳蓄积；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症。参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素，常用的有青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类抗感染药，且必须注意可继发真菌感染。
4.C
【解析】除C选项之外，其余选项为这三个疾病的共同点，只有肺动脉高压和右心室肥大是肺心病的专有特点。
5.D
【解析】吸烟是COPD和肺心病最重要的发病因素，因此戒烟对于这两个疾病的预后来说至关重要。同时，对于COPD的治疗来说，最重要的方法为长期氧疗，缓解呼吸困难。故选D。
6.D
【解析】慢性肺心病心力衰竭以治疗原发病为主，经氧疗、控制呼吸道感染、改善呼吸功能纠正呼吸衰竭后，如心力衰竭仍未纠正，则可使用小剂量、作用快的利尿剂及洋地黄类药物如毛花苷丙（西地兰）或毒毛花苷K。由于患者存在缺氧，会造成心率快，不能将心率作为洋地黄疗效的观察指标。
7.E
【解析】在导致肺动脉高压的诸多因素中，缺氧和二氧化碳蓄积导致肺小动脉收缩是最重要的。
8.A
【解析】原则上不应使用广谱抗生素，会导致明显的耐药。
9.B
【解析】慢性阻塞性肺气肿患者出现了意识障碍，首先考虑肺性脑病。
10.C
【解析】考虑该患者是肺性脑病。肺性脑病患者一般禁用镇静剂，因其能抑制呼吸中枢，必要时可选用对中枢神经影响较小、作用快的药物，如10%水合氯醛10～15mL，保留灌肠。
11.D
【解析】根据血气分析结果判断，HCO-3升高，考虑代谢性碱中毒，与使用利尿剂有关。
12.C
【解析】反复咳嗽、咳痰15年可诊为COPD。双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，肺底部有湿啰音为肺气肿体征。剑突下心尖搏动明显，该处可闻及3/6级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进为肺心病体征，结合慢性肺气肿病史考虑为肺心病。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现。体检X线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚的为主的征象。肺脓肿有典型的X线表现。风湿性心脏病往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现。
13.A
【解析】此例为慢阻肺、肺源性心脏病，心功能不全，并肺部感染。慢性肺心病患者在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到纠正。最主要的治疗措施是控制肺部感染。
14.D
【解析】患者入院时根据血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，但神志清晰。经过吸氧治疗后神志不清，血气分析提示出现了肺性脑病。最可能的原因是治疗违反了低浓度吸氧的原则，抑制了呼吸中枢。
15.B
【解析】老年男性，吸烟史，有慢支病史、肺气肿体征、呼吸衰竭表现，结合有右心功能不全表现可考虑诊断慢性肺源性心脏病。肺性脑病是导致肺心病死亡的首要死因，应积极防治。
16.A 17.B
18.D 19.C
【解析】肺性脑病最主要的机制为CO2潴留所致。此时首选机械通气，排出过多的CO2。
20.B 21.C 22.D
【解析】①患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变。②肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等,可以做出右心衰竭诊断。患者发生右心衰竭主要机制由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，右心衰竭负荷增大，体循环淤血。患者为肺心病，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿提示右心衰竭。
右心室肥大及（或）右心房肥大是肺心病心电图的特征性改变，主要表现：①P波高尖（肺型P波），以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联最明显。②电轴右偏。③胸导顺时针转位等心电图改变。肺心病常出现肢体导联低电压为次要表现。但这类表现也见于肺气肿，不能作为诊断肺心病的心电图改变。
23.C 24.A 25.A 26.A 27.C
【解析】老年女性患者，在慢性支气管炎的基础上逐渐出现肺气肿的症状，查体存在右心衰竭体征，提示已经出现肺心病。故应选COPD+肺心病。胸部X线检查可以表现为慢性支气管炎、肺气肿及急性肺部感染的特征，还应出现肺动脉高压征象，如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm，其横径与气管横径比值≥1.07，肺动脉段明显突出或其高度≥3mm，中央动脉扩张，外周血管纤细，形成残根征，右心室增大征，皆为诊断慢性肺心病的主要依据。慢性肺心病急性加重期的治疗原则是积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳蓄积；控制呼吸和心力衰竭，积极处理并发症。患者呼吸困难突然加重，查体右肺呼吸音较前减弱，首先考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。患者血气分析检查提示存在Ⅱ型呼吸衰竭，其神志改变首先考虑合并肺性脑病。
28.C 29.B 30.D
【解析】根据血气分析结果判断为代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。第29题采用排除法，患者并无大叶性肺炎的典型表现，排除A；并无心脏异常体征，排除D。COPD最常见的酸碱失衡类型为呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。根据血气分析结果，判断患者已经出现了呼吸衰竭，因此首先应该进行机械通气。
第三节 支气管哮喘
1.A
【解析】糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制细胞因子的生成，抑制炎症介质的释放，增强平滑肌细胞β2受体的反应性。
2.B
【解析】重症哮喘患者出现严重呼吸困难，此时若伴有痰液黏稠，应首先静脉输液稀释痰液，便于咳出。
3.A
【解析】选项B、C、D均为心源性哮喘的特征，而E为支气管哮喘的特征，这些均有助于进行两者的鉴别。而心源性哮喘和支气管哮喘在发作时均可闻及两肺哮鸣音，故选A。
4.C
【解析】变应原进入具有过敏性体质的机体后，通过巨噬细胞和T淋巴细胞的传递，可刺激机体的B淋巴细胞合成特异性IgE，并结合肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和性的IgE受体。若过敏原再次进入体内，可与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE交联，从而促发细胞内一系列的反应，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润等。
5.E
【解析】β受体激动剂沙丁胺醇在支气管哮喘轻度急性发作时按需使用,原则为不单独、规律、长期使用。
6.C
7.C
【解析】西地兰为治疗心源性哮喘的药物，主要作用为增强心肌收缩力，与此处的重度哮喘无关。
8.E
【解析】支气管哮喘急性发作期的主要表现为呼吸困难，若使用吗啡，会造成呼吸功能抑制，从而加重病情。
9.B
【解析】支气管哮喘发作时的典型表现是呼气性呼吸困难且伴有哮鸣音。
10.A
【解析】支气管哮喘的本质是气道慢性炎症，抗炎治疗首选吸入糖皮质激素。糖皮质激素（简称激素）是当前防治哮喘最有效的药物，主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反应性。
11.C
【解析】根据动脉血气分析结果显示出现了Ⅱ型呼吸衰竭，病情进一步加重。
12.D
【解析】采用排除法可以判断。ECG显示左前半分支阻滞，与支气管哮喘无关。
13.E
【解析】哮喘早期发作时可有缺氧（PaO2降低），并出现过度通气（PaCO2下降，pH上升），表现呼吸性碱中毒；随病情进一步发展，气道阻塞严重，缺氧加重而出现CO2滞留（PaCO2上升），表现呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒。
14.B
【解析】支气管哮喘最典型的临床表现是反复发作的呼气性呼吸困难，而劳力性呼吸困难是左心衰竭的典型表现。
15.C
【解析】预防支气管哮喘发作的药物为色甘酸钠。其余均为缓解发作的药物。
16.A
【解析】当支气管哮喘患者无明显诱因突然出现一侧剧烈胸痛，首先应考虑其并发症为自发性气胸。
17.D
【解析】若给予普萘洛尔，虽然可以缓解窦性心动过速，但是同时会使得支气管平滑肌收缩，从而加重哮喘的发作。
18.E
【解析】重症哮喘发作时可有缺氧及CO2蓄积，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。同时鉴于缺氧也可引起代谢性酸中毒。
19.E
【解析】洋地黄可以降低心率，用于治疗阵发性室上性心动过速。其他几种药物在降低心率的同时，可以收缩支气管平滑肌，从而诱发或加重哮喘。
20.D
【解析】FEV1在COPD及哮喘的肺功能检查中最为重要。支气管舒张试验主要确定气流受限可逆性，吸入沙丁胺醇后FEV1较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200mL；支气管激发试验测定气道反应性，应用乙酰胆碱后FEV1下降≥20%。PEF（呼气峰流速值）及其变异率测定：昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率≥20%，说明气道气流受限可逆。
21.D
【解析】若哮鸣音发生于吸气相，则考虑上气道梗阻。反之，则考虑下气道梗阻。
22.C
【解析】根据题目，很容易判断患者为支气管哮喘急性发作，治疗应立即吸氧和使用支气管舒张剂，缓解支气管平滑肌痉挛。色甘酸钠是预防支气管哮喘的药物，此时使用无效。支气管哮喘发作时不需要使用抗生素。此时患者一般情况良好，并未出现重症发作，因此不需要补液治疗。故选C。
23.C
【解析】对于支气管哮喘来说，最有效的治疗药物是糖皮质激素，因此主要措施是规律吸入糖皮质激素。
24.E
【解析】根据题目，考虑患者为重症哮喘发作，A、B、C、D均为其合理的治疗措施。但是，苯巴比妥为镇静药物，此时禁止使用，否则会加重患者的意识障碍。
25.C
【解析】诊断为支气管哮喘，确诊检查为肺功能。
26.A
【解析】根据患者反复发作性干咳、喘息，双肺满布哮鸣音，可考虑支气管哮喘。
27.C
【解析】根据过敏史和呼吸困难，考虑过敏性炎症支气管哮喘。首先行支气管激发或支气管舒张实验。也可查嗜酸性粒细胞，但是特异性较低。支气管哮喘的胸部CT检查无阳性表现。
28.D
【解析】根据吸气性呼吸困难、三凹征判断为上气道阻塞，而支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病均为呼气性困难。
29.D
【解析】支气管哮喘患者发作时多数会出现缺氧，即PaO2降低。而PaCO2则不定，若患者代偿功能良好，则为呼吸性碱中毒；若为重症哮喘，则为呼吸性酸中毒。故选D。
30.C
【解析】若支气管哮喘患者无明显诱因突然出现一侧胸痛，首先考虑其并发症自发性气胸。
31.B
【解析】花粉为过敏原，接触过敏原后出现呼吸困难，两肺过清音且广泛哮鸣音，以及胸部X线结果，均符合支气管哮喘的诊断。
32.E 33.C
34.C 35.B 36.A
【解析】喘息性慢性支气管炎是具有气道高反应性的慢性支气管炎，感染加重时有炎性渗出，所以哮鸣音与湿啰音并存，对抗生素反应较好，故第34题选C。支气管哮喘两肺布满哮鸣音，β2受体激动剂疗效较好，故第35题选B。原发性支气管肺癌因为肿瘤的刺激或者阻塞气管，可以出现刺激性干咳，肺部局限性哮鸣音，β2受体激动剂疗效不佳，故36题选A。
37.E 38.B 39.D 40.A
41.A 42.B 43.C
【解析】根据反复发作的呼吸困难以及肺部哮鸣音，首先考虑支气管哮喘。首选实验室检查为肺功能检查。若患者出现了急性发作，首选药物为β2受体激动剂。
44.B 45.A
【解析】根据反复发作性咳嗽、喘息10余年，意识模糊，口唇发绀，双肺呼吸音明显减弱，心率大于120次/分，可触及奇脉，未闻及干、湿啰音，考虑该患者为支气管哮喘急性发作期重度。喘息型慢支体征常有肺气肿体征，两肺可闻及干、湿啰音，但该患者未闻及干、湿啰音，排除喘息型慢性支气管炎；支气管肺癌多表现为吸气期喘鸣，症状呈进行性加重，常有刺激性干咳，痰中带血的症状，排除支气管肺癌；支气管内膜结核常有结核的全身症状如发热、盗汗等，排除支气管内膜结核；支原体肺炎常有发热、咽痛、头痛、肌痛、耳痛等症状，排除支原体肺炎。支气管哮喘急性发作期重度至危重度的治疗：①糖皮质激素是治疗重症哮喘的有力措施。一般用琥珀酸氢化可的松或用甲基强的松龙分次静脉滴注。②平喘药物：重症哮喘吸入和口服药物疗效很差，应静脉滴注平喘药物。常用氨茶碱加在葡萄糖液中静脉滴注，亦可用特布他林加在生理盐水中缓慢静脉滴注。③氧疗：重症哮喘一般应经鼻导管吸氧，氧疗无效者可考虑面罩通气治疗。④纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡。⑤控制感染。⑥机械辅助通气应用。亚胺培南为β-内酰胺类抗生素。
46.B 47.D 48.A
【解析】支气管哮喘非急性发作期（亦称慢性持续期）是指：哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等），肺通气功能下降。患者自幼咳、痰、喘，多为受凉后发作，静脉滴注青霉素可缓解，考虑为支气管哮喘。10～20岁无发作，20岁后又有一次大发作，发作时可用药物缓解，自后反复出现夜间轻微喘，考虑为哮喘非急性发作期，该患者哮喘控制水平为严重未控制。结合患者20岁后又有一次大发作，发作时端坐不能平卧，静脉注射氨茶碱、地塞米松可完全缓解。之后反复出现夜间轻微喘息，每周发作3次以上，不能入睡，PEF变异率为35%，考虑该患者哮喘处于非急性发作期严重未控制。治疗应从第三级方案开始，低剂量ICS加长效β2受体激动剂。哮喘患者的教育与管理是提高疗效减少复发、提高患者生活质量的重要措施。在医生指导下，患者需学会自我管理，控制病情，需了解或掌握以下内容：①相信通过治疗可以控制哮喘发作；②了解哮喘的诱发因素及避免诱因的方法；③简单了解哮喘发病机制；④熟悉哮喘发作的先兆表现及其处理方法；⑤学会使用峰流速仪的方法来自我监控病情；⑥学会简单的自救方法；⑦了解正确使用各种药物；⑧掌握正确使用气雾剂的方法；⑨知道什么情况下去医院就诊；⑩与医生共同制订出防止复发、保持长期稳定的方案。
49.B 50.A
【解析】支气管哮喘患者禁用β受体阻滞剂，其可造成支气管平滑肌痉挛，加重哮喘。控制支气管哮喘气道炎症首选糖皮质激素，故第50题选A。
第四节 支气管扩张
1.D
【解析】慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血是支气管扩张的特点。
2.C
【解析】胸部CT可以帮助了解病变部位，但不能进一步了解出血部位（尤其是多部位有病变时）。而纤支镜检查（配合局部支气管造影）更有助于判断出血、扩张或阻塞部位。
3.D
【解析】对于支气管扩张来说，多好发于段以下的支气管，且下叶多于上叶，左下叶多于右下叶，左下叶与舌叶的支气管扩张常同时存在。故选D。
4.D
【解析】A、B、C、E均属于咯血的治疗药物，支气管扩张导致咯血不需要使用支气管扩张药，其会造成病情的加重。
5.E
【解析】支气管扩张反复感染或（和）大咯血患者，经药物治疗不易控制，病变范围不超过二叶肺，年龄40岁以下，全身情况良好，可根据病变范围作肺段或肺叶切除术。若病变较小，且症状不明显，或病变较广泛累及两侧肺，又伴呼吸功能严重损害的患者，则不宜做手术治疗。
6.E
【解析】诊断为支气管扩张，且病变部位局限，首选手术切除。
7.B
【解析】诊断为支气管扩张，首选高分辨率CT。
8.B
【解析】根据典型症状，以及下肺固定湿啰音，即可考虑支气管扩张的诊断。
9.C 10.A
【解析】由于左支气管细长，与气管的交叉角度近于直角，因此痰液排出比右侧困难，故肺部感染所致的支气管扩张左下叶支气管扩张较右下叶为多见。而结核性支气管扩张多见于上叶尖后段。
11.C 12.D 13.E
【解析】部分支气管扩张患者在儿时有麻疹等病史，之后出现咳嗽咳痰伴咯血，故该患者诊断为支气管扩张，故第11题选C。之后出现双下肢水肿，考虑右心衰竭，故第12题选D。当感染尚未控制时，不能使用洋地黄，否则很容易造成中毒。心肌梗死慎用洋地黄。采用排除法，第13题选择E。
第五节 肺 炎
1.A
【解析】肺炎链球菌为革兰氏染色阳性球菌，多成双排列或短链排列。有荚膜，其致病力是由于荚膜对组织的侵袭作用所致。
2.B
【解析】青霉素半衰期为30分钟，应该小容积、短时间使用。容积不能超过200mL，每天至少用药两次，不能用葡萄糖溶液，应当放生理盐水中使用，需1小时内静脉滴注完毕。
3.D
【解析】社区获得性肺炎中最常见的革兰氏阴性杆菌是流感嗜血杆菌。
4.B
【解析】病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，称为小叶性肺炎。常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。支气管腔内有分泌物，可闻及湿啰音，无实质变体征。
5.B
【解析】肺炎链球菌肺炎患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹，病变广泛时可出现发绀。有败血症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。肺实变时叩诊浊音，触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。重症感染时可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。
6.D
【解析】金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率已高达90%左右，因此可选用耐青霉素酶的半合成青霉素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等。对于MRSA，应选用万古霉素、替考拉宁等，近年国外还应用链阳霉素和嗯唑烷酮类药物（如利奈唑胺）。
7.B
【解析】肺炎克雷伯杆菌肺炎在炎症过程中有肺泡壁广泛坏死和纤维组织增生，并有空洞和脓肿形成。胸部X线检查显示肺叶或小叶实变，因炎性渗出物黏稠而重，致使叶间隙呈弧形下坠，可有多发性蜂窝状脓肿形成。
8.E
【解析】肺炎链球菌肺炎的病理变化可分四期：①充血水肿期。②红色肝变期。③灰色肝变期。④溶解消散期：病原菌被巨噬细胞吞噬、溶解，中性粒细胞变性、坏死，并释放出大量蛋白溶解酶，使渗出的纤维素逐渐溶解，肺泡腔内巨噬细胞增多。溶解物部分经气道咳出，或经淋巴管吸收，部分被巨噬细胞吞噬。病灶肺组织逐渐净化，肺泡重新充气，由于炎症未破坏肺泡壁结构，无组织坏死，故最终肺组织可完全恢复正常的结构和功能。
9.D
【解析】肺孢子菌肺炎治疗首选复方新诺明。对于有明显低氧血症需要静脉用药者，同时加用糖皮质激素。对磺胺过敏者可行脱敏治疗，或用克林霉素+伯氨奎。
10.D
【解析】肺炎克雷伯杆菌为革兰氏阴性杆菌，常存在于人体上呼吸道和肠道，当机体抵抗力降低时，便经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变，故A、B正确；病变中渗出液黏稠而重，致使叶间隙下坠，故E正确；细菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时，引起组织坏死、液化，形成单个或多发性脓肿。
11.B
【解析】若能从痰液中检出肺炎链球菌，即可确立诊断。
12.A
【解析】咳铁锈色痰是肺炎链球菌肺炎的典型特点。
13.D
【解析】肺炎链球菌治疗首选青霉素G，对青霉素过敏者，轻症可用红霉素每日1～2g口服或静脉滴注，亦可用林可霉素每日2g口服或静脉滴注。重症患者应使用头孢唑啉每日2～6g，分次静脉滴注，或用左氧氟沙星200mg，每日2次静脉滴注。抗菌药物疗程一般为5～7天，或在热退后3天停药。
14.E
【解析】肺炎支原体肺炎的X线表现为病变早期显示肺纹增加、变粗、外形模糊及网纹状影。进而发展为肺泡浸润，显示为斑片状致密影，多为节段性分布，且多数发生在肺下野，自肺门向肺野张开的扇状致密影，边缘模糊。
15.E
【解析】肺炎链球菌肺炎的并发症包括感染性休克、DIC、肺炎旁积液、脑膜炎等。
16.B
【解析】患者肺部感染由疖肿发展而来，同属化脓性感染，且咳脓血痰，白细胞升高，胸片病灶有空洞伴液平面，考虑金黄色葡萄球菌性肺炎。
17.E
【解析】淋雨，次日出现寒战、高热，继之咳嗽，咳少量黏液脓性痰，伴右侧胸痛。查体体温39℃，急性病容，口角和鼻周有疱疹。心率110次/分，律齐。以上均为大叶性肺炎典型的症状和体征。根据病史、症状、体征及实验室检查血白细胞11×109/L，可以明确诊断为肺炎链球菌肺炎。
18.B
【解析】金黄色葡萄球菌肺炎起病多急骤，伴寒战、高热、胸痛，体温多高达39～40℃，痰呈脓性、量多、带血丝或呈脓血状。早期可无体征，其后可出现两肺散在湿啰音。外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加。胸部X线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。
19.B
【解析】典型的胶冻状血痰，提示为肺炎克雷伯杆菌肺炎。
20.E
【解析】根据题目可判断患者出现了感染性休克，首先应该积极补充血容量，故选E。
21.C
【解析】参照第20题解析。
22.D
【解析】根据典型临床表现诊断为大叶性肺炎伴胸腔积液，上述答案均可判断病原体，但是采取咽分泌物进行细菌培养的阳性率最低。
23.A 24.C
【解析】毛细支气管炎X线胸部检查可见不同程度肺气肿或肺不张，也可见到支气管周围炎及肺纹理增粗。腺病毒肺炎X线特点：大小不等的片状阴影或融合成大病灶，甚至一个大叶，病灶吸收较慢，需数周或数月。肺炎链球菌肺炎X线征象肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液。
金黄色葡萄球菌肺炎X线检查显示肺叶或肺段实变，或呈多发性、周围性肺浸润，可伴有肺脓肿、肺气囊肿、脓胸和脓气胸等征象。病变发展极为迅速。可形成空洞，或小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。肺炎支原体肺炎X线检查早期主要为肺下叶间质性肺炎改变，发生肺实质病变后常于一侧肺部出现边缘模糊的斑片状阴影，呈支气管肺炎征象。
25.C 26.D
【解析】刺激性咳嗽，伴气急、痰中带血，支气管解痉药效果欠佳，考虑为支气管肺癌。支气管肺癌咳嗽为常见的早期症状，肿瘤在气管内可有刺激性干咳或咳少量黏液痰。由于癌肿组织的血管丰富，局部组织坏死常引起咯血，多为痰中带血或间断血痰。肿瘤压迫大气道可出现呼吸困难、气急，支气管解痉药效果不好。肺炎支原体肺炎秋、冬季节发病较多，以儿童及青年人居多，婴儿间质性肺炎亦应考虑本病的可能。潜伏期2～3周，通常起病较缓慢。症状主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲缺乏、腹泻、肌痛、耳痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量黏液。体格检查可见咽部充血。X线表现为肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见。
27.B 28.A
【解析】肺实变最常见的致病菌为肺炎链球菌肺炎。肺间质炎症最常见的是肺炎支原体肺炎。
29.C 30.A
【解析】大叶性肺炎的X线胸片表现为呈肺叶或肺段分布的高密度影，边缘清楚。肺脓肿的X线胸片表现为大片阴影中有空洞，且空洞内有液平面。
31.C 32.E
【解析】美国感染疾病学会/美国胸科学会（IDSAATS）于2007年发表了成人CAP处理共识指南，其重症肺炎的标准如下，主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL）；⑥白细胞减少（WBC 4.0×109/L）；⑦血小板减少（血小板10.0×109/L）；⑧低体温（T 36℃）；⑨低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要指标或3项次要指标以上者可诊断重症肺炎。
机械通气适应证：①以通气功能障碍为主的疾病，包括阻塞性通气功能障碍（如COPD急性加重、哮喘急性发作等）和限制性通气功能障碍（如神经肌肉疾病、间质性肺疾病、胸廓畸形等）；②以换气功能障碍为主的疾病，如ARDS、重症肺炎等。
33.A 34.D
【解析】金黄色葡萄球菌肺炎，咳黄色脓痰，X线示肺叶或肺段实变，可形成空洞。肺炎链球菌肺炎无空洞。肺炎克雷伯杆菌肺炎X线的典型表现是叶间隙呈弧形下坠。
35.B 36.D
【解析】淋雨后，突发寒战、高热、头痛，第2天出现右侧胸痛、咳嗽、咳痰是大叶性肺炎的典型症状体征。根据胸片右上肺大片实变影，初步诊断为大叶性肺炎。大叶性肺炎肺实变时叩诊浊音，触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。患者可呈急性热病容，口角及鼻周有单纯疱疹，可出现皮肤黏膜出血点。心率增快，有时心律不齐。不会出现气管偏移。气管移位见于大量胸腔积液、积气，纵隔肿瘤可以将气管推向健侧，肺不张、胸膜肥厚粘连可将气管拉向患侧。肺结核常有结核中毒症状，低热、盗汗，故可排除。肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但于发病后10～14天咳出大量脓臭痰，X线显示大片浓密浸润阴影，并有脓腔和液平形成。
37.E 38.A
【解析】根据题目很容易诊断为大叶性肺炎。湿啰音系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音。或认为由于小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。大叶性肺炎所产生的中湿啰音又称中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。
39.C 40.C 41.A
【解析】综合患者发热，刺激性咳嗽明显，胸痛，双肺散在干啰音，胸片示左肺下野淡薄片状阴影，可考虑为肺炎支原体肺炎。肺炎链球菌肺炎常咳铁锈色痰。金黄色葡萄球菌肺炎咳黄色黏稠痰或脓血痰，胸部X线呈多发性大小不等的斑片状阴影，可有多变的肺气囊肿形成。呼吸道合胞病毒肺炎多见于婴幼儿，尤多见于1岁以内小儿。腺病毒肺炎多见于6个月至2岁小儿。痰和咽拭子培养分离到肺炎支原体可获确诊支原体肺炎，但其检出率低，技术条件要求高，所需时间长。肺炎支原体肺炎起病2周后，约2/3的患者冷凝集试验阳性，滴度大于1∶32，如果滴度逐步升高，更有诊断价值。
肺炎支原体肺炎首选的治疗药物为大环内酯类抗菌药，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素。
42.C 43.D 44.C
【解析】根据淋雨受凉后发病，考虑为大叶性肺炎，体检应注意有无呼吸音改变，治疗首选青霉素。
第六节 肺脓肿
1.D
【解析】慢性肺脓肿病例常有杵状指或肥大性肺性骨关节病，而非急性。
2.C
【解析】脆弱拟杆菌敏感的抗生素是克林霉素、林可霉素。
3.D
【解析】右主支气管较左侧陡直（两者相交所成的角较大），且管径较粗大，吸入物易吸入右肺。
4.C
【解析】咳嗽、咳大量脓臭痰伴发热应考虑急性肺脓肿，病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。当患者有意识障碍时，或由于受寒、极度疲劳等诱因，全身免疫与气道防御清除功能下降等，可使吸入的病原菌致病；还可由于患鼻窦炎、牙周炎等脓性分泌物增多而被吸入致病。因此患者近期牙周炎发作为与此次发病关系最密切的病史。所以本题选C。
5.A
【解析】肺脓肿的手术适应证：肺脓肿超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm）估计不易闭合者；大咯血经内科治疗无效或危及生命；伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；支气管阻塞限制气道引流者，如肺癌。
6.A
【解析】醉酒受凉后，次日高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳黏液痰，量渐增多，并有脓性痰，有臭味，均为原发性肺脓肿的典型症状，考虑患者为原发性肺脓肿。血源性肺脓肿多能查到皮肤创伤感染、疖痈等原发灶。
7.B
【解析】具有皮肤外伤史，考虑为血源性肺脓肿。
8.B
【解析】血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状；经数日至两周才出现肺部症状，如咳嗽、咳痰等，痰量不多，极少咯血；X线片在一肺或两肺边缘部有多发的散在小片状炎症阴影或边缘较整齐的球形病灶，其中可见脓腔及液平面，炎症吸收后可呈现局灶性纤维化或小气囊。
第七节 肺结核
1.B
【解析】肺结核一线治疗药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和链霉素，左氧氟沙星不是一线药物。
2.E
【解析】糖皮质激素的应用能减少渗出，促进胸液吸收，防止和减少胸膜粘连增厚。
3.D
【解析】控制传染源是最有效的降低肺结核的措施。
4.E
【解析】肺结核活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散病灶。痰液涂片阳性、病灶扩大、出现播散、空洞形成均为活动期表现。胸片表现为钙化、硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，病灶密度增高，为无活动性肺结核。
5.B
【解析】结核性胸膜炎常见于3岁以上的儿童，主要发生在原发感染6个月内。大多数结核性胸膜炎是急性病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。X线检查：胸腔积液在300mL以下时，后前位X线胸片可能无阳性发现。少量积液时肋膈角变钝，积液量多在500mL以上；仰卧位透视观察，由于积聚于胸腔下部的液体散开，复见锐利的肋膈角；也可患侧卧位摄片，可见肺外侧密度增高的条状影。中等量积液表现为胸腔下部均匀的密度增高阴影，膈影被遮盖，积液呈上缘外侧高，内侧低的弧形阴影。大量胸腔积液时，肺野大部呈均匀浓密阴影，膈影被遮盖，纵隔向健侧移位。
6.E
【解析】腺苷脱氨酶（ADA）是人体嘌呤核苷分解代谢过程中起关键作用的酶，它在组织中的分布具有多态性，淋巴细胞和肺组织中均有丰富的ADA，在淋巴细胞中活性最高。当发生结核性胸膜炎时，宿主通过细胞免疫抵抗结核病，ADA在淋巴细胞的分化和单核细胞成熟为巨噬细胞的过程中起一定的作用，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故ADA在胸腔积液中的含量明显增多。而癌性胸腔积液时，T淋巴细胞增殖抑制，ADA活性一般降低。测定胸腔积液中ADA活性可作为鉴别结核性与恶性胸腔积液的标志，特异性及敏感性均很高，明显优于其他检查方法。所以本题选E。
7.A
【解析】结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫，体液免疫对控制结核分枝杆菌感染的作用不重要。T细胞有独特作用，其与巨噬细胞相互作用和协调，对完善免疫保护作用非常重要。
8.A
【解析】异烟肼是单一抗结核药物中早期杀菌力最强者。对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用，可抑制结核菌DNA与细胞壁合成。
9.C
【解析】结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者，由于结核分枝杆菌主要是随着痰排出体外而播散，因而痰里查出结核分枝杆菌的患者才有传染性，才是传染源。
10.D
【解析】结核分为五型。Ⅰ型：原发型肺结核。Ⅱ型：血行播散型肺结核。Ⅲ型：浸润型肺结核。Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核。Ⅴ型：结核性胸膜炎。肺纹理呈垂柳样改变的为慢性纤维空洞型肺结核。
11.D
【解析】大咯血最大的危险是造成患者窒息，此时最关键的措施为保持呼吸道通畅。
12.C
【解析】原发型肺结核多见于儿童，症状大多轻微短暂，多数可自愈。结核菌可引起淋巴管炎和淋巴结炎，并可出现淋巴结干酪样坏死。
13.C
【解析】对于结核性胸膜炎的治疗来说，首先需要全身抗结核治疗，还可以采取胸腔穿刺放液，首次小于600mL，以后每次小于1000mL。糖皮质激素可以减轻结核毒性反应，促进积液吸收，但是只用于急性期，而不应作为常规使用。
14.B
【解析】链霉素对结核菌有杀菌力，但对细胞内结核菌作用较小。
15.E
【解析】血行播散型肺结核儿童多来源于原发型肺结核，成人则多为肺及肺外结核。急性粟粒性肺结核是由于结核菌一次大量经血行播散至肺，起病急，毒血症状重，常伴结核性脑膜炎与脾大，X线检查表现为粟粒样病灶，等大、均匀弥散分布于两肺。亚急性或慢性血行播散型肺结核是少量结核菌分批入血播散至肺内导致，发病缓慢，常无明显发热等毒血症症状，X线表示两肺上中部对称分布大小不均、新旧密度不等的病灶。
16.E
【解析】对于中量或大量咯血，首选的治疗药物为垂体后叶素。
17.D
【解析】肺结核患者多无异常体征，若病灶范围大，在锁骨上下和肩胛间区叩诊呈浊音，因结核病变好发于上叶尖后段与下叶背段，故在此处听诊呼吸音减低或湿啰音。
18.E
【解析】常见抗结核药物的不良反应：异烟肼——周围神经炎，利福平——肝脏损伤，吡嗪酰胺——高尿酸血症，链霉素——耳毒性、肾毒性，乙胺丁醇——球后视神经炎。
19.A
【解析】大量咯出血液非常容易导致患者窒息，抢救时需特别注意保持呼吸道通畅,否则将直接危及患者生命。(https://www.daowen.com)
20.A
【解析】初治病例，不论其培养是否为阳性，均可用以异烟肼(H)、利福平(R)及吡嗪酰胺(Z)组合为基础的6个月短程化疗方案。痰菌常很快转阴，疗程短，便于随访管理。故选A。
21.C
【解析】结核菌素试验阴性，提示：①身体未受过结核感染；②结核感染后4～8周内，处于检查空窗期；③患者免疫功能低下。
22.A
【解析】结核杆菌的杀菌药物包括两种，为异烟肼和利福平。
23.D
【解析】对于传染病的预防来说，主要包括：控制传染源，切断传播途径和保护易感人群。对于肺结核来说，最关键的措施为控制传染源，即隔离并治愈开放性肺结核患者。
24.B
【解析】抗结核治疗通常采用多药联合使用，增强疗效，避免单药使用产生耐药性，并且可以减少不良反应。
25.E
【解析】胸部X线检查是早期发现肺结核的主要方法，诊断肺结核临床类型的主要根据，判断肺结核活动性与疗效的重要依据。
26.E
【解析】急性血行播散型肺结核的胸部X线表现为肺内病灶细小如粟粒，大小相等，密度相同，均匀分布于两肺。而亚急性或慢性血型播散型肺结核的胸部X线表现为肺内病灶大小、新旧不等，较对称地分布于两肺上中部。
27.E
【解析】卡介苗是无毒力的活的牛型结核菌苗。
28.C
【解析】咯血治疗时首选垂体后叶素的原理是因为其可以收缩肺部小动脉，减少出血量。
29.E
【解析】浸润型肺结核的X线表现为肺尖或锁骨上下区出现云絮状高密度影。而纤维空洞型肺结核的典型X线表现为肺纹理呈垂柳状。
30.A
【解析】浸润型肺结核是成人肺结核中最常见的类型，也是最常见的传染源。
31.D
【解析】结核菌吸入人体后发生变态反应的时间是4～8周。
32.A
【解析】早期发现结核病变的实验室检查方法为胸部X线。
33.A
【解析】肺结核的实验室检查方法包括胸部X线片、PPD试验，以及痰查结核杆菌。其中，首选的检查方法为胸部X线片，不仅简便，而且特异性较高。
34.C
【解析】患者右下胸语音震颤减弱，叩诊浊音，呼吸音降低，为胸腔积液体征，诊断为胸膜炎。低热、胸痛，考虑为结核性胸膜炎。故选C。
35.B
【解析】患者有结核中毒症状、左上肺体征，且PPD试验（结素1IU）强阳性，X线为大片状渗出性改变，考虑为干酪样肺炎。
36.B
【解析】胸片两肺可见细小等大、均匀分布的粟粒样阴影是急性血行播散型肺结核的特异性表现。痰结核菌涂片阳性率比较低,临床上主张反复多次送检。
37.D
【解析】虫蚀样空洞常见于干酪样肺炎。
38.B
【解析】周围神经炎是异烟肼的不良反应，因此应停用该药。
39.D
【解析】痰涂片发现抗酸杆菌即可确立肺结核的诊断，需要采取抗结核治疗，故选D。
40.D
【解析】患者咯血中出现窒息的表现，应立即通畅气道，消除血凝块。
41.D
【解析】根据题目中所显示的结核中毒症状，很容易诊断为肺结核，首选抗结核治疗。
42.E
【解析】治疗1个月后出现耳鸣和听力下降，考虑为链霉素的不良反应，因此不再使用氨基糖苷类抗生素，故选E。
43.A
【解析】患者出现了结核中毒症状，因此首选考虑肺结核。早期诊断肺结核首选胸部X线检查。
44.E
【解析】胸水常见于结核和肺癌，患者抗结核治疗效果不好，需要排除肺癌，所以应该行胸水的病理细胞检查和胸膜活检。
45.E
【解析】四肢关节疼痛为肺结核的关节表现。
46.E
【解析】根据呼吸困难和大汗淋漓，考虑患者出现了大咯血合并窒息，此时应首先解除梗阻，保持呼吸道通畅。
47.B
【解析】根据结核中毒症状，首先考虑结核的诊断。结核球的直径一般为2cm左右，周围常环绕卫星灶，其是结核病灶趋于愈合的标志。题目中胸片上显示出现了直径1.5cm的高密度结节影，考虑结核球。
48.E
【解析】患者有糖尿病病史，属免疫低下人群和易感人群。之后出现了结核中毒症状，首先考虑其诊断为肺结核。
49.D
【解析】患者具有使用激素史，免疫功能低下，属易感人群。胸片结果符合血行播散型肺结核的特点。
50.D
【解析】根据胸腔积液检查证实其属于渗出液，合并结核中毒症状，很容易做出诊断。
51.A
【解析】根据痰结核杆菌涂片阳性，考虑结核的诊断。之后根据胸片结果，浸润型肺结核的好发部位为肺尖部，因此选择A。
52.D
【解析】对于肺结核合并大咯血的患者来说，禁忌使用支气管碘油造影，因其易造成窒息。
53.A
【解析】根据胸腔积液的体征，以及结核中毒症状，考虑结核性胸膜炎的诊断。
54.B
【解析】患者具有结核中毒症状，首先考虑结核。后根据胸片结果，发病部位位于肺上叶，符合浸润型肺结核的特点，因此选B。
55.D
【解析】胸内淋巴结结核也属于原发型肺结核，临床表现为肺门部有肿大淋巴结或纵隔淋巴肿大，结核菌素试验强阳性，患者有结核中毒症状。
56.D
【解析】诊断依据：①发热伴咳嗽；②白细胞计数正常；③典型胸部X线片表现。综合考虑诊断为肺结核。
57.E
【解析】考虑该患者的诊断为肺结核或者肺癌。最具有确诊价值的检查为纤维支气管镜肺活检。故选E。
58.C 59.E 60.B
【解析】考查抗结核药物的不良反应。
61.A 62.D 63.C
【解析】考查的是常用抗结核药物的作用机制。利福平能抑制结核菌体的核糖核酸多聚酶，对细胞内外和代谢旺盛或近乎静止的结核菌均有杀菌作用。链霉素干扰结核菌的蛋白合成，对细胞内的结核菌作用较小。吡嗪酰胺能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌，可引起高尿酸血症、关节痛、胃肠道反应和肝损害。
64.A 65.B 66.C 67.D
【解析】考查的是肺结核的分型。原发型肺结核好发于儿童。成人肺结核恶化时，容易发生干酪样坏死与空洞。成人血行播散型肺结核的来源多为继发性肺及肺外结核病灶。肺结核治愈的转归是形成纤维硬结及钙化病灶。
68.B 69.C 70.D
【解析】肺脓肿的X线胸片表现为大片状阴影，其内有空洞液平面。肺结核X线片可见薄壁空洞，病灶周围可见数个钙化灶。肺癌X线片示空洞形成，空洞呈偏心性，内壁凹凸不平。
71.B 72.C 73.D 74.A
75.B 76.B 77.B
【解析】根据典型症状，很容易诊断肺结核。胸片上显示病变部位为右上肺，因此右上肺叩诊浊音。治疗上首选抗结核治疗。治疗原则为联合治疗，目的是增强疗效，减少耐药性以及不良反应。
78.D 79.E 80.A
【解析】根据题目，很容易诊断为结核性胸膜炎，首选抽液检查，胸腔积液的检查结果证实其应为渗出液。此时，治疗上应选择抗结核治疗以及对症支持治疗，而不应该使用抗生素。
81.E 82.A
第八节 肺 癌
1.C
【解析】早期肺癌临床表现包括痰中带血、胸痛、声音嘶哑、咳嗽。
2.C
【解析】肺癌可伴阻塞性肺炎，患者一般不发热或仅有低热，血白细胞计数不高，抗生素治疗后炎症吸收缓慢或炎症吸收后出现肿块阴影。对于有效抗生素治疗下炎症久不消散或消散后又复出现者，尤其是年龄较大的患者，应注意肺癌所致阻塞性肺炎的可能性。
3.A
【解析】声音嘶哑提示喉返神经受损。
4.E
【解析】肺癌的治疗方法包括手术、化疗、放疗、中医治疗和免疫治疗。
5.C
【解析】发生在段支气管至主支气管的肺癌称为中央型肺癌，约占3/4，较多见鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌。小细胞肺癌在其发生发展的早期多已转移到肺门和纵隔淋巴结，并由于其易侵犯血管，在诊断时大多已有肺外转移。
6.A
【解析】肺癌的肺外体征常见有四肢关节疼痛或肥大、杵状指、多发性神经炎、重症肌无力、库欣病、男性乳房增生肥大、高钙血症、精神异常等。
7.B
【解析】胸部X线检查简便易行，用于初期鉴别诊断；胸部CT检查特异度比X线检查高，简便易行，无损伤；气管镜+病理活检可确诊。
8.D
【解析】如果早期肺癌局限于支气管黏膜腺体内，称之为原位癌。此时治疗效果最好。
9.D
【解析】早期鳞癌对手术效果较好，晚期可进行综合治疗。鳞癌通常首先经淋巴道转移，腺癌在早期即可通过血道转移。未分化癌对放疗和化疗较敏感。
10.A
【解析】胸壁空洞、内见液平是肺脓肿的X线特点，而与肺癌无关。
11.A
【解析】对于肺癌来说，诊断的金指标为病理学检查，即从痰液中找到癌细胞。
12.E
【解析】小细胞肺癌恶性度最高，早期即可出现远处转移。
13.C
【解析】肺癌癌肿生长在较大的支气管内，会造成支气管内气流受限，并刺激支气管平滑肌，造成咳嗽，严重者可引起呼吸困难。
14.E
【解析】中央型肺癌诊断首选纤维支气管镜检查，周围性肺癌首选经胸壁穿刺活组织检查。
15.C
【解析】周围型肺癌长大阻塞支气管腔时，X线检查可出现节段性肺炎或肺不张。
16.C
【解析】小细胞癌首选治疗为化疗。
17.D
【解析】小细胞肺癌对手术效果最差。
18.A
【解析】腺癌以女性多见，鳞癌以男性多见。
19.E
【解析】淋巴瘤属于血液系统的恶性肿瘤。
20.D
【解析】鳞癌多见于男性，与吸烟关系密切，其生长较慢、转移较晚，恶性程度较低，早期手术治疗效果较好，对放疗和化疗不敏感。
21.D
【解析】小细胞肺癌较早即发生远处转移。
22.E
【解析】肺癌放疗的禁忌证：癌性空洞和巨大癌肿，后者放疗会促进空洞形成；高度肺气肿，放疗将会引起呼吸功能不全；恶病质；癌变范围广泛；全身或胸膜、肺广泛转移者。
23.C
【解析】副癌综合征是肿瘤所引起肺外表现，包括：肥大性肺骨关节病；分泌促性腺激素引起男性乳房发育；分泌促肾上腺皮质激素样物质引起库欣综合征；分泌抗利尿激素引起稀释性低钠血症；分泌5-羟色胺增多引起类癌综合征，出现哮喘、阵发性心动过速、水泻、皮肤潮红等。
24.C
【解析】对于周围型肺癌来说，首选的诊断方法为经皮穿刺肺活检。
25.A
【解析】交叉转移是支气管肺癌淋巴转移的一种。纵隔、支气管、颈淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，但也可以在对侧，即交叉转移。
26.C
【解析】肺脓肿在急性期有明显感染症状，咳脓痰，X线片有空洞形成，壁薄，常有液平面；结核瘤多见于青年，一般病程较长，发展缓慢，常位于上叶尖后段或下叶背段，X线片上块影密度不均匀，可见到透光区和钙化，肺内常另有散在性结核病灶；矽结节常有密切接触史；转移性肺癌多为多发性圆形或类圆形大小不等的结节状阴影，单发者较少。
27.D
【解析】怀疑支气管肺癌，应行支气管镜检。
28.B
【解析】周边型肺癌的X线特征：早期呈现局限性小斑片状阴影，也可呈结节状、球形、网状阴影。肿块周边可有毛刺、切迹和分叶。
29.B
【解析】小细胞癌恶性程度高，生长快，远处转移早，很多患者初次就诊已有脑、肝、骨、肾上腺等全身转移。
30.E
【解析】患者有肺癌病史，因此考虑此次为癌肿的再发或转移。鉴于病理学分型为鳞癌，其对手术敏感，且患者全身一般情况良好，因此首先选择手术治疗。
31.E
【解析】根据病史和胸部X线表现，考虑肺癌的诊断，首选胸部CT。
32.D
【解析】根据胸部CT的典型表现，首先考虑肺癌的诊断，因此首选纤维支气管镜活检。
33.E
【解析】肺癌已经出现转移，因此首选化疗和放疗。
34.C
【解析】癌肿已经转移，累及喉返神经和食管，因此首选放疗和化疗。
35.C
【解析】诊断依据：①老年男性，吸烟史20年。②干咳伴咯血。③杵状指，肺部慢性缺氧的表现。
36.A
【解析】癌肿位置比较局限，未出现转移，且组织类型为鳞癌，因此首选左上肺切除术。
37.B 38.E 39.D
【解析】对于局限性且未发生转移的癌肿来说，首选手术切除。鳞癌晚期，选择放疗联合化疗。鳞癌转移至胸壁，此时对于胸壁肿物的治疗首选电化学方法。
40.E 41.C
42.E 43.C 44.C
【解析】间断咳嗽、咳脓痰3年,左下肺可闻及湿啰音,杵状指，胸部X线片示左下肺明显增粗紊乱，均符合支气管扩张表现。故第42题选E。胸部CT检查可显示管壁增厚的柱状扩张，或成串、成簇的囊样改变。应用的高分辨率CT扫描，可明确支气管扩张的部位、程度、范围，更具有诊断价值。故第43题选C。反复呼吸道急性感染或大咯血患者，化脓性感染不易控制者，若其病变范围比较局限，且肺功能损害不重都可考虑手术治疗，根据病变范围可做肺段或肺叶切除术。故第44题选C。
45.D 46.A 47.D
【解析】位置靠近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。鳞状细胞癌（鳞癌）在肺癌中最为常见，约占50%。患者年龄大多在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌。X线检查是诊断肺癌的一个重要手段。大多数肺癌可以经胸部X线片和CT检查获得临床诊断。
48.B 49.C 50.D
【解析】根据痰中带血丝和胸片表现，考虑中心型肺癌。为了明确诊断，首选纤维支气管镜+病理学检查，如果查找到癌细胞即可确立诊断。鳞癌对手术敏感，该患者一般情况良好，因此选择右上叶袖状肺叶切除。该患者已出现肺门淋巴结转移，因此加淋巴结清扫。
第九节 肺血栓栓塞症
1.E
【解析】肺血栓栓塞症时，若出现持续低血压，考虑进行溶栓。其余选项均采取抗凝治疗。
2.C
【解析】肺血栓栓塞症最主要的表现为突发性呼吸困难，联合其他体征可以确定。
3.A
【解析】P2亢进，考虑为肺血栓栓塞症，首选CTPA。
4.E
【解析】诊断依据：①风湿性心内膜炎，有栓子来源史。②突然出现神经系统局灶表现，静止起病，发病急骤。
5.D
【解析】根据CTPA结果诊断为肺血栓栓塞症，发病时间已经超过1年，考虑为慢性肿血栓栓塞。
第十节 呼吸衰竭
1.A
【解析】呼吸衰竭都会出现低氧、高碳酸血症，表现为呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。酸中毒时H+向细胞内转移，交换出K+和Ca2+，一般会出现高钾、高钙血症。慢性呼吸衰竭时，所用的激素、利尿药或者饮食不佳，容易出现低钠、低氯血症。
2.D
【解析】Ⅱ型呼吸衰竭，即高碳酸性呼吸衰竭，血气分析特点是PaO2＜60mmHg，同时伴有PaCO2＞50mmHg，系肺泡通气不足所致。单纯通气不足，低氧血症和高碳酸血症的程度是平行的；若伴有换气功能障碍，则低氧血症更为严重，如COPD。Ⅰ型呼吸衰竭，即缺氧性呼吸衰竭，PaO2＜60mmHg，不伴有PaCO2降低，主要见于肺换气障碍（通气血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉分流）疾病。
3.B
【解析】肺内动-静脉解剖分流增加是指肺动脉内的静脉血未经氧合直接流入肺静脉，导致PaO2降低，是通气血流比例失调的特例。在这种情况下，提高吸氧浓度并不能提高分流静脉血的血氧分压。分流量越大，吸氧后提高动脉血氧分压的效果越差；若分流量超过30%，吸氧并不能明显提高PaO2常见于肺动-静脉瘘。正常成人静息状态下，通气血流比值约为0.8，部分肺泡血流不足时，通气血流比值增大，肺泡通气不能被充分利用。弥散障碍系指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍，O2的弥散能力仅为CO2的1/20，故在弥散障碍的时候，通常以低氧血症为主。发热、寒战、呼吸困难和抽搐均增加氧耗量，正常人借助增加通气量以防止缺氧，故氧耗量增加的患者，若同时伴有通气功能障碍，则会出现严重的低氧血症。
4.A
【解析】ARDS不伴有二氧化碳蓄积，因此选项A不正确，其余均属于ARDS特点。
5.C
【解析】本题考查呼吸衰竭对中枢的影响。轻度缺氧可引起注意力不集中、智力减退、定向障碍；随着缺氧加重，PaO2＜6.7kPa（50mmHg）时，可致烦躁不安、神志恍惚、谵妄；当PaO2＜4kPa（30mmHg）时，可出现神志不清和昏迷；PaO2＜2.7kPa（20mmHg）时，则会发生不可逆转的脑细胞损伤。CO2潴留降低脑细胞兴奋性，严重CO2潴留时使中枢神经处于麻醉状态。缺O2和CO2潴留均使脑血管扩张；严重缺O2会发生脑细胞内水肿，因血管通透性增加引起脑间质水肿；CO2潴留致脑组织酸中毒，脑细胞内外水肿，以上因素共同导致颅内压增高。
6.A
【解析】呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳蓄积，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平面大气压下，动脉血氧分压(PaO2)低于8kPa(60mmHg)，或伴有二氧化碳分压(PaCO2)高于6.65kPa(50mmHg)，即为呼吸衰竭。
7.A
【解析】Ⅰ型呼吸衰竭即缺氧性呼吸衰竭，主要见于肺换气障碍，如严重肺部感染性疾病、间质性肺疾病、急性肺栓塞等。
8.A
【解析】ARDS的缺氧为难纠正性，B、D、E的缺氧纠正主要依赖于原发病的治疗，而COPD为呼气性呼吸困难，给予低浓度氧气后可以迅速纠正。
9.A
【解析】呼吸肌麻痹可引起缺氧及二氧化碳蓄积，其余原因均只能引起缺氧。
10.C
【解析】参照本节第3题解析。
11.B
【解析】可待因具有镇咳作用，可导致痰液阻塞气道，从而引起窒息。
12.A
【解析】根据血气分析结果对呼吸衰竭进行分类：Ⅰ型呼吸衰竭为PaO2小于等于60mmHg，PaCO2正常或降低；Ⅱ型呼吸衰竭为PaO2≤60mmHg，PaCO2≥50mmHg。
13.C
【解析】哮喘主要是以通气功能障碍为主。
14.E
【解析】pH降低，PaCO2增高，HCO-3增高，考虑为呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。本题设计不严谨，HCO-3增高与BE降低相互矛盾。
15.E
【解析】根据血气分析结果判断该患者为Ⅱ型呼吸衰竭，出现神志不清，改善通气是治疗的关键。呼吸衰竭时应用机械通气能维持必要的肺泡通气量，降低PaCO2，改善肺的气体交换效能，使呼吸肌得以休息，有利于恢复呼吸肌功能。尼可刹米是呼吸兴奋剂，用量过大可引起不良反应，近年来这种药物在西方国家几乎已被淘汰，取而代之的为多沙普仑。
16.A
【解析】诊断依据：①突然出现进行性呼吸困难，且一般氧疗无效。②血气分析结果符合Ⅰ型呼吸衰竭。③胸片结果符合。
17.A
【解析】肺间质纤维化多引起Ⅰ型呼吸衰竭。
18.B
【解析】诊断依据：①慢性阻塞性肺疾病病史。②发病前自行口服安定，具有发病诱因。③意识障碍，双肺干、湿啰音。
19.E
【解析】患者由于Ⅱ型呼吸衰竭引起的心律失常，血气分析出现明显的呼吸性酸中毒，应给予碳酸氢钠治疗。5％碳酸氢钠溶液可以在一定程度上纠正高钾血症，间接治疗心律失常。
20.C
【解析】根据资料考虑患者的诊断为ARDS，此时对一般吸氧治疗效果欠佳，应首选持续气道正压通气。
21.C 22.D 23.B
【解析】根据单纯性酸碱平衡紊乱常用检测指标的变化可知，呼吸性酸中毒PaCO2增高，代偿性单纯性酸碱平衡紊乱pH值正常。代谢性酸中毒主要根据临床表现和血气分析的结果进行诊断，如果动脉血HCO-3水平降低（22mmol/L），而二氧化碳分压基本正常或有所下降，则可诊断为代谢性酸中毒；如pH在正常范围（7.35～7.45）则可诊断为代谢性酸中毒代偿；如pH降低到7.35以下，则诊断为代谢性酸中毒失代偿。正常动脉血PaCO2为35～45mmHg，平均40mmHg，代谢性酸中毒时PaCO2降低。
24.C 25.A
【解析】BE即剩余碱，正常为-3～3mmol/L，增多为代谢性碱中毒，减少为代谢性酸中毒。题目中，BE<-3mmol/L提示代谢性酸中毒，应该选用碱性药物治疗；BE大幅度升高提示代谢性碱中毒，严重的代谢性碱中毒大多合并低钾，需补充氯化钾；反之，代谢性酸中毒时则合并高钾。
26.A 27.C 28.D
【解析】COPD应给予低浓度低流量持续吸氧。CO中毒应给予高压氧舱治疗，促使CO和Hb分离。而对于睡眠呼吸暂停综合征的患者，应给予无创通气。
29.E 30.D 31.C
【解析】重症COPD时，二氧化碳蓄积明显，二氧化碳分压增高，可导致呼吸性酸中毒。肺炎合并感染性休克时，缺氧可引起酸性代谢产物堆积，从而导致代谢性酸中毒。ARDS早期，患者可出现呼吸困难，由于过度通气而出现呼吸性碱中毒。
32.B 33.C 34.E
【解析】根据患者的血气分析结果可知患者已出现Ⅱ型呼吸衰竭。通气功能障碍时表现为CO2的潴留，换气功能障碍表现为O2分压的下降。该患者同时合并通气功能障碍和换气功能障碍。肺心病急性加重期的治疗原则为控制感染、改善呼吸功能、纠正呼吸衰竭为主。
第十一节 急性呼吸窘迫综合征与
多器官功能障碍综合征
1.D
【解析】一旦诊断为呼吸窘迫综合征（ARDS），应尽早进行机械通气。机械通气的目的是提供充分的通气和氧合，以支持器官功能。ARDS机械通气采取肺保护性通气策略，主要措施包括给予合适水平的呼气末正压（PEEP）和小潮气量。
2.C
【解析】呼吸窘迫综合征的诊断依据：有引起ARDS的原发病因，如严重外伤、感染、休克、中毒等；突发性进行性呼吸窘迫，呼吸频率＞28次/分，常规氧疗不能缓解；PaO2＜8kPa（60mmHg），PaCO2早期降低＜4.7kPa（35mmHg），晚期通气不足致PaCO2增高；氧合指数［动脉血氧分压（mmHg）/吸入气O2浓度］＜200；X线胸片示肺纹理增多、模糊，或呈斑片状、大片状浸润阴影；排除慢性肺疾病和左心衰竭。其中氧合指数是最重要的指标。
3.B
【解析】超声心动图可以帮助医师了解心脏解剖结构有无异常，监测心脏功能。
4.D
【解析】急性肾衰竭时会出现代谢产物积聚，血尿素氮、肌酐升高，还可出现高钾、高镁、高磷、低钙血症，因此D不符合急性肾衰竭（MODS）。
5.C
【解析】少尿为急性肾衰竭的表现，肺水肿、呼吸困难为急性左心衰竭的表现，消化道出血考虑为应激性溃疡的表现，因此诊断为多器官功能不全综合征。
6.C
【解析】尿量是反映肾血流灌注情况的指标。血压正常，但尿量仍少，期前收缩降低，可能已经发生肾衰竭。
7.A
【解析】急性肺损伤ARDS多于原发病起病后5天内发生，约半数发生于24小时内。除原发病的相应症状和体征外，最早出现的症状是呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。本题中老年男性COPD患者，腹部手术后5天突然出现呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、口唇发绀；无发热，无咳粉红色泡沫痰，无肺部呼吸音减弱、无右心衰竭体征。考虑存在急性呼吸窘迫综合征。
8.C 9.E
【解析】患者有溺水病因，呼吸快，肺部大片状阴影，考虑ARDS，故首先应查血气分析。ARDS最有效的治疗是PEEP。
10.E 11.C 12.D
【解析】ARDS除原发病的相应症状和体征外，最早出现的症状是呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑等。其呼吸困难的特点是呼吸深快、费力，呼吸窘迫，不能用通常的吸氧疗法改善。患者有重症肺炎，急性起病、呼吸频率快和呼吸窘迫、低氧血症，胸部X线检查显示两肺浸润阴影，故考虑急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。一旦诊断为ARDS，应尽早进行机械通气。适当水平的呼气末正压（PEEP）可使萎陷的小气道和肺泡开放，防止肺泡随呼吸周期反复开闭，使呼气末肺容量增加，并可减轻肺损伤和肺泡水肿，从而改善肺泡弥散功能和通气/血流比值，减少肺内分流，达到改善氧合和肺顺应性的目的。为减轻肺水肿应合理限制液体入量，以可允许的较低循环容量来维持有效循环，保持肺脏处于相对干的状态。在血压稳定和保证组织器官灌注的前提下，液体出入量应轻度负平衡，可使用利尿药促进水肿的消退。
13.B 14.B 15.A
【解析】应激性溃疡是多发性外伤、严重全身性感染、大面积烧伤、休克、多器官功能衰竭等严重应激反应情况下发生的急性胃黏膜病变，是上消化道出血常见原因之一。该患者大面积烧伤后腹泻、黑粪，首先考虑应激性溃疡，应查大便潜血以明确为消化道出血。胃镜检查是目前明确消化道出血病因的首选检查方法，可查明病变位置及范围、出血情况。钡餐检查目前多为纤维胃镜代替。选择性动脉造影、放射性核素扫描主要适用于不明原因的小肠出血。应激性溃疡的治疗首先选择止血剂，必要时使用激光或电灼止血，出血仍不停止或反复出血者应采取迷走神经切断加胃窦切除或全胃切除。
第十二节 胸腔积液
1.B
【解析】超声探测是确定有无胸腔积液的首选。并用于协助胸腔穿刺定位。
2.B
【解析】进行性血胸每小时引流总量在200mL，而不是3小时。
3.A
【解析】急性脓胸发病快，积液多且黏稠，病情危重，有中毒症状，胸腔穿刺后积液又迅速生成时需行胸膜腔闭式引流；合并有支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓气胸，也需行胸膜腔闭式引流。
4.C
【解析】右胸叩诊实音，考虑为胸腔积液。
5.C
【解析】该患者有右侧明显胸腔积液，胸腔积液常规为渗出液，细胞虽然以淋巴为主，且PPD(+)，但胸腔积液中LDH过高，不支持结核性胸腔积液。再加上左锁骨上可触及一淋巴结，质硬、固定、无压痛，支持肿瘤转移，所以最可能的诊断考虑是右侧恶性肿瘤胸腔积液。
6.B
【解析】胸腔积液的治疗包括去除病因+胸膜腔闭式引流。
7.C
【解析】李凡他试验即浆液黏蛋白定性试验，用于鉴别胸水及腹水是否炎症，（+）表示积液为渗出液，（-）表示积液为漏出液。题干显示患者胸腔积液草黄色，为渗出液，且患者年纪较轻，肺门淋巴结肿大考虑由结核引起，故选C。
8.A
【解析】为了明确造成胸腔积液的病因，首选胸腔穿刺抽液检查。
9.D 10.A 11.E 12.B 13.C
【解析】漏出性胸液透明清凉，静置不凝固，胸液蛋白/血白蛋白=0.5、LDH 200U/L、胸液LDH/血LDH=0.6。乳糜性胸液中甘油三酯高，胆固醇含量不高，见于胸导管破裂、丝虫病等，呈乳样，乙醚试验苏丹Ⅲ染成红色。血性胸液60%可找到肿瘤细胞，LDH显著升高，ADA与LZM不高。红细胞计数5×109/L、白细胞计数400×106/L。渗出性胸液草黄微浊，白细胞计数500×106/L、蛋白30g/L、LDH 200U/L。恶性胸液LDH 500U/L、LZM（溶菌酶）与ADA（腺苷脱氨酶）正常，胸穿抽液常为血性，亦可呈渗出性、漏出性与乳糜性。
14.A 15.B 16.C 17.E
【解析】胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。有充血性心力衰竭、肝硬化和肾病病史者，估计可能为漏出液。胸膜毛细血管通透性增加，如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。有肺炎、肺脓肿、膈下脓肿、系统性红斑狼疮者多为渗出液或脓性。乳糜性胸液见于胸导管阻塞或破裂、丝虫病等。
第十三节 气胸、肋骨骨折
1.E
【解析】张力性气胸，胸膜腔内压力高于大气压；闭合性气胸，胸膜腔内压力低于大气压；开放性气胸，胸膜腔内压力等于大气压。所以，胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出，此表现有区别于后两者。张力性气胸胸部X线检查显示胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出，抽气后症状好转。
2.C
【解析】闭合性气胸肺萎陷不超过30%时，患者可没有明显的自觉症状，不须处理，可自行吸收。
3.B
【解析】多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。连枷胸的反常呼吸可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔压力的不均衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳蓄积，严重时可发生呼吸和循环衰竭。连枷胸常伴有广泛肺挫伤、挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症。
4.A
【解析】闭合性单处肋骨骨折的治疗原则为止痛和防治并发症。闭合性多根多处肋骨骨折的治疗原则为止痛、保持气道通畅和防治并发症。
5.D
【解析】具备下列表现应考虑进行性出血：①脉搏逐渐增快，血压持续下降；②经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降；③血红蛋白、血红细胞计数和血细胞比容等重复测定持续降低；④胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但连续X线检查显示胸膜腔阴影继续增大；⑤闭式胸腔引流后，引流血量连续3小时，每小时超过200mL。
6.D
【解析】非进行性血胸可根据积血多少采用胸膜腔闭式引流术治疗，排出积血，促进肺膨胀，改善呼吸功能。根据临床诊断确定插管的部位：气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线间第6～8肋间隙。
7.D
【解析】若从胸腔中抽出血液和气体，即可确定外伤性气胸的诊断。
8.E
【解析】纵隔肿瘤部位：神经源性肿瘤好发于后纵膈脊柱旁；畸胎瘤与皮样囊肿好发于前纵膈；胸腺瘤好发于前上纵膈。
9.B
【解析】纵隔摆动是指吸气时纵隔摆向健侧，呼气时移向患侧，是开放性气胸的特点。
10.E
【解析】小量血胸指成人失血在500mL以下，可无明显症状，胸片仅示肋膈角消失。
11.E
【解析】开放性气胸是指胸部外伤口语胸膜腔相通，使得气体可自由进出。
12.A
【解析】第4～7肋骨固定且较长，因此在受到外伤时容易出现损伤。
13.E
【解析】分支气管破裂后很少会引起胸壁皮下气肿。
14.D
【解析】脉率140次/分，胸穿抽出血很快凝固，血压70/60mmHg，说明胸腔内存在活动性出血，必须立刻开胸探查止血。
15.B
【解析】由于第4～7肋骨较长且固定，因此肋骨骨折好发于此。
16.D
【解析】反常呼吸运动多见于胸部多根多处肋骨骨折，胸壁失去完整肋骨支撑而软化，呼吸运动与正常人相反，在吸气时胸廓下降，呼气时胸壁抬起。
17.D
【解析】老人肋骨骨折伴咳嗽时，一般不给予止痛剂或止咳药，防止抑制咳嗽使得分泌物无法排除而形成窒息。
18.E
【解析】闭合性胸部损伤可以引起心肌损害、心脏压血、心功能不全、心脏压塞，但并不会导致脓胸。
19.A
【解析】单根单处肋骨骨折一般较轻微，患者仅出现局部疼痛，一般不给予特殊处理，观察即可。
20.C
【解析】血胸的首要治疗措施为积极抗休克治疗，之后再采取止血等对症支持治疗。
21.E
【解析】肋骨骨折的治疗主要为对症支持治疗，而并不首选急诊手术。
22.D
【解析】开放性气胸的首选治疗措施试变开放性为闭合性创口。
23.C
【解析】损伤性血胸，其出血可自行停止者多为肺裂伤出血。
24.C
【解析】开放性气胸的治疗原则为变开放为闭合。
25.B
【解析】闭合性气胸，若肺压缩＜10%，不需特殊处理。该患者合并出现第4肋骨骨折，但无移位，需要固定后观察即可。
26.D
【解析】根据题目，考虑该患者胸内还有活动性出血，应该首先开胸止血。
27.B
【解析】胸部挤压伤后两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤淤斑为创伤性窒息的表现。
28.D
【解析】患者胸壁有软化区提示多根多处肋骨骨折；患者皮下气肿、叩诊鼓音，气管向健侧移位，提示张力性气胸。
29.C
【解析】患者出现胸壁畸形，反常呼吸，有肋骨骨折，可严重影响正常的呼吸运动，造成严重缺氧，因此应尽快消除反常呼吸，因此选C。
30.C
【解析】根据题目发现患者胸内有活动性出血部位，因此首先应该剖胸探查找到出血部位，并止血处理。
31.D
【解析】当肺压缩超过30%，应给予相应处理，故选择D。
32.B
【解析】考虑为气胸，首选胸部X线检查。
33.D
【解析】张力性气胸除了出现广泛皮下气肿之外，还会导致患者出现呼吸困难。
34.A
【解析】肺压缩小于30%，不给予特殊处理，仅观察及对症支持治疗即可。
35.D
【解析】肺部手术后出现液气胸，考虑为支气管胸膜瘘。
36.E 37.D 38.C
【解析】患者因刀刃锐器导致开放性气胸，其病理生理：①患侧胸膜腔负压消失，两侧压力不等而使纵隔移位；②吸气时，健侧胸膜腔负压升高，纵隔向健
侧进一步移位；③呼气时两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧。这种反常运动称为纵隔扑动。开放性气胸的急救处理是用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸转变为闭合性气胸，然后穿刺胸膜腔，抽气减压，暂时解除呼吸困难。患者送至医院后，进一步处理：给氧和输血补液，纠正休克，清创，缝闭胸壁伤口，并做闭式胸膜腔引流术。患者出现液气胸，应行胸腔闭式引流并清创伤口。术后应用抗生素，预防感染；鼓励患者咳嗽排痰和早期活动。
与本题相关的考点还有胸膜腔闭式引流术的适应证：①气胸血胸或脓胸需要持续排气、排血或排脓者；②切开胸膜腔者。此外引流插管位于腋中线与腋后线间第6～8肋间也是重要考点。
39.D 40.C 41.B
【解析】多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，同时可以使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔压力的不均衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳蓄积，并影响静脉血液回流，严重时可发生呼吸和循环衰竭。胸壁软化时，需采取的紧急措施为解除反常呼吸，保证呼吸道通畅，因此第40题选C。患者出现了颈、胸部出现皮下气肿，左侧呼吸音消失，胸片显示左肺被压缩约85%，未见液平面，诊断为气胸，应紧急排气，行胸膜腔闭式引流。
42.D 43.C 44.D
【解析】很容易诊断为开放性气胸。开放性气胸的首要治疗措施为变开放为闭合性伤口。肺部萎缩大于60%，需要胸膜穿刺抽气式闭式引流。
45.D 46.E 47.C
【解析】张力性气胸表现为极度呼吸困难、烦躁不安、发绀，气管移位，多有皮下气肿。闭合性气胸患者临床表现相对较轻，开放性气胸有纵隔扑动。反常呼吸运动见于多根多处肋骨骨折。根据题干信息考虑患者出现张力性气胸，必须立即穿刺引流排气急救处理。患者病情迅速恶化,提示排气不通畅,有堵塞,因此需要闭式引流排出气体。