消化系统
第十四章 消化系统
第一节 食管、胃、十二指肠疾病
1.D
【解析】消化性溃疡的发病机制中，所谓损伤因素主要是指胃酸、胃蛋白酶的消化作用。①胃黏膜防御功能的破坏是形成溃疡的重要原因。②发病因素：幽门螺杆菌的感染、长期服用非固醇类抗炎药（如阿司匹林）、吸烟、长期精神紧张、高钙血症、遗传等。题干中问的是损伤的主要因素，应是诱发或加重因素。故不选B。
2.D
【解析】急诊胃镜在活动性出血时可以应用，不但可以直视出血部位还可以喷洒止血药物止血。
3.E
【解析】根据急性胃炎的诱因，临床表现，一般可做出临床诊断，但是确诊需行急诊胃镜检查，一般应在大出血后24～48小时内进行，可见以多发性糜烂、出血灶和黏膜水肿为特征的急性胃黏膜损害。
4.D
【解析】根据《内科学》教材根除Hp的标准治疗方案就是铋剂或质子泵抑制剂+两种抗生素。所以答案选择D。
5.A
【解析】质子泵抑制剂有抑制胃酸分泌的作用，而且有关报道提示还有抗Hp作用。
6.C
【解析】奥美拉唑是质子泵抑制剂，可用于幽门螺杆菌的治疗，急性糜烂性胃黏膜病变时可用于止血。
7.E
【解析】下述为《病理学》教材中的描述。浅表性胃炎胃镜下：胃黏膜充血和水肿，有时可见糜烂和出血。萎缩性胃炎胃镜下：胃黏膜变薄，呈灰黄或灰白。黏膜皱襞减少变细，甚至消失，黏膜光滑。黏膜下血管分支清晰可见，有时可见出血和糜烂。
8.D
【解析】记忆性题目。
9.A
【解析】慢性胃体胃炎与自身免疫有关，自身免疫性胃炎以富含壁细胞的胃体黏膜萎缩为主，血液中有抗壁细胞抗体，伴恶性贫血的可查到内因子抗体，自身抗体攻击壁细胞，使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或丧失，血清胃泌素显著升高，对发生癌变的概率相关流行病学并未阐述。
10.E
【解析】肾上腺糖皮质激素主要用于自身免疫性胃炎，对抗其中免疫反应，但对Hp无杀灭和抑制作用。所以，本题选E。
11.C
【解析】腐蚀性胃炎的早期处理，常规处理是禁食、营养支持，根据吞服腐蚀剂类型给予洗胃，如酸可用碱性液中和，严重者如穿孔应手术修补。胃镜对于诊断和治疗无意义，有加重损伤的可能，故选C。
12.A
【解析】慢性胃炎炎症静息时浸润的炎性细胞主要是淋巴细胞和浆细胞。活动时见中性粒细胞增多。
13.E
【解析】慢性胃炎症状无特异性，体征很少，X线检查一般只有助于排除其他胃部疾病，故确诊要靠胃镜检查及胃黏膜活组织检查。在我国有50%～80%患者在胃黏膜中可找到幽门螺杆菌。
14.A
【解析】B型胃炎，即多灶萎缩性胃炎，多由幽门螺杆菌感染引起。A型胃炎，即自身免疫性胃炎，与幽门螺杆菌无直接关系。
15.A
【解析】A型萎缩性胃炎病变主要见于胃体部，多弥漫性分布，胃窦黏膜一般正常，血清壁细胞抗体阳性，血清胃泌素增高，胃酸和内因子分泌减少或缺少，易发生恶性贫血，又称为自身免疫性胃炎。B型萎缩性胃炎病变多见于胃窦部，呈多灶性分布，血清壁细胞抗体阴性，血清胃泌素多正常，胃酸分泌正常或轻度减低，无恶性贫血，较易并发胃癌，这是一种单纯性萎缩性胃炎。
16.C
【解析】慢性胃炎最主要的病因是幽门螺杆菌感染：①绝大多数慢性胃炎胃黏膜可检出幽门螺杆菌；②幽门螺杆菌在胃内的分布与胃内炎症分布一致；③根除幽门杆菌能使胃黏膜炎症消退；④从志愿者和动物模型中可复制幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎。
17.D
【解析】食管癌患者早期症状不典型，疼痛主要是胸骨后间断性疼痛。食管癌患者出现持续背痛，说明已侵及食管外组织，为晚期症状。
18.B
【解析】颈段食管癌首选放射治疗。原因：手术难以根治，术后易发生吻合口瘘；放疗的效果与手术接近。
19.C
【解析】首先病理诊断是金标准，而食管拉网脱落细胞检查（带网气囊检查）是食管癌早期诊断简易而有效的筛查方法。
20.B
【解析】食管癌晚期可出现转移和扩散，如侵犯神经、食管气管瘘、肺、肝转移等。出现声音嘶哑，首先考虑侵犯了喉返神经，故选B。
21.B
【解析】请记忆以下知识：溃疡病最佳治疗方案是胃大部切除。胃溃疡用毕Ⅰ式，十二指肠溃疡用毕Ⅱ式。
22.C
【解析】复合溃疡指胃和十二指肠均有活动性溃疡，多见于男性，幽门梗阻发生率高，复合溃疡中的胃溃疡较单独的胃溃疡恶变率低，选C。
23.D
【解析】消化道出血时，量较大，可因肠内积血对肠道刺激出现肠鸣音活跃，也可正常，一般不会减弱。只是消化道内出血，没有在腹腔内出血，故无移动性浊音。出现休克，一般是说明失血量至少超过800～1200mL。十二指肠后壁出血来自胰十二指肠上动脉或胃、十二指肠动脉及其分支。
24.B
【解析】上消化道出血可表现为呕血或黑粪，最重要取决于出血的量和速度。出血部位在幽门以上者常伴有呕血，但若出血量较少，速度也不快，则完全可能无呕血，仅表现为黑粪；幽门以下出血如出血量大、速度快，则可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐，而表现为呕血。所以出血部位不是决定呕血或黑粪最主要的因素。
25.E
【解析】A、B、C、D、E均为十二指肠溃疡发病的病因，现在认为幽门螺杆菌的感染是十二指肠溃疡的主要病因，但其仍然是通过胃酸、胃蛋白酶对胃黏膜的产生损害，因此，胃酸、胃蛋白酶才是消化性溃疡的直接病因。
26.C
【解析】老年人溃疡主要特点是症状不典型，易误诊和延误治疗，而且并没有随诊治水平提高而减少，由于NSAIDs药物在老年人中应用增多，发病率有增加趋势。
27.B
【解析】十二指肠溃疡合并急性穿孔，肠腔内气体可经穿孔处进入腹腔引起“气腹征”。气腹征有二：叩诊肝浊音界缩小或消失、立位X线检查膈下有游离气体影。出现气腹征，说明有胃肠穿孔。
28.D
【解析】腹肌强直如板状：由于腹膜炎症的刺激，腹壁肌肉呈保护性收缩，触之硬如木板样，医学上称为“板状腹”，是诊断溃疡病穿孔最重要的体征之一。绝大部分患者有此特点，极少数老年人及经产妇因腹壁肌肉过于松弛，“板状腹”体征不是太明显。对于E可以这样理解，肠道破裂，首先是消化液进入，刺激腹膜引起腹痛等气体才能进入，而且要积聚，才能形成我们能看到的膈下游离气体，而且这个是X线影像上的表现，不属于体征范畴。
29.B
【解析】消化性溃疡穿孔后，易引起右膈下脓肿。
30.B
【解析】胃穿孔和肠穿孔都是游离气体进入腹腔，因此在X线影像上的特征都是膈下游离气体征像，气液平面像是肠梗阻的典型表现。
31.D
【解析】胃溃疡好发于胃角和胃窦小弯处，结合此题D为最佳选项。此为固定知识点，牢记便可。
32.D
【解析】Hp感染是引起消化性溃疡的重要病因。本题并未明确病因，所以，需要用最常规的三联治疗。
33.B
【解析】发生于幽门管的溃疡易导致幽门梗阻。胃溃疡可以发生于胃内的任何部位，多数在胃角和胃窦小弯处，病变在胃底者罕见。
34.C
【解析】十二指肠球部以下的溃疡称为球后溃疡，多发生在十二指肠乳头近侧，具有十二指肠溃疡的特点，但夜间痛及背部放射痛多见，对药物治疗反映较差，较易并发出血。
35.E
【解析】十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层已与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔，称为慢性穿孔。这种穿透性溃疡改变了腹痛规律，变得顽固而持续，疼痛常放射至背部。由于可波及胰腺，可引起淀粉酶增高。后壁穿孔时，因流出的胃内容物受阻于后壁的组织，故一般不全在短时间内大量进入腹腔，故一般不会在短时间出现全腹的板状。而A、B、C更符合前壁穿孔的表现，D不支持后壁穿孔的诊断。
36.D
【解析】记忆性题目。
37.C
【解析】消化性溃疡手术适应证：①大量出血不止；②出血量虽不大，但经长期保守治疗无效；③癌变；④穿孔；⑤器质性梗阻。
38.B
【解析】硫糖铝属保护剂，吗丁啉和西沙比利是促动力药，维生素是营养制剂，都没有杀灭Hp的作用。克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮、左氧氟沙星可杀灭幽门螺杆菌。
39.D
【解析】兰索拉唑是近年来研究开发的作用机制不同于H2受体拮抗作用的全新抗消化性溃疡药。它特异性地作用于胃黏膜壁细胞，降低壁细胞中的氢钾ATP酶的活性，从而抑制基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌。由于氢钾ATP酶又称做“质子泵”，故本类药物又称为“质子泵抑制剂”，抑酸效果最强。
40.A
【解析】①疼痛在胃溃疡（DU）表现为在两餐之间发生，持续不减，至下餐进食后缓解；②在十二指肠溃疡（GU）表现为餐后约1小时发生，经1～2小时后缓解，至下餐进食后重复上述节律；③部分患者疼痛还会在午夜发生（夜间痛），在DU患者较多见。
41.D
【解析】属常识性题目，胃溃疡和十二指肠典型疼痛特点经常考到，需熟记。
42.D
【解析】一般为饭后几小时后，尤其是平卧位呕吐。E选项正常人餐后或者饮大量液体可有上腹部振水音，若在清晨空腹或者餐后6～8小时以上仍出现振水音，提示幽门梗阻或者胃扩张。长期大量呕吐，可引起低钾低氯性碱中毒。
43.C
【解析】多数消化性溃疡患者具有典型临床表现。症状主要特点是：慢性、周期性、节律性上腹痛，体征不明显。部分患者（10%～15%）平时缺乏典型临床表现。而以大出血、急性穿孔为其首发症状。少数特殊类型溃疡其临床表现又各有特点。典型症状：①上腹痛，慢性、周期性节律性上腹痛是典型消化性溃疡的主要症状。②其他胃肠道症状及全身症状，嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现。
44.D
【解析】反复发作性疼痛和节律性疼痛比起来少了规律性。比如“DU患者疼痛呈节律性：早餐后1～3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐才缓解。餐后2～4小时又痛，也需进餐来缓解。约半数有午夜痛，患者常被痛醒。”这里突出的是规律，相比较而言节律性疼痛比反复发作行疼痛更加适合于本题。
45.D
【解析】溃疡的复发与幽门螺杆菌有直接关系。在幽门螺杆菌根除后，消化性溃疡可得到根治。故D正确。
46.D
【解析】治疗消化性溃疡患者上腹部疼痛效果最好的药物为抗酸药。抗酸药为弱碱性药物，主要的药理作用是可以和胃中的盐酸发生中和反应，削弱胃蛋白酶的活性。口服后可以迅速中和胃酸，减少胃酸胃和蛋白酶对溃疡面的侵蚀消化作用，有明显的止疼效果，也可促进溃疡的愈合。
47.E
【解析】残胃癌：指因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌，多发生在术后20～25年。需再次手术做根治切除。
48.B
【解析】突出的症状：阵发性呕吐，常定时发生在晚间或下午，呕吐量大（2000mL），呕吐物多为宿食，腐臭，不含胆汁。腹部检查：上腹部隆起，有时有胃蠕动波，可闻及振水音。X线钡餐检查：24小时仍有钡剂存留。梗阻严重的患者，可有营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾性碱中毒。
49.B
【解析】胃液细胞学检查是用显微镜观察胃液沉淀物中有无癌细胞。胃液标本需要插胃管抽取胃液。胃镜现已广泛普及，对下列患者应做纤维胃镜检查，必要时定期复查。①40岁以上，以往无胃病史而近期出现上腹部不适者。②长期溃疡病史，而近期疼痛规律出现变化者。③患有胃酸缺乏、胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎者。④胃液中胃酸缺乏或减少，大便隐血持续阳性者。所以此题应该选B。
50.C
【解析】胃癌的手术包括根治性手术和姑息性手术。根治性手术是指原发肿瘤连同转移淋巴结及受浸润的组织一并切除，无肿瘤残余，否则为姑息性手术。当胃癌的转移比较局限时，可以行根治性手术，但是当有肝、腹膜、肠系膜广泛转移时，根治性手术不现实。有远处转移时，如左锁骨上淋巴结有转移，说明胃癌为晚期，不能达到手术根治目的。
51.B
【解析】黏膜内癌一般采用内镜下切除，损伤小，恢复快，可到达与开放手术同样的治疗效果。
52.B
【解析】早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌治愈率的关键。
53.B
【解析】早期胃癌定义为癌肿的浸润局限于黏膜或黏膜下层，不论其有无淋巴结转移。
54.A
【解析】鸦爪支控制胃窦部的运动，切断后易致胃潴留。
55.D
【解析】注意看清题干要求，分清胃大部切除的早期和晚期并发症，碱性反流性胃炎属于晚期，其他属于早期。
56.C
【解析】倾倒综合征系指胃切除术后，因胃排空过速，餐后出现胃肠道和血管舒缩障碍的一组症候群。也可由于胰岛受刺激而致高胰岛素血症，导致低血糖症候群。本征以毕Ⅱ式胃大部切除术后最常见。胃手术后10～14日发病，症状出现在餐后30分钟内者，称为早发型倾倒综合征，发病时多伴高血糖，故又称之为餐后早期高血糖综合征。餐后1～2小时发病，伴有低血糖者称为迟发型倾倒综合征，又称为餐后低血糖综合征。
57.E
【解析】行胃迷走神经切断术时，由于支配胃、尤其是支配胃窦部的迷走神经也被切断，所以仍有术后胃潴留的问题，故有时加做幽门成形术。
58.A
【解析】迷走神经切断术只用于单纯性十二指肠溃疡的治疗。
59.E
【解析】胃大部切除主要解决胃酸过多问题，不能增强抗酸能力。
60.E
【解析】Roux-Y型胃空肠吻合可预防胃大部分切除术后碱性反流性胃炎。关于由来教材也没有做详细的描述，建议牢记相关知识点即可。
61.D
【解析】毕Ⅱ式吻合：将残胃与近端空肠相吻合，十二指肠残端关闭。优点是：①可以切除足够大小的胃而不必担心吻合口张力问题，术后吻合溃疡发生率低。②对难以切除的十二指肠溃疡可行Bancroft溃疡旷置术。该术式最大的缺点是各种后遗症较多，胆汁、胰液必经胃空肠吻合口，致碱性反流性胃炎。
62.C
【解析】只有手术才能解除瘢痕性幽门梗阻，因此为手术的绝对适应证。
63.C
【解析】毕Ⅱ式胃大部切除术要用于胃、十二指肠溃疡，尤其适用于十二指肠溃疡。
64.B
【解析】溃疡病合并瘢痕性幽门梗阻，患者长期呕吐出现营养不良、消瘦、贫血、脱水、电解质紊乱，呈低钾低氯性碱中毒表现。因为胃酸除酸性成分，还有大量钾离子和氯离子。
65.D
【解析】化疗对食管癌效果不好（对抗肿瘤药物不敏感），放疗有一定效果。题中患者年龄70岁，心肺功能不好，不能耐受手术。因此选择放疗。
66.A
【解析】反流性食管炎一般应用制酸剂、或胃肠激动剂治疗，阿托品为解痉剂。
67.D
【解析】患者肿瘤位于中段，属于中段食管癌，食管癌有手术、化疗、放疗、姑息治疗等，对于化疗食管癌效果欠佳，激光疗法、胃造瘘术均属于晚期不能手术的姑息治疗，放疗在上段食管癌效果不亚于手术，对中下段食管癌手术优于放疗，对于癌症患者在有手术机会的情况下，优先手术减轻瘤负荷。因此答案选D。
68.C
【解析】贲门失弛缓症的X线诊断一般并不困难，典型的X线表现为食管下端呈鸟嘴状狭窄。咽下困难、食物反流和胸骨后疼痛为本病的典型临床表现。本例符合，故选C。
69.A
【解析】本例老年女性，进行性吞咽困难，应该高度怀疑食管癌，且有消瘦等表现，X线食管钡餐造影：是诊断中晚期食管癌的主要方法。可见食管黏膜纹中断、紊乱，管腔不同程度的狭窄，充盈缺损、龛影、管壁扩张受限、僵直等。早期病变可无阳性发现。食管良性肿瘤：主要为食管平滑肌瘤，病程较长，咽下困难多为间歇性。X线钡餐检查可显示食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损，边缘整齐，周围黏膜纹正常。
70.C
【解析】胃癌的主要临床特点：好发于老年人，多有长期胃病史，临床症状不典型，疼痛加重或规律改变是常见表现。
71.B
【解析】龛影是由充钡的胃肠轮廓某局部向外突出的含钡影像，见于胃肠道溃疡。进一步确诊应选择胃镜+活检。
72.A
【解析】CBS是胶态次枸橼酸铋，属于铋剂。根治Hp的三联治疗：
PPI或胶体铋剂（任选1种）+
抗生素（
奥美拉唑20mg bid×7、
克拉霉素250mg bid×7、兰索拉唑30mg bid×7、
阿莫西林500mg bid×7、枸橼酸铋钾240mg bid×7、
甲硝唑400mg bid×7任选2种。
四联疗法：初次治疗失败者，可选用PPI+胶体铋剂（CBS），再合并两种抗生素，成四联疗法。
73.E
【解析】胃镜技术已作为常规检查手段，胃癌的确诊需胃镜+活检病理检查。该患者有溃疡病史，疼痛规律改变，内科治疗效果差，体重下降，提示恶变可能大，选胃镜检查。
74.D
【解析】胃泌素瘤（gastrinoma）是一种具有分泌胃泌素功能的肿瘤，其临床表现为胃液、胃酸分泌过多，高胃泌素血症，多发、非典型部位难治性消化性溃疡和（或）腹泻等。上述症状群由Zollinger和Ellison于1955年首先报道，故命名为Zollinger-Ellison综合征。
75.B
【解析】一般消化性溃疡一旦内科治疗无效，就考虑为癌变。
76.D
【解析】男性，50岁，8年来每于春秋季规律性上腹疼痛，伴反酸、嗳气，近2个月来疼痛规律性消失，胃镜检查示胃窦小弯侧见一小龛影，提示有溃疡。胃窦黏膜红白相间，以红为主，此为浅表胃炎的胃镜下观察特点之一，故提示有浅表性胃炎。
77.B
【解析】参考第70题解析。
78.E
【解析】患者穿孔症状典型，而且已经出现腹膜炎表现，有明确手术指证，必须手术处理。
79.D
【解析】该患者急性起病，突发上腹痛，全腹有腹膜刺激征，急性穿孔可能性最大。
80.D
【解析】该患者经过24小时积极治疗不能止血，血压下降，有休克表现。在上消化道出血经过积极内科治疗不能止血的情况下，应该进行手术治疗，所以应该选D。
81.A
【解析】因题中所示BAO 9mmol/L，PAO 30mmol/L，不符合胃泌瘤诊断所需的实验室检查：BAO＞15mEq/h，BAO/MAO＞60%。空腹血清胃泌素常＞500pg/mL。故选项B不正确。十二指肠球后溃疡：约占十二指肠溃疡（DU）的3%，溃疡多发生在十二指肠的乳头近端（发生在十二指肠球部以下），球后溃疡多具有DU的临床特点，但夜间疼痛和背部放射痛更为多见，对药物治疗的反应较差，较易并发出血。这里问的是最大可能，题干提示十二指肠球及胃无异常，我们只能根据它给出的条件来决定，和临床实际还是有差距的。所以选A。
82.C
【解析】老年男性，出现上腹痛、消瘦、大便隐血试验阳性，高度提示发生胃癌。
83.B
【解析】慢性浅表性胃炎的胃酸分泌常正常或增高，A型萎缩性胃炎的胃酸降低，重度者可无胃酸。在本题中患者间断上腹不适疼痛4年，餐后加重，嗳气，胃液分析BAO为0，MAO为5mmol/h，胃pH 4.5说明低酸。
84.E
【解析】贲门失弛缓症手术方法较多，以Heller食管下段肌层切开术为最常用。食管过度扩张，食管在膈裂孔处纤维增生严重或食管下段严重萎缩者，宜作贲门和食管下段切除和重建术。手术治疗后症状好转率为80%～85%，但可能发生食管黏膜破裂、裂孔疝和胃食管反流等并发症。
85.A
【解析】患者有喜欢饮热开水及热粥的生活史，同时食管癌最常见的临床表现为进行性加重的进食困难，同时钡餐检查发现有狭窄和黏膜的断裂，食管癌的可能性很大。
86.D
【解析】据题意患者有休克表现，当失血量在400mL时，出现休克代偿期，面色苍白、口渴、脉搏快速有力，血压正常或稍高。当失血在800mL时，可出现明显休克现象，出冷汗、脉搏细快，呼吸浅促、血压下降。故本题选D。
87.B
【解析】近2个月来，都表现为幽门梗阻，考虑一般药物治疗无效，手术治疗较好。如果不做胃大部切除术，则十二指肠球部溃疡很可能会反复。在所有选项中考虑B较恰当。
88.B
【解析】胃溃疡恶变是胃溃疡病的严重并发症。临床诊断：①失去原溃疡病疼痛的规律性，服药难以缓解疼痛；②消瘦、贫血、上腹部肿块、大便隐血试验持续阳性；③胃镜检查取活检多能明确诊断；④钡剂检查示溃疡面大（直径＞2.5cm），胃壁僵硬等。故选择B。
89.D
【解析】十二指肠残端破裂是毕Ⅱ式胃大部切除术近期的严重并发症。原因：①十二指肠残端缺血；②残端瘢痕，缝合不严密、愈合不良；③空肠输入袢梗阻，十二指肠内压增高。破裂多发生于术后3～6天，表现为右上腹突然剧痛及腹膜炎体征。破裂在术后48小时内，应立即手术，缝合破裂口或十二指肠造瘘。如晚于此时期大多只能充分引流腹腔。
90.C
【解析】上腹部胀痛不适伴呕吐宿食半月余，体检于上腹部可扪及一个3.5cm×3cm之肿块，质地偏硬，活动度小。B也有可能，只是题中描述“3.5cm×3cm的肿块，质地偏硬，活动度小”，较明显是按肿瘤的一些特性进行的描述，从做题的角度出发，考虑选C。
91.B
【解析】一般来说，毕Ⅰ式胃大部切除术适用于单纯胃溃疡。毕Ⅱ式胃大部切除术适用于单纯十二指肠溃疡。此患者为胃溃疡，排除恶变，故选择毕Ⅰ式胃大部切除术。
92.A
【解析】对于内科保守治疗无效的消化道出血，需考虑手术治疗。此题中患者仍有活动性出血，危及生命，考虑行胃大部切除术，以切除病灶达到止血目的。十二指肠溃疡，一般行毕Ⅱ式胃大部切除术。
93.E
【解析】根据题干：上腹部偏右可扪及5cm×6cm肿块。移动浊音阳性，肛诊检查，直肠前壁触及质坚硬节。提示：胃癌己转移，所以不宜手术治疗。
94.A
【解析】毕Ⅰ式吻合：将残胃与十二指肠直接吻合，多用于胃溃疡患者。毕Ⅱ式吻合：将残胃与近端空肠相吻合，十二指肠残端关闭，多用于十二指肠溃疡。迷走神经切断术只用于单纯性十二指肠溃疡。
95.B
【解析】胆汁是在十二指肠分泌入肠道，幽门在十二指肠之上，梗阻后，下面的胆汁自然不能反流到胃，所以是错的。
96.D
【解析】幽门梗阻多在进食后发生腹痛及腹胀，入晚尤甚，嗳气带有臭味。常于餐后上腹痛加重，随着胃潴留的出现，变为上腹弥漫性胀痛或饱胀不适。最典型症状是呕吐宿食。
97.D
【解析】单纯穿孔修补术有相对较多数量的溃疡复发，因此对溃疡病急性穿孔患者，如果条件允许，术中应尽可能行彻底性手术。即使施行穿孔修补术，在康复后3～6个月内，仍需进行溃疡病根治术。
98.E
【解析】两者在临床表现上并无特异性差别，但胃癌作为恶性肿瘤，患者可有进行性消瘦等恶病质表现，题中述“消瘦无力3个月”，提示可能为肿瘤，考虑选E。
99.E
【解析】患者有溃疡病史，先出现后背痛，首先考虑慢性穿孔造成。急性穿孔多引起腹膜炎，考生易误选胃癌，因患者年龄轻，病史较短，穿孔可能性比胃癌大。
100.A
【解析】目前由于质子泵抑制剂的使用，对于消化性溃疡的治疗有效率已经大大提高，由于胃溃疡有癌变可能，在胃溃疡治疗中有个治疗原则就是如果胃溃疡治疗效果不明显（内科治疗8周后疼痛稍减轻），均需要排除恶变，因此要求胃镜检查+活检。先明确诊断，再决定是否需要手术治疗。
101.D
【解析】患者有反酸、上腹痛表现，且有夜间痛的典型规律，考虑为十二指肠溃疡，故选D。
102.B
【解析】患者有空腹痛、饥饿痛，进食物可以缓解，符合十二指肠溃疡疼痛特点。X线钡餐检查：十二指肠球变形提供了病变部位。
103.E
【解析】有服用止痛药病史，考虑急性胃炎出血。首选胃镜确诊。
104.B
【解析】胃镜是最可靠的诊断手段，而且可以直接取活检，明确病理，因此选B。
105.C
【解析】该患者溃疡病史长，近期症状明显，正规内科治疗无效（故不选A），并且有持续出血表现，首先需考虑癌变可能，故本题选C。
106.C
【解析】呕血后疼痛减轻是消化性溃疡的一个表现，主要是由于混有胃酸的胃液和血液刺激胃黏膜导致疼痛加剧，呕血后疼痛自然减轻。
107.D
【解析】腹部叩诊肝浊音界缩小，提示上消化道穿孔。
108.B
【解析】根据“肝浊音界不清，肠鸣音消失”首先考虑穿孔，也就是只有A、B、C三项考虑。而题干提示上腹部，提供了一个解剖定位，应选B。A、C表现为右下腹疼痛。
109.A
【解析】出现中性粒细胞一般是活动期表现，加上典型临床表现，考虑急性糜烂性胃炎。
110.D
【解析】此题给予的解题信息很多，依据典型病史已经可以做出诊断，有长期溃疡病史，近期加重，体质变差，有出血，考虑恶变。
111.B
【解析】胃大部切除术后发生胃肠吻合口破裂的并发症比较少见，并且一般在术后5～7天发生，所以该题首选不是A，而是B。
112.E
【解析】碱性反流性胃炎：①多发于术后数月至数年，尤以毕Ⅱ式手术后常见（时间符合）。②三联征上腹或胸骨后烧灼痛，进食加重；胆汁性呕吐，呕吐后腹痛仍旧；体重下降。（题干：剑突下持续性疼痛，进食后加重，常有胆汁性呕吐，呕吐后仍有疼痛。）③低胃酸或缺酸，因此常规使用制酸剂无效（题干：抗酸剂无效）。
113.B
【解析】慢性不完全输入段梗阻：胆汁、胰液、十二指肠液不能及时排空，潴留在输入肠袢，储存到一定量时，特别在进食后分泌液明显增加，发生强烈的输入段肠蠕动，将其倾注入胃内，引起大量呕吐胆汁。这是慢性不完全输入段梗阻的典型表现。
114.D
【解析】输出袢梗阻原因为：粘连压迫；大网膜炎性肿块压迫；结肠后胃空肠吻合时，横结肠系膜孔未固定于胃壁上或滑脱而形成瘢痕压迫空肠输入和输出袢；结肠前吻合时，输出袢空肠疝入横结肠系膜和空肠系膜间形成嵌顿或绞窄性内疝；以及空肠套叠等。临床表现为上腹部胀满，呕吐含胆汁胃内容物。若非手术治疗无效应手术治疗解除病因。
115.A
【解析】记忆性题目。
116.D
【解析】记忆性题目。
117.D
【解析】化生是诊断Barret食管的主要依据。
118.E
【解析】无器质性病变证据，故考虑功能性改变，易感症属功能性改变。
119.A
【解析】充盈缺损：提示是占位性病变。此为放射科的术语，指在钡剂造影时，由于病变向腔内突出形成肿块，即在管腔内形成占位性病变，所以造成局部造影剂缺损。龛影：在X射线下用钡餐检查胃或肠的溃疡时，溃疡部位被钡剂填充而反映在荧光屏或X线片上的阴影。龛影显示的就是溃疡缺损的部位及大小。
120.B
【解析】题干中己经很明确描述到：经服用甲氰咪胍缓解，1周前又出现此症状，这是手术的适应证。胃溃疡手术治疗适应证包括：①严格内科治疗8～12周，溃疡不愈合；②内科治疗后溃疡愈合并且继续用药，但溃疡复发者，特别是6～12个月内即复发者；③发生溃疡出血，幽门梗阻及溃疡穿孔；④胃十二指肠复合溃疡；⑤直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者。由此可见该患者是符合手术指征的。
121.D
【解析】行胃大部切除的患者手术后出现胃出血，发生在24小时之内的多因手术中残留或者缝合创面少量渗血所致，如果发生在术后4～6天，一般为吻合口部分黏膜坏死脱落引起，如果发生在术后10～20天，一般为吻合口缝线感染，黏膜下脓肿腐蚀血管所致。所以答案是D。
122.A
【解析】饥饿痛、夜间痛及进食后缓解提示为十二指肠溃疡。
123.A
【解析】柏油便等临床表现提示发生了十二指肠溃疡合并大出血。
124.A
【解析】患者有休克表现，经内科治疗未见好转，需行手术治疗。十二指肠溃疡主要行毕Ⅱ式胃大部切除术。
125.E
【解析】依据典型表现，考虑为胃溃疡，病史较长，近期疼痛加重和规律改变，首先考虑恶变可能。
126.C
【解析】常识性考题，胃镜是确诊最佳手段。
127.B
【解析】如诊断恶性，尽早手术治疗。
128.B
【解析】题干示呕血后疼痛减轻，高度提示溃疡可能。溃疡出血，可以急诊胃镜检查，同时胃镜止血处理，起到诊断和治疗双重效果。
129.A
【解析】这道题目问的是“应立即做哪项检查”，而紧急胃镜检查可帮助确定出血部位及性质，因此作为首选。部分胃黏膜出血患者黏膜修复应在24～48小时，所以检查要早期开展。
130.C
【解析】患者诊断明确，本次出血量不大，考虑以药物治疗，控制溃疡为主（准确的描述应该是抑酸治疗）。
131.C
【解析】抑酸最佳的药物是PPI，但应用时间要长，一般6周，其他选项时间都较短。
132.D
【解析】幽门管溃疡常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后上腹痛多见，对抗酸药反应差，容易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血等并发症也较多。
133.A
【解析】患者频繁呕吐，考虑继发幽门梗阻，制酸剂治疗无效，加用抗生素效果不好，需要手术治疗。
134.B
【解析】胃溃疡主要发生在胃角或者胃窦小弯。胃癌好发部位依次为胃窦、胃角、胃体等。胃溃疡穿孔多见于胃小弯。
135.D
【解析】急性穿孔根据具体病情，可选用非手术治疗或手术治疗。①非手术治疗：适应证是症状轻、一般情况较好的单纯性空腹较小穿孔。以胃肠减压和针刺为主，配合输液和全身给抗感染药物。如治疗6～8小时后，症状、体征不见好转，或反而加重者，应及早进行手术治疗。②手术治疗：适应证是饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔和伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者。手术方法有两类：单纯穿孔缝合术和彻底的溃疡手术治疗。
136.C
【解析】患者已有Hp感染可能，已经行胃镜检查，活检查Hp最可靠。本题选C。
137.B
【解析】应针对Hp治疗，除PPI外，还应考虑应用抗生素。
138.C
【解析】消化道穿孔，膈下有游离气体，是肝浊音界消失的原因。故肝浊音界消失有助于诊断消化道穿孔。
139.B
【解析】B选项简单易行，并且如果出现气液平面就可以诊断是穿孔。而A选项在患者一般状况不允许时，不能行此项检查，并且风险大。
140.B
【解析】十二指肠溃疡多见于球部，十二指肠溃疡穿孔多见于球前壁，十二指肠溃疡出血多见于球后壁。
141.E
【解析】严格来说，几种溃疡症状区别不大，就是溃疡位置不同。这道题出的不严谨。从题干上分不出是胃底还是胃角溃疡。但是可以肯定的是越高的部位发生溃疡的可能越小，因为酸是往下流的。还和胃的蠕动、胃酸分泌的部位有关。虽然胃体的溃疡临床上已相对少见，但相对于胃角来说是更常见的。
142.D
【解析】E选项只是药物治疗无效，提示胃癌的可能，而D选项可以直接从影像上看到两者的区别。胃镜可以取活检标本进行病理检查，是金标准，因此选D。
143.D
【解析】消化性溃疡对Hp阳性的患者推荐的治疗方案：PPI+两种抗生素：①PPI标准剂量（奥美拉唑20mg，2次/日）+克拉霉素（C）500mg+阿莫西林（A）1000mg，均2次/日，连用1周；②PPI标准剂量+阿莫西林1000mg+甲硝唑（M）400mg，均2次/日，连用1周；③PPI标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg，均2次/日，连用1周。铋剂+两种抗生素：①铋剂标准剂量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg，均2次/日，连用2周；②铋剂标准剂量+四环素500mg+甲硝唑400mg，均2次/日，连用2周；③铋剂标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg，均2次/日，连用1周。根据所给出选项应该选D无误。
144.C
【解析】慢性胃炎炎症静息时浸润的炎性细胞主要是淋巴细胞和浆细胞。活动时见中性粒细胞增多。所以选C。
145.C
【解析】纤维胃镜检查适应证：①不明原因的急性上消化道出血，最好在24～48小时做胃镜检查，可提高出血部位及性质的诊断率。②反复或持续出现上消化道症状，或大便隐血阳性者。③X线检查发现病变但不能确定其性质者。④已确诊的胃、十二指肠病变需定期随访者。⑤需经胃镜钳取异物、止血及做摘除息肉等治疗，以及应用微波、激光、局部注射治疗胃部疾病者。⑥需应用胃镜检查和判断某种药物对胃部疾病的疗效者。
胃镜检查的禁忌证：
（1）绝对禁忌证：①严重冠心病以及心肌损伤伴严重心功能不全者；②食管狭窄或贲门部梗阻；③主动脉瘤；④出血性休克；⑤急性咽炎及扁桃体炎；⑥肺炎或其他感染伴有高热；⑦哮喘性呼吸困难；⑧重度肺功能障碍；⑨体质极度衰弱；⑩患者不予合作或精神不正常者。
（2）相对禁忌证：
急性病或慢性病急性发作，经治疗后可恢复者，如急性扁桃体炎、咽炎、食管炎、支气管哮喘发作期等。
146.D
【解析】患者年龄较大，胃镜检查溃疡较大，有出血、隆起等表现，考虑胃癌。
147.C
【解析】常识性考题，确诊肿块需取活检标本进行病理检查。
148.C
【解析】不典型增生：胃小凹增生的上皮和肠化上皮发生发育异常，形成不典型增生。中度以上不典型增生是癌前病变。
149.C
【解析】胃溃疡史5年，3个月来上腹无规律痛，进食后显著。X线钡餐检查：胃黏膜增粗，紊乱（提示有胃炎），胃窦见1.0cm×1.5cm龛影（溃疡）。
150.C
【解析】患者出现血压下降，为8/6kPa，脉搏110次/分，有烦躁，出汗等临床表现，提示患者有休克。此时应首先积极抗休克治疗，首先行扩容治疗。扩容时应该首先应用晶体液，后用胶体液，因此在本题的几个选项中只有盐水最为合适。故该题选C。
151.D
【解析】请注意“急诊”2个字，E选项是手术指征，但不需要急诊，立即手术，D由于患者反复出血，内科保守治疗不佳，需要手术急诊止血。
152.A
【解析】食管X线钡餐透视显示：食管中段黏膜破坏，充盈缺损，管腔狭窄已经提示食管癌，主要通过食管镜取得病理活检，明确诊断。而食管拉网主要用于临床筛查，CT只能提供影像学上的间接诊断依据，不能提供病理上的确诊依据。
153.D
【解析】单纯的迷走神经损伤少见，常与舌咽神经同时发生损害。一侧舌咽、迷走神经或其神经核损害时，可出现同侧软腭麻痹、咽反射消失、呛咳及声音嘶哑等。双侧损害时，患者进食、吞咽、发音均有严重障碍，严重时甚至不能发音、吞咽出现唾液外流等，称真性延髓性麻痹。
154.B
【解析】食管癌转移途径：①直接扩散，癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。②经淋巴途径，首先进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应区域的淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结，或沿着气管、支气管至气管分叉淋巴结及肺门淋巴结。中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔淋巴结。均属晚期。③血行转移发生较晚，可以转移到肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑。
155.B
【解析】一般幽门梗阻的常见病因就是黏膜的水肿和炎症，也只有水肿性才能短时间内经内科治疗缓解。
156.E
【解析】幽门梗阻内科治疗不缓解，说明幽门梗阻可能是瘢痕性，应及时手术，也只有手术才能解决瘢痕性幽门狭窄。
第二节 肝脏疾病
1.D
【解析】肝癌肝内经门静脉直接扩散：癌细胞通过肝窦或窦旁间隙，直接扩散到肝内其他部位，转移癌灶呈卫星状分布，也可远离原发癌，此种方式转移最早，也最常见。
2.D
【解析】血行转移：以肺转移率最高。肝静脉发生瘤栓后瘤栓向上延伸到下腔静脉，甚至达右心腔，或较小的瘤栓落入肺动脉引起肺小动脉栓塞，而形成转移灶。血行转移还可累及肾上腺、骨、肾、脑等器官。
3.B
【解析】在我国，乙型病毒性肝炎是原发性肝癌最主要的病因。
4.C
【解析】各选项均与肝硬化有关系，但我国目前最常见原因是病毒性肝炎，以乙型肝炎为多。
5.D
【解析】用激素治疗慢性肝炎效果不佳，基本不用，肝硬化以支持、对症、延缓发展为主。
6.E
【解析】前三个选项易排除，全血细胞减少主要是脾功能亢进引起，和脾大有关，肝掌和蜘蛛痣是雌激素过多引起，与门脉高压无关，选E。
7.B
【解析】所谓特异性是指肝癌特征性的，其他疾病不具备的。可以使用排除法，A、C、D、E选项均不是肝癌所特有，因此排除。而进行性肝大、质硬为肝癌特征性表现，因此为最佳答案。
8.E
【解析】甲胎蛋白（AFP）和谷丙转氨酶（ALT）动态曲线有助于鉴别肝癌和良性活动性肝病，AFP与ALT呈平行曲线，多考虑慢性乙肝，若两曲线分离，多提示亚临床肝癌，即看不到肝脏有实质占位的形态学的变化，但处于潜伏状态的可能性很大，要密切追踪检查，如CT加强扫描。若AFP升高而ALT下降致动态曲线分离者肝癌可能性大。所以，本题应该选E，B选项不完整。
9.C
【解析】AFP主要在胎儿肝中合成，分子量6.9万，在胎儿13周AFP占血浆蛋白总量的1/3。在妊娠30周达最高峰，以后逐渐下降，出生时血浆中浓度为高峰期的1%左右，约40mg/L，在周岁时接近成人水平（低于30μmg/L）。在成人，AFP可以在大约80%的肝癌患者血清中升高，生殖细胞肿瘤出现AFP阳性率为50%。
10.D
【解析】原发性肝癌的转移：
（1）肝内转移：肝癌最早在肝内转移，很容易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。如门静脉干支有瘤栓阻塞，可引起或加重原有门静脉高压。
（2）肝外转移：①血行转移，以肺转移率最高，因肝静脉中瘤栓延至下腔静脉，经右心达肺动脉，在肺内形成转移灶。血行转移尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位的转移。②淋巴转移，局部转移至肝门淋巴结最为常见，也可转移至胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结。③种植转移，少见，偶可种植在腹膜、横膈、胸腔等处。引起血性腹水、胸水。女性可在卵巢形成较大的癌块。
11.C
【解析】消化道症状由于不典型，大多消化系统疾病均有，往往被患者和医生忽视，选C。
12.D
【解析】大体分型：①巨块型，较多见，呈单独巨块或由多数结节融合而成的巨块，多呈圆形，直径在10cm以上。质硬，呈膨胀性生长，癌块周围的肝组织常被挤压，形成假包膜，此型易液化、坏死及出血，故常出现肝破裂、腹腔内出血等并发症。②结节型，最多见，有大小和数目不等的癌结节，结节多在肝右叶，与周围肝组织的分界不如巨块型清楚，常伴有肝硬化。当癌结节的直径或两个癌结节直径之和≤5cm时称小肝癌。其特点为癌块体积小，边界清楚，呈膨胀性生长，有包膜，切面呈分叶状结构。生长相对缓慢。③弥漫型，最少见，有米粒至黄豆大的癌结节散布全肝，肝脏肿大不显著，甚至反可缩小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。故选D。
13.C
【解析】诊断肝脏肿瘤最可靠的是活检和病理，其他手段虽然都常用，但只能作为参考指标。解题时注意题干提问方式。
14.C
【解析】记忆性题目。
15.C
【解析】肝脏B超不能较早发现肝脏微小病变，所以，本题不选A。甲胎蛋白的阳性可早于肝癌出现临床症状8～11个月，所以，确认原发性肝癌最早的指标是AFP。
16.D
【解析】甲胎蛋白的阳性可早于肝癌出现临床症状8～11个月。请牢记相关知识点。AFP临床意义：AFP是诊断肝细胞癌（HCC）或磷脂酶C（PLC）的肿瘤标志物，目前国内的大多医院采用AFP＞400μg/L、持续8周作为HCC的诊断标准，AFP的含量与肿瘤的大小、癌细胞的分化程度有一定的关系。恶性畸胎瘤患者AFP和HCG同时增高，血清AFP降低是卵巢肿瘤完全切除的指征，如AFP再度升高，则是复发的标志。
17.C
【解析】肝癌由于肿瘤本身血管丰富，再加上癌肿压迫大血管故可在肝区出现血管杂音，肝区磨擦音提示肿瘤侵及肝包膜。肝外转移时则有转移部位相应的体征。因此这个血管杂音不是因为门脉外癌栓产生的。所以此题选C。
18.B
【解析】亚临床肝癌是指AFP检出而无任何症状和体征的肝癌。我国1977年亚临床肝癌分型与分期标准：单纯型、临床和化验无明显肝硬化表现。硬化型，有明显肝硬化的临床表现和化验表现。炎症型，病情发展快，伴有持续性癌性高热或谷丙转氨酶持续升高1倍以上。Ⅰ期无明确肝癌症状和体征。Ⅱ期超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期证据。Ⅲ期有明确恶病质、黄疸、腹水或远处转移之一。
19.E
【解析】肝性脑病的发病机制目前不是太明确，认为主要与氨代谢紊乱、假性神经递质有关，还与氨基酸、锰离子异常有关，但是与铁离子无关系，故选E。
20.B
【解析】扑翼样震颤在肝性脑病的前驱期开始出现，在昏迷前期、昏睡期均呈阳性。
21.B
【解析】低钾性碱中毒：碱中毒则促使氨的形成加快，且容易进入大脑。缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。
22.C
【解析】肝性脑病如果原发病变严重，或者出现严重的并发症，如腹水、腹膜炎等，预后不佳，故选C。
23.D
【解析】简易智力测验和躯体诱发电位都用于诊断亚临床肝性脑病，但简易智力测验方法简便，无须特殊器材，适用于肝性脑病的诊断和亚临床肝性脑病的筛选。
24.C
【解析】肝性脑病的检查中，脑电诱发电位检查对轻微型肝性脑病价值较大，但缺乏特异性和敏感性。心理智能检测对于早期诊断肝性脑病（HE）最有价值。故本题中选C。
25.E
【解析】细菌性肝脓肿最常见的致病菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属。在病源菌入肝的途径中，经胆道途径较多见，占21.6%～51.5%。
26.D
【解析】肝脏肿瘤的临床诊断基本要点：①右上腹痛、发热、肝大和压痛；②X线检查右侧膈肌抬高、运动减弱；③超声波检查显示肝区液平段。若肝穿刺获得典型的脓液，或脓液中找到阿米巴滋养体，或对特异性抗阿米巴药物治疗有良好效应即可确诊为阿米巴性肝脓肿。明确诊断肿瘤后，就不应穿刺了，以避免肿瘤扩散。
27.B
【解析】对疑有早期原发性肝癌的患者，也就是说对怀疑患者筛查，而目前临床常用、最简便、特异性最高的是B，而E主要是用于小肝癌的诊断，A、C、D在筛查作用上都不如B。
28.E
【解析】肝肾综合征时，肾脏本身无重要病理改变，多属功能性损害。
29.C
【解析】见下表。
30.C
【解析】肝硬化时肝脏合成能力下降，可导致凝血因子合成减少。肝硬化失代偿期时若合并门脉高压，因脾功能亢进可导致血小板破坏增多。
31.C
【解析】肝功能减退时对雌激素的灭能作用减弱，致使雌激素在体内蓄积，通过负反馈抑制腺垂体的分泌功能，从而影响垂体-性腺轴，致使雄激素减少，出现性欲减退、睾丸萎缩。肝掌与雌激素增多有关。
32.D
【解析】除D外，其他选项都是肝硬化引起的临床表现，如确诊需活检，对于肝脏疾病，最终确诊往往需要活检和病理，此考点需重点掌握。
33.C
【解析】上消化道出血后大量血液积聚在肠道内，被细菌分解，产氨，再吸收入血，加重肝性脑病，所以选C。弱酸溶液洗肠可以减少氨的生成，所以可以预防肝性脑病的发生。
34.E
【解析】肝硬化腹水需综合治疗，如抽腹水需谨慎，因为其效果有限，易引起肝性脑病，选E。
35.C
【解析】B超检查是作为诊断的辅助手段，B超检查对确诊的可靠性不如腹腔镜直视下活检。
36.B
【解析】肝癌患者多伴有肝硬化，肝硬化在肝功能失代偿时，常会突然或逐渐发生少尿或无尿、氮质血症等功能性肾衰竭的表现，而此时肾脏并无器质性病变，称此为肝肾综合征或肝性肾衰竭。
37.C
【解析】肝硬化失代偿期往往会出现腹水，俗称肝腹水。肝腹水是肝硬化失代偿期最为显著的临床表现，一般来说，肝腹水量越大，反复次数越多，预后越不好。肝硬化失代偿期门静脉高压表现为食管静脉曲张、脾大和腹水，尤以食管静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管壁薄，很易破裂导致大出血。其来势凶猛，出血量急而多，常涌吐而出。所以选C。
38.D
【解析】门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增多，是形成门静脉高压的发生机制。脾大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压的三大临床表现，尤其侧支循环开放，对门静脉高压的诊断有特征性意义。这是记忆性考点。
39.B
【解析】在正常情况下，门静脉压的正常值在13～24cmH2O；门静脉的主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成；门静脉无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出的阻力形成并维持；门静脉系与腔静脉系之间存在四个交通支，最主要的是胃底、食管下段交通支，这些交通支正常情况下都很细小，血流量都很少；当门静脉压增高，即门静脉血流受阻后，首先出现的是充血性脾大。
40.B
【解析】A、D也可以使全血细胞减少，但不是最主要的，最主要的原因是脾功能亢进。肝硬化门脉高压患者，脾大，脾功能亢进，导致全血细胞减少。
41.C
【解析】记忆性题目。
42.C
【解析】肝硬化是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。本病早期可无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。肝硬化往往因并发症而死亡，上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。故对判断肝硬化患者预后有意义的是腹水的检查、凝血酶原时间、肝性脑病等。
43.D
【解析】透明质酸（HA）为细胞外基质主要成分之一，是由蛋白质与糖胺多糖共价结合形成的一类糖蛋白。肝硬化时，尤其晚期肝硬化肝内可有大量糖胺多糖合成并沉淀，HA在判定肝纤维化或肝硬化病变活动中较为敏感。
44.B
【解析】应该是继发性醛固酮增多。其他选项都是腹水形成原因，而原发性醛固酮增多是原发性醛固酮增多症的发病原因。
45.E
【解析】肝掌是肝功异常引起雌激素升高引起，与腹水无关，其他与腹水引起的腹压增加，腹部空间增大有关，容易判断，选E。
46.D
【解析】在我国，肝炎后肝硬化是引起门静脉高压的主要原因。肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。
47.A
【解析】以肝裂和门静脉及肝静脉在肝内分布为基础的Couinaud分段法，将肝脏分为8段：相当于尾状叶为Ⅰ段，左外叶为Ⅱ、Ⅲ段，左内叶为Ⅳ段，右前叶为Ⅴ、Ⅷ段，右后叶为Ⅵ、Ⅶ段。
48.B
【解析】外科治疗门静脉高压的主要目的是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。A项消除脾功能亢进也是目的之一，但不是最主要的。
49.C
【解析】肝癌的治疗目前仍首选手术切除。早期肝癌诊断确立，宜积极采取手术切除的疗法。
50.D
【解析】门静脉高压时，食管下段、胃底静脉最早受影响，因此选D。
51.E
【解析】细菌性肝脓肿治疗原则如下。①全身支持治疗：营养支持，纠正水与电解质平衡的失调，对症处理。②抗生素治疗：肝脓肿致病菌往往为厌氧与需氧菌混合感染，需早期大量应用广谱抗生素，疗程宜长。③经皮穿刺脓肿置管引流术：对单个较大脓肿，可在B超引导下置管引流并冲洗，促进脓肿缩小及愈合。④切开引流：对较大脓肿，估计有穿破可能，或已破入胸腔、腹腔或形成慢性脓肿者。⑤病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，可行肝叶切除。多发性细菌性肝脓肿，不适于手术治疗。
52.C
【解析】一般脏器都有动脉、静脉、神经、淋巴等，但是肝掌作为最主要的代谢器官，需要接受胃肠等内脏供血，所以有门静脉存在，此特点其他脏器没有。
53.B
【解析】原发性胆汁性肝硬化（辅助检查）血脂、血清胆酸、结合胆红素、AKP及GGT等微胆管酶明显升高，转氮酶正常或轻、中度增高。血中抗线粒体抗体阳性，IgM升高，凝血酶原时间延长。尿胆红素阳性，尿胆原正常或减少。所以此题选B。
54.C
【解析】癌胚抗原（CEA）主要用于结直肠癌术后判断复发及疗效，不用于肝癌。
55.C
【解析】肝硬化病:灌肠或导泻清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液（pH 5.0～6.0，500～600mL）清洁灌肠，口服轻泻剂如乳果糖、山梨醇、大黄等（以每日排便2～3次为宜）。对急性门体分流性脑病昏迷患者用66.7%乳果糖500mL灌肠应作为首选治疗，但HE患者多伴有门脉高压性肠病，酸性灌肠液浓度应用不当或频繁使用，可加重肠黏膜损害。
56.D
【解析】此题问的是较没有意义的检查方法，脑CT对肝性脑病不具有诊断意义。所以此题选CT检查。肝性脑病时，血氨升高引发患者精神症状，但是脑部没有病变，所以CT不具有诊断意义。
57.C
【解析】血pH 7.5为碱中毒，CO2CP 34mmol/L，HCO-3 32mmol/L，BE 5.5是代谢性因素，考虑代谢性碱中毒。血K+ 3.0mmol/L，低钾。考虑是C。
58.C
【解析】本题选C，患者有HBsAg（+）史，所以考虑为肝硬化出血的可能性最大。患者呕鲜血800mL，排柏油便2次。查体：血压13/9kPa，脉搏102次/分。要稳定生命体征，必须先止血。此时最为重要的是借助三腔两囊管压迫止血，药物止血作用较压迫止血慢。
59.B
【解析】肝硬化患者呕血后出现了肝性脑病，因此不能够用肥皂水灌肠，应使用生理盐水或弱酸性溶液灌肠。
60.B
【解析】患者为肝硬化，自发性腹膜炎是其常见并发症，而且题干中患者发热，提示有感染，支持A、B两个选项，腹水性质为渗出液，自发性腹膜炎白细胞数一般大于500×106/L，以中性粒细胞（多形核细胞）为主，而结核以淋巴细胞为主。
61.A
【解析】患者为门静脉高压引起的食管下段胃底曲张静脉破裂出血，急诊手术一般均采用脾切除加贲门周围血管离断术。手术操作简单，适于急诊，并且不会增加肝性脑病的发生概率。
62.C
【解析】呼吸40次/分，端坐，有脐疝，腹水量太多，已经影响呼吸了，所以对症治疗缓解一下。选C。
63.B
【解析】肝癌的患者可见血性腹水，但有血性腹水不能说明就是肝癌。此题诊断为原发性肝癌，依据：①既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10余年；②1个月前出现右上腹隐痛不适；③右腹部膨隆。可扪及质地坚硬、表面凹凸不平的肿块，腹腔积液为血性。综合诊断，并非因为有血性腹水一项。
64.C
【解析】患者有肝硬化病史，出现行为异常，诊断为肝性脑病。目前认为肝性脑病与血氨有关，故应降血氨，选C。肝性脑病不宜用镇静药、大量利尿、高蛋白，易加重病情。
65.D
【解析】肝性脑病灌肠或导泻清除肠内积食或积血。口服或鼻饲25%硫酸镁30～60mL导泻。灌肠禁用碱性肥皂水，而用生理盐水或弱酸性溶液，如生理盐水100mL加白醋30mL做保留灌肠，保持肠道呈酸性环境。
66.A
【解析】虽然影像学考虑继发性肝癌，但是无直接证据，还需活检确诊，随后寻找原发病灶，针对性治疗，选A。
67.D
【解析】阿米巴肝脓肿起病较慢，病程长，可有高热或不规则发热，多发生于肝右叶，多为一单发大脓肿，抗阿米巴治疗有效。
68.E
【解析】患者考虑肝癌，提示左、右叶都有累及，也就是多叶受累，单纯肝叶切除术不适合这种病变范围过大的情况，只适合局限性病变，而患者如果病变没有远处转移，局限在肝内的话，可以使用肝移植手术，完全切除肝脏，再移植，因此是合适的治疗方法。
69.B
【解析】慢性乙肝病史及AFP增高，提示患者肝癌可能性大，因此，首选肝脏B超或CT扫描检查。
70.E
【解析】该题可以根据描述的症状、体征和辅助检查进行逐个排除。慢性胆囊炎急性一般不会有消瘦、贫血和AFP（+），所以A选项错误。肝脓肿并胆道出血也一般会有高热，不会有AFP（+），所以B选项错误。阿米巴性肝脓肿也不会出现AFP（+），所以C选项错误。慢性肝炎、肝硬化化患者一般情况不伴有肝大，当有肝癌变时可以伴有肝大，所以D选项错误。故正确答案是E。
71.D
【解析】这道题的题干显示超声示液平，放射性核素扫描见肝占位，提示肝肿瘤或脓肿，而突起寒战、高热、右上腹痛，提示炎症，因此支持脓肿，但是阿米巴性肝脓肿发病前曾有腹泻史，然后有发热、肝痛、肝大，大便找到阿米巴滋养体，超声显像示肝内有边界不很清晰的液性占位，再加上穿刺得典型的巧克力样脓液，支持细菌性肝脓肿。
72.C
【解析】治疗肝硬化肝性脑病应休息，高热量限制蛋白质饮食，输入支链氨基酸。
73.A
【解析】肝硬化腹水的治疗除了卧床休息、增加营养、加强支持疗法外，应注意以下几个方面。①限制钠、水的摄入：腹水患者必须限制盐摄入量，每日钠盐摄入量在60～90mmol/d（500～800mg）（食盐1.5～2.0g/d）。进水量控制在1000mL/d左右。大量腹水或明显低钠血症者应限制在500mL/d以内。②利尿剂：通常应用的有潴钾利尿剂（如螺内酯、氨苯蝶啶）和排钠利尿剂（如呋塞米、氢氯噻嗪），目前认为，联合应用螺内酯和呋塞米可发挥协同作用，并能减少电解质紊乱的发生。利尿剂量过大、利尿速度过快可诱发肝性脑病和肝肾综合征。③放腹水加输白蛋白：可以治疗难治性腹水，比大剂量应用利尿剂疗效好。④腹水浓缩回输：可部分清除潴留的钠和水分、提高血浆蛋白浓度、增加有效循环血量、改善肾血循环。适应证为难治性腹水，禁忌证是感染性腹水。
74.D
【解析】治疗肝硬化并上消化道出血应休息，禁食，积极补足血容量及采用各种止血措施。
75.D
【解析】自发性腹膜炎是指在无任何邻近组织炎症的情况下发生的腹膜和腹水的细菌性感染，是肝硬化常见的一种严重的并发症。既然是细菌感染引起，那么就应该是渗出液。而肝硬化的腹腔积液为漏出液。肝硬化并自发性腹膜炎的腹腔积液介于渗出液与漏出液之间。
76.A
【解析】肝硬化腹腔积液为漏出液，血清-腹水血蛋白梯度（SAAG）＞11g/L。
77.D
【解析】常识性题目。
78.E
【解析】常识性题目，此类题目属于必考内容。
79.C
【解析】抓住主要特点解题，溶血必然伴随贫血，选C。
80.B
【解析】阻塞性黄疸直接胆红素升高，与其他黄疸不同，选B。
81.B
【解析】肝硬化治疗中由胺类物质（如苯乙醇胺、苯丙氨酸、γ-羟酪胺等）代谢障碍引起神经系统症状者可用左旋多巴治疗，左旋多巴能与上述胺类物质相拮抗，补充正常神经递质而解除神经传递的障碍，使正常功能恢复。
82.A
【解析】乳果糖是人工合成的不吸收性含酮双糖，在小肠内不被吸收，可被结肠双歧杆菌、乳酸杆菌分解成乳酸和醋酸，使肠道pH＜6，从而阻断氨的吸收。乳果糖被细菌分解而产生的有机酸可促进结肠蠕动，使残余蛋白质在结肠内停留时间缩短，其被细菌分解产生氨的机会减少，同时运送时间缩短，铵根离子可及时排出体外。
83.E
【解析】新霉素：口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑等。新霉素的剂量为2～8g/d，分4次口服。口服新霉素很少吸收。但长期使用有可能致耳毒性和肾毒性，不宜超过1个月。
84.A
【解析】患者有肝炎史，脾大，腹壁可见静脉曲张，均是肝硬化失代偿的表现，故考虑食管胃底静脉曲张破裂。
85.C
【解析】首先这道题选择的是不恰当的，应该是急诊剖腹探查、止血。因为食管胃底静脉曲张破裂出血经非手术治疗仍不能控制出血者，应做紧急静脉曲张结扎术，如能同时做门体静脉分流手术或断流术可能减少复发率，并不需要剖腹探查。
86.E
【解析】题干显示患者考虑门静脉高压侧支循环食管胃底静脉曲张破裂出血，因此考点就是侧支循环。门体侧支循环的扩大与开放是门静脉高压的独特临床表现，它不仅是门脉高压产生的后果，而且是诊断门静脉高压的重要依据，具有重要的临床意义。而E项大隐静脉曲张和下肢静脉曲张有关。
87.B
【解析】诊断肝肿瘤确诊的手段是活检，考生易误选AFP，注意题干的提问方式。
88.D
【解析】ERCP适应证：①原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者。②疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。③疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。④胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。
89.E
【解析】考生易误选各种手术治疗，但最根本的方法是肝移植，可以从根本上解决。考试往往是理论测试，与临床实践有一定差距。
90.D
【解析】血源性肝脓肿，意为其感染途径是经血液。主要依据患者病史与临床表现：诊断为急性阑尾炎入院，患者入院后拒绝手术治疗，庆大霉素等抗感染治疗，两天后热不退，突然出现寒战、高热、黄疸等症状，体检时发现右上腹压痛明显，伴肝大，白细胞计数升高。考虑血源性肝脓肿。
91.B
【解析】患者黄疸高热，考虑肝脓肿，此时其他手术不宜进行，特别是阑尾手术，易导致感染扩散，可暂时切开引流，缓解症状，脓肿切开是外科基本原则。
92.E
【解析】此患者为血源性肝脓肿急性期。且诊断明确，不宜行穿刺，无必要且易导致感染扩散。
93.A
【解析】肝硬化应该是肝脏缩小。肝脓肿应该有明显发热。胆结石不会有肝增大。肝炎一般不会有长时间的上腹部疼痛和明显肝增大。肝癌和肝硬化最重要的鉴别点是肝癌时肝脏是增大的，而肝硬化只有在最早期时肝脏略增大，一般都是缩小的，所以肝硬化的患者一旦出现肝脏进行性增大、肝区疼痛，应考虑并发肝癌的可能。
94.E
【解析】肝癌并发症包括：肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血和继发感染，但最严重的是肝性脑病。所以选E。
95.B
【解析】根据症状及体征，初步诊为断晚期肝癌。肝癌的病因：①常发生在肝硬化的基础上，与乙型肝炎、丙型肝炎（简称丙肝）的大结节性肝硬化关系最为密切。②乙型肝炎病毒（HB）。③丙型肝炎病毒（HCV）。④黄曲霉素毒素。⑤乙醇：在西方国家，饮酒是慢性肝病病因中最主要因素。⑥其他危害因素，如寄生虫病，性激素，遗传因素。其中不包括射线，所以此题选B。
96.A
【解析】放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过3000mL（但有腹水浓缩回输设备者不限此量），并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。
97.D
【解析】大量排放腹水加输注白蛋白，在1～2小时内放腹水4～6L，同时输注白蛋白8～10g/L，继续使用适量利尿剂。
98.B
【解析】A.清（白）蛋白明显降低：肝细胞合成蛋白能力下降，提示肝功能受损。B.转氨酶明显提高：提示现症有肝细胞大量坏死，也提示仍有相当数量的肝细胞存活。C.重度黄疸：提示肝功能受损。D.大量腹水：失代偿的表现。E.扑翼样震颤：失代偿的表现。
99.E
【解析】单纯放腹水只能临时改善症状，2～3天腹水迅速复原，故放腹水时加输白蛋白是治疗难治性腹水的方法。
100.C
【解析】主要是由于大量腹水的排放会造成电介质的紊乱，钠、钾的大量丢失，会造成低钾性碱中毒，这个会导致氨在细胞内外的重新分布，NH4容易变成NH3，导致氨中毒，氨中毒是肝性脑病的发病原因之一。
101.C
【解析】速尿（呋塞米）可能会导致低钾、低钠、低氯等电解质失衡。题干问最可能正常，而前驱期脑电图可以是正常的，故选C。
102.B
【解析】患者表现符合肝性脑病，此病与血氨有关，故选B。
103.E
【解析】肝硬化患者应该用支链氨基酸，而不是复方氨基酸，复方氨基酸容易产氨，加重病情。患者高度怀疑肝性脑病，应该促进氨和假神经递质等有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱，不能再用复方氨基酸静脉滴注。
104.E
【解析】门静脉高压症患者急诊手术一般不行分流手术。患者腹部移动性浊音阳性，提示有腹水，说明肝功能差，也不能急诊行分流手术。
105.C
【解析】贲门周围血管离断术为结扎了胃底、食管下段静脉加脾切除，可增加入肝血量，不降低门静脉压力。适于急诊，且增加了入肝血量，不易发生肝性脑病。TIPS为介入下经颈静脉肝内门体分流术。
106.E
【解析】肝性脑病的分期见下表。
本题题干中信息有限，不能明确是哪一期。肝性脑病典型的脑电图改变具有诊断价值和预后意义。因此选E。
107.A
【解析】题干提示肝性昏迷。肝性昏迷者轻度黄疸，双侧肢体肌张力对称性增高，瞳孔等大，尿蛋白及糖定性均阴性，提示可能为肝性脑病。脑血管意外者多有高血压史，活动发病，可单侧肢体异常。安眠药中毒者有服药物史，一般不会突然发病。尿毒症者尿蛋白可阳性）。糖尿病昏迷者一般有血糖升高，尿糖阳性。
108.E
【解析】只有肝移植能根本解决肝硬化，其他只是缓解和延缓。选E。
第三节 胆道疾病
1.C
【解析】记忆性题目。应该选C。注意A选项是胆道蛔虫病的典型表现。
2.C
【解析】B超对胆囊结石诊断准确率可达95%以上。
3.E
【解析】墨菲征（Murphy征）：检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（胆囊点）。首先以拇指用中度压力压迫腹璧，然后嘱患者行深呼吸。深吸气时，发炎的肌囊触及正在加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触痛征，又称Murphy征，阳性多见于急性胆囊炎。
4.A
【解析】胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石患者终身无症状，即所谓隐性结石；大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性胆囊结石。
5.C
【解析】坏疽即胆囊除了急性炎症外，主要由于胆囊的循环障碍引起出血及胆囊组织坏死。由于胆囊坏死，囊壁穿孔，常见穿孔在胆囊底部血管分开较少的部位，穿孔后的脓性胆汁引起胆汁性腹膜炎，是急性胆囊炎少见的并发症，死亡率高，是最严重的并发症。
6.A
【解析】急性胆囊炎多由细菌引起，且多有胆汁淤滞作为发病的基础。淤胆时，胆汁理化状态发生变化可刺激胆道黏膜使其抵抗力降低。主要感染的细菌为大肠杆菌、副大肠杆菌、葡萄球菌等。入侵和细菌可经淋巴道或血道到达胆道，也可以由肠腔经十二指肠乳头逆行进入胆道，后者在我国更为多见。
7.B
【解析】Charcot三联征见于胆管结石和急性胆管炎急性发作，指胆绞痛、寒战发热和黄疸。注：“痛、热、黄”顺序不能随意改变。
8.C
【解析】胆道疾病超声诊断适应证为胆囊结石，肝外胆管结石，肝内胆管结石，急、慢性胆囊炎，胆囊息肉，胆囊癌，黄疸。故本题选C。其他手段价格昂贵，诊断率不优于B超，在结石诊断中少用。
9.D
【解析】Oddi括约肌由四部分构成：胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹括约肌、中间纤维、胆总管括约肌和中间纤维可见于所有人，而仅1/3和1/6的人有胰管和壶腹括约肌。
10.D
【解析】胆囊动脉74.4%～87%起源于右肝动脉，7%～20.5%起源于肝总或肝左动脉，2.5%～3%起源于胃十二指肠动脉。胆囊动脉一般位于胆囊三角内，某些情况下，胆囊动脉可完全隐蔽在胆囊管的背侧并与胆囊管后壁紧密相贴。
11.C
【解析】胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。胆囊动脉约85%源自肝右动脉，少部分变异者可源自肝左动脉、肝固有动脉甚至胃十二指肠动脉。正常胆囊动脉从肝右动脉发出后，从肝管后方到达胆囊颈部左缘，然后再分为深浅两支，分别供应深处的肝床面及浅处的游离面。
12.D
【解析】库瓦西耶（Courvoisier）征：在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征，又称胆总管渐进阻塞征。在胆总管结石梗阻所致的黄疸患者中，由于胆囊也常有慢性炎症，囊壁因纤维而皱缩，且与周围组织粘连而失去移动性，因而有黄疸但胆囊常不肿大，称为Courvoisier征阴性。多见于胰头癌，胆管下端癌。
13.D
【解析】根据肿瘤的生长部位，胆管癌分为上段、中段、下段胆管癌。上段胆管癌又称为肝门部位的胆管癌，占50%～75%，发生率最高。所以本题选D。
14.A
【解析】胆道蛔虫一般在胆道，不在胆囊，不需要切除胆囊，故选A。胆道蛔虫病手术治疗方法是胆道取虫和胆道引流，术后还要驱虫治疗。(https://www.daowen.com)
15.E
【解析】腹腔镜胆囊切除优于开腹胆囊切除术，因住院时间短、术后疼痛轻、可早期恢复正常活动、腹壁创伤的并发症少，但胆道损伤的风险性并不小。
16.A
【解析】急性梗阻性化脓性胆管炎最常见原因是胆管结石（76%～88.5%），其次为胆道蛔虫（22.6%～26.6%）和胆管狭窄（8.7%～11.0%）。胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。
17.E
【解析】胆道感染以大肠杆菌最多见。
18.C
19.E
【解析】患者发生急性梗阻性化脓性胆管炎，出现了雷诺五联征，只有急诊手术等措施解除梗阻，引流脓性胆汁方可救命。
20.D
【解析】题干显示肝外胆管扩张，提示肝外胆管有梗阻。Courvoisier征：胰腺肿瘤或胰腺囊肿，胆管下端癌时，因胆总管阻塞，使黄疸明显加深，肝和胆囊因胆汁淤积而肿大，胆囊常可触及，但无压痛。但胰头部无肿块，因此只有D符合要求。
21.D
【解析】患者腹部出现了痛、热、黄，即Charcot（夏柯）三联征，且Murphy（＋），说明为胆道疾病，因此选D。
22.C
【解析】饱餐、进油腻食物后上腹胀痛，且向右肩放射，说明为胆囊结石。病史1年，Murphy征阴性，最可能的诊断为C。
23.B
【解析】T形管一般在术后2周后考虑拔除，其中原因之一是需要T形管周围的纤维组织壁形成通道，在拔除T形管后不引起胆汁流入腹腔，引起胆汁性腹膜炎。
24.E
【解析】胆囊炎及胆囊结石如不行B超检查，多会被误诊为“胃病”。Murphy阳性充分说明发生急性胆囊炎。
25.E
【解析】胆道蛔虫病诊断要点：①突然发作上腹部剧烈绞痛，持续数分钟至十几分钟，痛时翻滚哭叫，坐立不安，冷汗淋漓。可伴发热、恶心呕吐或吐虫，黄疸。②疼痛时常取屈曲位，双手按腹。剑突下或右侧有压痛，但无肌紧张和反跳痛。③B超可显示胆道内蛔虫影像。所以选E。
26.B
【解析】寒战、高热、黄疸提示发生了夏柯三联征。
27.B
【解析】术前B超显示胆囊内有结石，术中胆囊内未见结石，说明胆囊内结石进入了胆总管，为探查指征。
28.A
【解析】根据进行性无痛性黄疸、体重减轻，应该考虑到癌。库瓦西耶（Courvoisier）征：在中、下段胆管癌。压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征，又称胆总管渐进阻塞征。故答案选A。
29.D
【解析】对于下1/3段胆管癌，施行胰十二指肠切除术。胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤。癌肿位置不同，临床表现也不同，手术方式也不同。
第四节 胰腺疾病
1.B
【解析】胁腹皮肤呈灰紫色斑，为Grey-Tumer征，是急性胰腺炎出血坏死型的一个特征性体征。血淀粉酶升高程度与病情轻重并不一致，急性水肿型可以明显升高，而出血坏死型可正常或降低。出血坏死型（出现以下表现时，可以拟诊）：①全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征时。②烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状时。③血钙显著下降到2mmol/L以下。④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。⑤与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降。⑥肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻。⑦Grey-Tumer征或Cullen征。⑧正铁血蛋白阳性。⑨肢体出现脂肪坏死。⑩消化道大量出血。低氧血症。白细胞＞18×109/L及血尿素氮＞14.3mmol，血糖＞11.2mmol/L（无糖尿病病史）。
2.C
【解析】血糖升高＞11.2mmol/L时，提示发生了出血坏死型胰腺炎。
3.D
【解析】急性胰腺炎假性囊肿形成时间为病后3～4周。
4.E
【解析】胰腺脓肿：①重症胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿。此时高热、腹痛、出现上腹肿块和中毒症状；②假性囊肿：常在病后3～4周形成，系由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致。多位于胰尾部，大小几毫米至几十厘米，可压迫邻近组织引起相应症状。囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织，囊肿穿破可致胰源性腹水。
5.E
【解析】Wipple三联征对于诊断胰岛素瘤目前仍有重要的临床价值，但是不是所有的胰岛素瘤的患者的临床表现都有典型的Wipple三联征，因此目前胰岛素瘤的诊断还需要实验室检查确诊。所以正确答案是E。
6.D
【解析】胰腺癌最早的临床表现是腹痛。
7.B
【解析】慢性胰腺炎主要是急性胰腺炎未痊愈转化而来，其他选项都是导致急性胰腺炎的病因和诱因，选B。
8.D
【解析】胆道结石并胰腺炎可先保守治疗控制病情，如果保守治疗病情不缓解，病情加重，应立即手术治疗。
9.B
【解析】疑似胰腺癌首选的筛查是B超，B超对晚期胰腺癌的诊断阳性率可达90%。属于记忆内容。
10.A
【解析】胰腺癌发生在胰头者占70%～80%，体、尾部占20%～30%，普遍全胰腺者少数。
11.B
【解析】胰腺癌最常见的组织类型为导管细胞腺癌，少见黏液性囊腺癌和腺泡细胞癌。
12.E
【解析】严重胰腺炎波及全部腺体时可产生剧烈疼痛，伴放射痛，患者疼痛难忍。前三个选项是一般表现，D是波及腹膜的表现。所以正确答案是E。
13.A
【解析】胰腺癌早期缺乏明显症状，大多数病例确诊时已是晚期，手术切除的机会少。故外科治疗需要针对不同病期和肿瘤病灶局部侵犯的范围，采取不同的手术方式。A、B、E项均是导致胰腺癌切除率低的原因，但是A项是主要原因。
14.E
【解析】急性胰腺炎患者，呕吐后腹痛不缓解。
15.E
【解析】急性胰腺炎患者中，呕吐后腹痛不减轻是胰腺炎的特点。急性胰腺炎腹痛是由于:①各种病因导致其腺泡内酶原激活，发生胰腺自身消化的连锁反应；②胰腺导管内通透性增加，使活性胰酶渗入胰腺组织，加重胰腺炎症。这两种原因造成胰的自身消化，破坏胰的脏层肌膜，释放炎性介质。呕吐并不能改善上述两种致病因素，所以呕吐不能减轻腹痛。
16.D
【解析】注意看清题干，胰腺炎分为两种类型，水肿型多见，但预后较好。休克较少见。故选D。
17.B
【解析】急性胰腺炎的局部基本病理改变为水肿、出血、坏死，可分三型。①水肿型胰腺炎：最常见，胰腺水肿、增大、变硬，表面充血，小网膜囊内一般无渗液。②出血型胰腺炎：较少见，胰腺充血水肿、散布出血灶，腹腔内可有大量血性渗液。③坏死型胰腺炎：罕见，胰腺除水肿、出血外，可见片状坏死区，腹腔内血性渗液混浊恶臭。
18.A
【解析】暴饮暴食是国外引起胰腺炎最常见的因素；而本题问的是我国发生此病的最常见因素，则是选项A。
19.A
【解析】胆总管和胰管在壶腹部有共同通路和开口，因此A是正确的。B、C、E选项的描述正确，但它们不是致病的解剖基础。胰腺不属肝门部器官。
20.C
【解析】题干意思是慢性胰腺炎长期发病，损伤胰腺，会引起胰腺功能减退，表现出胰腺功能不全表现，这种表现一般出现在慢性胰腺炎发生后多久。此题答案设定为C。教材中对此也没有明确的解析，一般认为是从统计学观察得到的结论。
21.B
【解析】慢性胰腺炎有典型四联征——腹痛、脂肪泻、体重下降、糖尿病。便秘是干扰选项。故选B。
22.D
【解析】A是错误的。出血坏死型胰腺炎血淀粉酶值可正常或低于正常，B是错误的。血淀粉酶在发病后6～12小时开始升高，48小时开始下降下降，持续3～5天，C是错误的。血淀粉酶超过正常值3倍可确诊为急性胰腺炎，E是错误的。尿淀粉酶发病后12～14小时开始升高，下降缓慢，持续1～2周。
23.A
【解析】急性胰腺炎的诊断一般首选血淀粉酶的测定。血淀粉酶主要用于急性胰腺炎的诊断，而对胰腺炎的病情严重程度帮助不大。腹膜腔出血时，腹膜后血液通过组织间隙渗至腹壁皮下组织，在脐周围皮肤出现淤斑，称为Cullen征，常见于出血坏死型胰腺炎。
24.E
【解析】胰头癌淋巴转移较早。
25.A
【解析】急性胰腺炎时，进入腹腔的脂肪酶，使大网膜、腹膜上的脂肪组织被消化，分解为甘油和脂肪酸，后者与钙结合为不溶性的脂肪酸钙。血清钙＜1.98mmol/L，则提示病情严重，预后差。其他几项为干扰项。
26.B
【解析】在我国急性胰腺炎最主要的病因是胆管系统疾病，老年人急性胰腺炎的常见病因是胆管系统疾病，而青强壮年则是暴饮暴食多见一些，但是总体上来说，在我国急性胰腺炎的最主要的病因是胆道疾病，欧美国家急性胰腺炎的常见病因是饮酒和暴饮暴食。
27.C
【解析】在急性胰腺炎的患者，胰腺的消化酶和坏死产物首先破坏胰腺及其周围组织，进入血液，然后通过血液循环到达各个脏器，所以胰腺炎的患者血淀粉酶升高要快于尿淀粉酶。
28.D
【解析】胰腺炎时淀粉酶、脂肪酶均可升高，但不能反映病情轻重和预后。C反应蛋白往往被忽视，但在炎症诊断中有重要价值，可反映炎症轻重，体内炎症状况可助判断预后。
29.E
【解析】用排除法最容易解答：题干中没有任何关于结石的提示，故不选B。AST和AKP的升高，都提示有大量的肝细胞坏死。AFP正常，提示暂不考虑肝癌，排除C。同样题干也没有肝炎和肝硬化的实验室诊断指标，排除A、D。
30.D
【解析】痛苦容貌，腹胀，全腹肌紧张、压痛及反跳痛，上腹部为重，肠鸣音消失，肝浊音界存在，提示很重的腹膜炎，血清淀粉酶320U（温氏法），血钙1.5mmol/L（6mg/dL），考虑重症胰腺炎。故选D。
31.C
【解析】胰岛素瘤根据典型的Whipple三联征诊断多无困难，即：①自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神神经症状，每天空腹或劳动后发作者；②发作时血糖低于2.78mmol/L；③口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。
32.C
【解析】胆汁反流为急性胰腺炎最常见原因。由于大部分人的胆总管与主胰管均在进入十二指肠乳头前汇合，所以一些胆道疾病如胆石症、胆管炎、胆道蛔虫病等，可使胆汁向胰管逆流病激活胰酶，同时也导致胰管内胰酶引流不畅、胰液逆流而引起胰腺组织损害。
33.D
【解析】考虑该患者是急性水肿型胰腺炎，而肾上腺糖皮质激素适用于出血坏死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫综合征的患者。
34.B
【解析】患者有腹痛、呕吐，检查有淀粉酶升高、血钙降低、血糖升高，依据充分。选B。
35.B
【解析】急性胃炎、急性肝炎不会引起血压下降；急性肾衰竭无明显的上腹痛；患者年龄较轻，急性心肌梗死的可能性小，且伴有呕吐等腹部不适的心肌梗死常为下壁心肌梗死，但下壁心肌梗死影响循环的可能性小，故综合考虑急性胰腺炎的可能性最大。血淀粉酶的升高与病情不成比例，出血坏死型胰腺炎血淀粉酶可正常或低于正常。
36.E
【解析】患者出现腹痛，胁腹皮肤呈灰紫色斑，血淀粉酶高，考虑胰腺炎，胁腹皮肤呈灰紫色斑就是我们通常说的Grey-Turner征，是急性胰腺炎出血坏死型的特征性表现，其他选项都不会出现这个征象，所以答案选择E。
37.C
【解析】本题考察胰腺炎的并发症。炎症后期可出现假性囊肿，该患者B超检查结果有助于诊断。注意假性囊肿与脓肿的鉴别，脓肿出现时间早。故选C。
38.E
【解析】水肿型胰腺炎一般情况下发病不是很急，且症状相对较轻。急性出血型胰腺炎发病急，且可以并发不同程度的多器官功能衰竭，如急性呼吸衰竭，突然发作、进行性呼吸窘迫、发绀等。此题中患者出现了呼吸困难，40次/分，考虑为急性呼吸衰竭。所以此题考虑为急性出血坏死型胰腺炎合并成人呼吸窘迫综合征。
39.E
【解析】心电图可排除心肌梗死的可能，在心肌梗死时有可能会造成上腹牵扯痛。而尿淀粉酶在4小时还没有变化，属于不必要的检查。故选E。
40.E
【解析】首先长期饮酒是发生胰腺炎的一个诱因。急性胰腺炎概括的表现是：急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热。而出血坏死型胰腺炎的症状除上述情况外，因胰腺有出血、坏死和自溶，故又可出现休克、高热、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征及皮下淤斑等。故可明确诊断为E。
41.E
【解析】ERCP，即内镜逆行胰胆管造影检查，可发现胰管和胆总管情况。
42.E
【解析】胆囊管结石嵌顿会出现典型的胆绞痛。
43.D
【解析】急性胰腺炎疼痛向腰背部放射。
44.C
【解析】肾和输尿管结石可引起肾绞痛，沿输尿管行径，向下腹部、大腿内侧、外生殖器、会阴部放射。
45.B
【解析】突发钻顶样疼痛属胆道蛔虫病独有。
46.A
【解析】溃疡病穿孔多由一点开始，迅速扩散至全腹，呈持续刀割样剧痛，腹肌紧张如木板样。
47.A
【解析】胃穿孔的典型表现是突发剑突下疼痛，呈刀割样或火烧样，迅速弥漫至全腹。选A。
48.D
【解析】急性胰腺炎疼痛较剧烈，可有放射。
49.C
50.A
【解析】在急性胰腺炎或胰腺外伤后出现持续上腹疼痛、恶心呕吐、体重下降和发热等，腹部扪及囊性肿块时，应首先考虑假性胰腺囊肿形成的可能。及时进行检查，做出诊断。
51.C
【解析】急性胰腺炎的诊断依据主要是血、尿淀粉酶测定。腹部B超：应作为常规初筛的检查。急性胰腺炎B超可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常；亦可了解胆囊和胆道情况；后期对胰腺脓肿及胰腺假性囊肿有诊断意义。但因患者腹胀，常影响其观察。因为题干是为进一步明确诊断需进行以下哪项检查，所以考虑选C。
52.C
【解析】该患者应采取的治疗方法为禁食水，抗生素注射，补液，解痉止痛。
53.A
【解析】胰腺脓肿多发生在急性胰腺炎4周后。胰腺假性囊肿多在急性胰腺炎起病2周后发生，4～6周达高峰。问题问的是在发生急性胰腺炎之后最可能发生哪种并发症，并不是现在就已经发生了。在急性胰腺炎或胰腺外伤后出现持续上腹痛、恶心呕吐、体重下降和发热等，腹部扪及囊性肿块时，应首先考虑假性胰腺囊肿形成的可能。及时进行检查，做出诊断。
54.C
【解析】患者为老年患者，急性胰腺炎症状不典型，腹痛不明显，可能由于胰腺大面积坏死，胰酶升高不明显，但是血钙降低，是急性胰腺炎出血坏死型的特征预后不良表现。
55.E
【解析】出血坏死型胰腺炎由于脂肪酶分解脂肪，分解的脂肪可与钙离子结合导致血钙下降。补钙是对的，但不是有决定性意义。关键是针对胰腺炎本身治疗。
56.A
【解析】胰腺炎用肾上腺皮质激素可减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现。急性胰腺炎都有明显低钙血症的，一般也就是稍微有点下降而已。一般往往是急性重症胰腺炎，比较多见的，这是与脂肪组织坏死，组织内皂钙形成有关。如果明显血钙下降，说明病变比较广泛，病情比较危重。所以只补钙肯定不正确，还要及积治疗胰腺炎。老年患者，急性胰腺炎，但血钙降低（低于2.0mmol/L即可提示有重症胰腺炎的可能），所以，影响其预后的因素有年龄问题，再者就是血钙降低。
第五节 肠道疾病
1.E
【解析】典型溃疡性结肠炎患者大便的特点是黏液脓血便，粪便中的黏液脓血为炎症渗出、黏膜糜烂及溃疡所致。
2.E
【解析】病理显示肠壁为非干酪样上皮样肉芽肿，可诊断克罗恩病。
3.C
【解析】克罗恩病的X线征象呈鹅卵石征，但是本题要求选择不符合溃疡性结肠炎的X线表现，所以选C。
4.E
【解析】E项结肠镜检查可以取得病理活检，明确诊断，是金标准，为首选。C、D项都是间接依据，只能提示诊断。
5.D
【解析】中毒性巨结肠是溃疡性结肠炎的一个严重并发症，多发生在全结肠的患者，死亡率可高达44%，临床表现为肠管高度扩张并伴有中毒症状，腹部明显胀气，最明显的扩张部位在横结肠，体检腹部可有压痛甚至反跳痛，肠鸣音显著减弱或消失。
6.E
【解析】溃疡性结肠炎的治疗目的是控制急性发作、维持缓解、减少复发、防治并发症。考虑本题选E。
7.D
【解析】教材中有如下内容：克罗恩病病因尚未明确，可能为多种致病因素的综合作用，考虑与自身免疫及感染因素有关。
8.C
【解析】肠易激综合征患者精神、饮食等因素常诱使症状复发或加重，腹痛多于排便或排气后缓解，排便不干扰睡眠。病程可长达数年至数十年，但全身健康状况却不受影响。
9.A
【解析】克罗恩病目前病因不明确，认为与自身免疫等因素有关，特点是慢性炎症，可形成肉芽肿。选A。
10.A
【解析】婴幼儿急性肠套叠的临床表现一般较为典型，即阵发性腹痛、呕吐、血便和腹部肿块。
11.D
【解析】结肠癌的主要临床表现有：排便习惯和粪便性质的改变是结肠癌最早出现的症状。多表现为排便次数增加，腹泻、便秘。故本题选D。
12.D
【解析】老年人发生肠梗阻时，首先考虑肿瘤。故选D。
13.E
【解析】肠绞窄性肠梗阻指既有肠梗阻，又有肠壁血运障碍的类型，因此，肠绞窄后病情、体征等均较重。
14.E
【解析】回肠梗阻属于低位肠梗阻。
15.D
【解析】肠套叠分为儿童和成人型两种，成人肠套叠主要原因是肿瘤和息肉，选D。
16.D
【解析】腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。排便次数因为病变严重程度和范围不同而异，一般每日2～4次，重者每日达10余次。不伴有里急后重。粪便呈糊样，一般不含黏液或脓血，重者含少量黏液、脓液，但便血少见。有时会出现腹泻与便秘交替，与病变引起的胃肠功能紊乱有关。
17.E
【解析】绞窄性肠梗阻的X线表现是孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而发生位置变化，或有假肿瘤样阴影；或者肠间隙增宽，见于腹腔积液。所以应该选择E。
18.E
【解析】肠结核主要位于回盲部。
19.D
【解析】单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别见下表。
20.B
【解析】机械性肠梗阻是常见的肠梗阻类型，具有上述典型临床表现，早期腹胀可不显著。麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，相反是肠蠕动减弱或停止，腹胀显著，肠鸣音微弱或消失，而且多继发于腹腔感染、腹膜后出血、腹部手术、肠道炎症、脊髓损伤等。腹部X线片对鉴别诊断甚有价值，麻痹性肠梗阻显示大、小肠绞窄和麻痹，结肠也不会全部胀气。
21.B
【解析】机械性肠梗阻的阵发性绞痛是由于梗阻近端肠管的阵发性蠕动收缩。
22.C
【解析】高位肠梗阻由于部位靠上，所以呕吐较频繁，但是腹胀不明显，停止排气排便出现晚。腹部包块和血便是干扰选项，选C。
23.B
【解析】肠梗阻分很多种，此题考察的是肠梗阻的四大共同表现，概括起来就四个字“疼、吐、胀、闭”，所以此题答案为B。
24.C
【解析】对肠结核最有诊断价值的检查是结肠镜下活检找到干酪性上皮样肉芽肿。肠结核实验室检查：结肠镜检查对本病诊断有重要价值。病变主要在回盲部，内镜下见病变肠黏膜充血、水肿、溃疡形成（常呈环形、边缘呈鼠咬状），大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。活检如能找到干酪样坏性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义。
25.B
【解析】增生型肠结核的最常见症状就是便秘。这道题目是通过统计数据得到的答案（该题针对“肠结核”知识点进行考核）。
26.D
【解析】肠结核好发部位是回盲部，因此疼痛多位于右下腹。
27.E
28.C
【解析】绞窄性肠梗阻表现为不均匀腹胀、孤立性肠段扩张，位置固定，持续性腹痛，无缓解期等。
29.E
【解析】溃疡性结肠炎“结肠镜检查见直肠乙状结肠黏膜血管纹理模糊，黏膜细颗粒状”是溃疡性结肠炎内镜下表现，患者目前处在慢性期，治疗应选水杨酸制剂，若处在急性发作期则选糖皮质激素。溃疡性结肠炎的治疗包括：一般治疗、药物治疗、手术治疗。药物治疗中SAPA（柳氮磺吡啶）是治疗本病的常用药物，属于氨基水杨酸制剂。适用于轻中型患者或重型经糖皮质激素治疗已缓解者。
30.E
【解析】患者考虑为克罗恩病，存在腹腔脓肿。糖皮质激素适用于中重型患者，不适用于存在腹腔脓肿的患者。
31.D
【解析】患者25岁，结肠癌可能性小。溃疡性结肠炎主要发生于直肠、乙状结肠，而非右下腹，多有黏液血便。结核性腹膜炎易致肠梗阻。肠结核好发于回盲部，其中的溃疡型多无黏液脓血便。克罗恩病主要累及回肠末端及邻近的结肠。结肠镜检查示：病变呈节段性（非连续性）分布，见纵行溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样。
32.C
【解析】由题干信息，尤其是大便＞10次/日，可诊断为重度溃疡性结肠炎，治疗首选糖皮质激素。轻度溃疡性结肠炎，首选柳氮磺吡啶。
33.B
【解析】低热、盗汗提示有结核毒性症状，钡餐结果为回盲部跳跃征，只有溃疡型肠结核符合。
34.E
【解析】患者既往有腹部手术史，现有肠梗阻典型的四大症状即痛、吐、胀、闭，粘连性可能性最大，因此选E。
35.D
【解析】题干显示患者半年来经常便秘，提示有肠腔狭窄或者肠动力因素，这次发作有腹痛、呕吐、腹胀、肠鸣音亢进，与肠梗阻的痛、吐、胀、闭比较符合，因此选D。
36.A
【解析】阑尾炎术后出现了肠梗阻，无腹膜刺激征，可排除绞窄性肠梗阻。全腹膨隆及无肠鸣音可排除急性机械性肠梗阻，最可能的即为麻痹性肠梗阻。
37.B
【解析】回盲部肿瘤由于症状缺乏特异性，易与回肠末端、盲肠及阑尾病变相混淆，该肿瘤好发于中老年，病情呈进行性发展，右下腹肿块质地坚硬，X线钡剂灌肠检查显示回盲部充盈缺损。纤维结肠镜和活组织检查可获确诊。临床上以右下腹包块、大便改变及不明原因的贫血为其主要特征。
38.A
【解析】直肠癌诊断较易，且癌肿距肛门10cm，应选择保留肛门的Dixon术式。Miles术式适于距齿状线5cm内的低位直肠癌，虽能达到根治目的，但需在左下腹行永久性乙状结肠造口。Bacon术式切断两侧提肛肌，清除两侧坐骨肛管淋巴脂肪组织后，将结肠经肛管拉出，待结肠与肛管完全愈合牢固后再二期切除肛门外多余结肠，主要适于距肛门6cm以下的直肠癌，可保留肛门（特征：不需做结直肠或结肠肛管吻合，避免了吻合口瘘的发生，但肛门功能不好，被称为虚设的肛门，多不被外科界接受）。
39.B
【解析】右下腹触及肿块、钡灌肠盲肠充盈缺损提示盲肠处有肿块，纤维结肠镜既可观察肿块的外观形态，又可进行活检做病理学检查确定肿块的性质。所以选择B。
40.C
【解析】左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状显著，结合实验室检查，考虑选C。乙状结肠长40～50cm，乙状结肠末端距肛门的距离是12～15cm，根据题干提示，确定患者为肠道恶性肿瘤。另根据题干信息“距肛门约25cm处肠腔有约4.0cm”，判定为乙状结肠癌，故本题选C。
41.B
【解析】题目问的是最可能的疾病，患者为年轻患者，首先不考虑恶性疾病，结肠癌中老年多见，而乏力、食欲不振。消瘦也可以见于结核，不能因为没有发热，就排除结核。
42.B
【解析】溃疡性结肠炎多为血性腹泻或脓血便，每日2～4次，严重者血水样便，每日10次以上。可有左下腹或下腹部阵发性痉挛性绞痛，伴有便意或里急后重。偶有恶心、呕吐、上腹不适、发热等症状。体检发现：轻型患者常有左下腹或全腹压痛伴肠鸣亢进。重型和暴发型患者可有腹肌紧张、反跳痛，或可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠和降结肠。直肠指检常有压痛。
43.C
【解析】溃疡性结肠炎轻度：腹泻＜4次/天，血便轻或者无，无发热，无脉速，贫血无或者轻，血沉正常。溃疡性结肠炎中度：介于轻重之间。溃疡性结肠炎重度:腹泻＞6次/天，有明显的黏液脓血便，体温＞37.5℃。脉搏＞90次/分，Hb≤100g/L，血沉＞30mm/h。
44.B 45.C 46.C
47.B 48.B
49.C 50.A 51.B
【解析】患者1周前因急性阑尾炎，进行手术治疗时，阑尾系膜出血，缝扎止血时致回肠末段血运障碍，行回肠部分切除吻合术，腹腔引流，间断性引出血性液每日约200mL。意义：麻痹性肠梗阻的病因之一常见腹部手术中的机械性刺激术中，因肠管及其系膜受牵拉刺激后，蠕动功能暂时丧失。根据“腹胀，右侧腹压痛，未触及肿块。肠鸣音弱”，结合患者手术病史不能一下子就诊断，首先考虑麻痹性肠梗阻的可能性大。故49题选C。麻痹性肠梗阻诊断必须有病史、临床表现，结合X线、CT等检查，才能明确诊断。故50题选A。可以先对症治疗，多数可以自行缓解。基础治疗：①胃肠减压：是治疗肠梗阻的主要措施之一。②纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：水、电解质紊乱和酸碱失衡是急性肠梗阻最突出的生理紊乱，应及早给予纠正。在尚未获得血液生化检查结果前，应先给予平衡盐液（乳酸钠林格液）。③抗感染：肠梗阻后，肠壁血液循环障碍，肠黏膜屏障功能受损而有肠道细菌遗漏，或是肠腔内细菌直接穿透肠壁至腹腔内产生感染。④其他治疗。故51题选B。
52.D 53.D 54.D
【解析】此题重点是肠扭转和肠道肿瘤鉴别。结合患者病史、发病较突然，既往没有血便和大便性状改变，考虑以扭转为主。故52题选D。肠扭转以钡剂灌肠为主，可有肠管扩张、马蹄征等典型改变。故53题选D。肠扭转发展为绞窄的可能性大，应以手术探查为主，其他方法易延误治疗。故54题选D。
第六节 阑尾炎
1.D
【解析】典型阑尾炎疼痛特点是从上腹部、脐周开始，然后转移固定到右下腹，故选D。70%～80%阑尾炎有此特点。
2.C
【解析】阑尾炎各类型疼痛特点不一样，单纯性多为隐痛，化脓性为持续性胀痛，坏疽性阑尾炎疼痛剧烈，故选C。
3.A
【解析】急性阑尾炎未经及时治疗时，在阑尾周围形成的阑尾周围脓肿最常见，表现为局限性的腹膜炎。
4.D
【解析】慢性阑尾炎：主要体征是阑尾部位的局限性压痛，这种压痛经常存在，位置也较固定，X线钡剂灌肠透视检查可见阑尾不充盈或充盈不完全，阑尾腔不规则，72小时后透视复查阑尾腔内仍有钡剂残留，可诊断为慢性阑尾炎。
5.B
【解析】急性阑尾炎最主要的体征即为右下腹固定性压痛，且在腹痛尚在脐周时，右下腹已经出现压痛。
6.D
【解析】阑尾的传入神经由T10、T11节传入，故阑尾炎早期疼痛多表现在上腹部和脐周。
7.E
【解析】切口分三类：①无菌切口，用“Ⅰ”代表，如甲状腺次全切除术、疝修补术等。②可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术、胆囊切除术等皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。③污染切口，用“Ⅲ”代表，是指邻近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术切口及局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。
愈合的分级：①甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。②乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。③丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。
8.B
【解析】阑尾炎急性发病：腹痛多起于上腹或脐周，开始痛不重，位置不固定，数小时后腹痛转移并固定于右下腹，持续性加重。部分患者病起即出现右下腹痛，阑尾炎穿孔后由于肠液流入腹腔，不会导致腹痛减轻，应该是加重。
9.D
【解析】阑尾切除术后并发症包括：出血，切口感染，粘连性肠梗阻，阑尾残株炎，粪瘘。患者术后1天出现腹痛、全腹压痛、心率快、血压下降，故应排除腹腔内出血，而腹腔穿刺为最简便可行的检查。所以选D。
10.B
【解析】慢性阑尾炎需手术治疗，但要把握手术时机，做好充分术前准备，一般为择期手术。故选B。
11.E
【解析】急性化脓性阑尾炎以手术治疗为主，而且应及时切除，避免病情加重，所以属急症手术，故选E。
12.C
【解析】阑尾周围脓肿伴粘连，此时强行切除阑尾会造成并发症发生，以切开引流为主，待炎症减轻再行手术切除。
第七节 直肠肛管疾病
1.D
【解析】肛裂三联征：一般是指肛裂日久所导致的肛乳头瘤或肛乳头炎、哨兵痔、陈旧性肛裂或者是其导致的皮下瘘管三者，此三者在肛裂中，应属Ⅲ期肛裂范畴。因此，肛裂三联征是Ⅲ期肛裂。
2.C
【解析】通常肛管的皮肤全层纵行裂开或形成溃疡者称肛裂。本病好发于青壮年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛门前后正中位，尤以后位多见，位于前正中线的肛裂多见于女性。临床上以肛门周期性疼痛、出血、便秘为主要特点。而痔通常无症状，但可引起出血、脱出和疼痛。直肠出血只有在排除其他更为严重的病变后才能归因于痔。痔出血的特点是发生在排便之后，常在卫生纸上发现，偶可导致贫血或严重出血。外痔或内痔都会脱出，然后自行缩回，或靠手法推回。痔仅在溃烂或血栓形成时才有疼痛。血栓形成性痔表现为肛周突出，其疼痛症状差异甚大，可以无痛，也可呈严重疼痛。溃烂、水肿或绞窄性痔（痔急性发作）可产生剧痛。内痔较少见的症状是黏液溢出和排便不尽的感觉，而外痔则为肛门不易擦拭干净。肛门瘙痒并非痔的症状。
3.D
【解析】肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，经久不愈，呈梭形或椭圆形，常引起剧痛，愈合困难。肛裂常发于肛门后、前正中，以肛门后部居多，两侧的较少，即膝胸位12点或截石位6点。
4.C
【解析】内痔和外痔的分界线是齿状线，齿状线是直肠上下静脉丛的分界线，故选C。
5.B
【解析】绒毛状腺瘤：又称乳头状腺瘤、绒毛息肉、绒毛乳头腺瘤、柱状或黏液腺瘤，因其恶变率可达30%，为恶性腺瘤。
6.A
【解析】直肠肛管的动脉血液供应是以齿状线为分界，齿状线以上由直肠上动脉和直肠下动脉供应，齿状线以下由肛管动脉供应。所以正确答案是A。
7.E
【解析】左右两侧各一肛门周围间隙、骨盆直肠间隙、坐骨直肠间隙。中间的只有一个直肠后间隙。因此共7个。
8.D
【解析】肛管直肠环：由耻骨直肠肌、外括约肌深部、内括约肌和联合纵肌纤维组成一个肌环，在直肠指检时可清楚扪及。此环有重要括约功能，如手术时不慎完全切断，可致肛门失禁。
9.E
【解析】肛裂主要由便秘引起，主要发生于肛管的后正中线，临床表现为排便时痛和排便后痛。
10.E
【解析】痔的治疗原则就是能不手术就不手术，能保守治疗就保守治疗。这个需要记住。枯痔钉疗法适用于内痔，所以E不对。
11.B
【解析】内痔初期症状并不是很明显，往往不会被发现，内痔常见的症状有便血、痔核脱出、疼痛、黏液流出、瘙痒等。
12.C
13.D
【解析】肛瘘手术时，手术的关键是尽量减少肛管括约肌损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。肛管直肠环是由肛管内括约肌、直肠壁纵肌下部、肛管外括约肌的浅部、深部及肛提肌的耻骨直肠肌纤维共同组成的肌环，是括约肛管的重要结构，手术中不慎完全切断将引起肛门失禁。直肠肛管肌受自主神经支配，无括约肛门功能，切断后不引起排便失禁。
14.D
【解析】肛瘘按内外口分类。①单口内瘘：又称为内盲瘘，只有内口与瘘管相通连，无外口。②内外瘘：瘘管有内外口，外口在体表，内口在肛窦，下有瘘管相通连。此种肛瘘最为多见。③单口外瘘：又称为外盲瘘，只存外口下连瘘管，无内口。此种肛瘘临床上较少见。④全外瘘：瘘管有两个以上外口相互有管道通连，而无内口。此种肛瘘临床上较少见。
15.D
【解析】肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史，此后伤口经久不愈，成为肛瘘外口。主要症状是反复自外口流出少量脓液；有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感。
16.D
【解析】肛管直肠环包括肛门内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛门外括约肌的深部、耻骨直肠肌。此环是括约肛管的重要结构，手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。
17.A
【解析】最多见的直肠肛管周围脓肿是肛门周围脓肿，直肠肛管周围脓肿多数起源于肛管直肠壁内的感染，该题没有肛门周围脓肿选项，但有肛门旁皮下脓肿，故选A。
18.B
【解析】患者按痔疮治疗，效果不佳，应考虑其他病变如肿瘤可能性，肠镜检查可直观显示病变位置和形状，并可一并进行活检和治疗，应作为首选。故选B。
19.C
【解析】坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿）：较常见。表现为持续性胀痛，渐重，继而为持续性跳痛。全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒战等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。所以选C。
20.B
【解析】直肠黏膜下脓肿一般不会引起发热。血栓性外痔无发热、里急后重感及排尿困难。肛旁脓肿主要是肛周跳痛，一般无发热。急性膀胱炎多有尿路刺激征。坐骨直肠窝，容积约100mL，此处积脓，可有局部及全身表现，故选B。
21.A
【解析】溃疡性结肠炎好于直肠、乙状结肠，临床表现以黏液血便为主，纤维肠镜可确诊。克罗恩病多发生在回肠末段，一般无血便。细菌性痢疾、肠结核，题干中信息不支持。
22.B
【解析】根据患者在直肠癌的基础上出现占位，首先考虑转移。在继发性肝癌的治疗中，教材中有这样一些描述：在治疗上，如为单发转移癌或癌肿局限于半肝内，而原发癌又可切除，应在切除原发癌的同时，切除肝转移癌。如果原发癌切除一定时期后才出现孤立的或局限于半肝内的转移癌结节，未发现其他部位有转移，也适合手术切除。对不能切除的转移性肝癌，可根据患者身体情况及原发癌的病理性质，术中行冷冻或射频治疗，经肝动脉置入皮下埋藏式储药器行肝动脉栓塞化疗或肝动脉持续灌注化疗；也可做介入法肝动脉插管栓塞化疗。
23.D
【解析】结直肠带蒂单发息肉多行高频电切切除。
24.D
【解析】血栓性外痔：常因便秘、排粪、咳嗽、用力过猛或持续剧烈运动，使肛缝静脉破裂，血液在肛缘皮下形成圆形或卵圆形血块，但也可以是无原因的自发性破裂，血块大小可自几毫米至几厘米。主要临床表现：患者突觉肛缘出现一肿块，由于血块将肛门皮肤与皮下组织分开，可引起剧痛。因此考虑是血栓性外痔。
25.B
【解析】坐骨肛管间隙脓肿：多由肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨直肠间隙而形成，由于坐骨直肠间隙较大而深，容量为60～90mL。发病时可有排尿困难，里急后重，全身症状明显。肛门旁皮下脓肿：不会抽出如此大量浓汁。骨盆直肠间隙脓肿：全身症状重，局部症状轻，与题干不符。直肠后间隙脓肿：肛外正常，疼痛可向臀部放射，可出现发热、周身不适等全身中毒症状。可触及直肠后壁肿胀、压痛及波动感。
26.C
【解析】该患者基底较宽肠息肉，考虑为广基息肉。所以正确答案是C。开腹手术适用于骨镜下难以彻底切除、位置较高的癌变息肉，或直径大于2cm的广基息肉。
27.E
【解析】患者有痔疮症状，如便血、肉团脱出，但儿童便血以息肉最多见，因此不支持痔疮。解题时注意年龄这个提示。故选E。
28.D
【解析】扪到质软可推动的圆形肿块提示它是个肿物，故排除痔疮，痔疮一般不可推动。内痔的诊断主要靠肛管直肠检查。指检不好区分。内痔生于齿线以上，是由黏膜下痔内静脉丛扩大曲张所形成柔软的静脉团。内痔便血常在排便前后出血，血呈喷射状流出或便后滴出鲜血。
29.E
【解析】约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌，仅靠指检即可发现。但目前仍有一些医师对可疑直肠癌患者不做这一常规检查，以致延误诊断和治疗。实际上这种诊断方法简单可行，经过直肠指检还可判断肿块的大小和浸润程度，是否固定，有无肠壁外、盆腔内种植性肿块等，是诊断直肠癌的必要检查步骤。约80%的直肠癌患者于就诊时可通过自然直肠指检可触及质硬、凹凸不平的包块；晚期可触及肠腔狭窄包块，固定，指套见含粪的污浊脓血。
30.B
【解析】肛瘘的特征是：痔疮生长在肛门缘，与肛门紧紧相连接；而肛瘘之外口距肛缘有一定距离，且瘘口鲜红或有凹陷瘢痕，按压可有脓汁从瘘口流出，自觉有条索状物从瘘外口延伸向肛门。
31.A
【解析】Ⅰ、Ⅱ期内痔出血应积极治疗，目前治疗痔疮方法有药物、注射、手术等，主要根据痔疮部位、大小、严重程度决定，注射疗法痛苦小，操作简单，效果好，特别适用于早期痔疮，故选A。
32.B
【解析】较大的痔疮和混合痔可选用痔单纯切除术。
33.C
【解析】严重的环形痔一般治疗效果不佳，应选用环形切除，去除扩张静脉和黏膜。
34.E
【解析】肛瘘手术有损伤括约肌的可能，所以手术需谨慎进行，挂线较安全，最大优点是不宜损伤括约肌，可考虑应用。
35.C
【解析】患者大便形状改变并出血，消瘦，尤其是直肠指检结果提示发生了直肠癌。
36.A
【解析】我国直肠癌以低位多见，直肠指检为首选检查，误诊原为多为未行直肠指检。
37.A
【解析】Miles术适于低位直肠癌，优点是可达到根治目的，缺点是不能保留肛门，需在左下腹做永久性乙状结肠单腔造瘘。
第八节 消化道大出血
1.B
【解析】在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮可暂时增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，大多不超出14.3mmol/L（40mg/dL），3～4日后降至正常。下消化道出血一般无此症状，所以对鉴别上下消化道出血，血尿素氮升高有帮助。故答案选择B。
2.B
【解析】慢性胃炎主要以消化不良、慢性疼痛为特点，病程较长，在诱因刺激下可能会出血，但发生率极低，故错误。
3.C
【解析】上消化道出血是指Trietz（屈氏韧带）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，所以应该是以Trietz韧带为界。
4.B
【解析】这道题选B，请注意题干问的是最容易。发生在十二指肠以下的溃疡为球后溃疡，多发生在十二指肠乳头的近端，具有十二指肠球部溃疡的特点，但夜间痛及背部放射痛多见，对药物的治疗反应较差，较易并发出血。
5.A
【解析】出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因，而且我们在临床上见得较多的是出血患者，而不是穿孔患者，这也是和临床实践相符合的。
6.C
【解析】血常规检查在诊断上消化道出血病因时意义不大。
7.D
【解析】过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查，如胃镜检查、上部胃肠气钡双重对比造影检查、选择性血管造影、放射性核素99m Tc标记红细胞扫描、吞棉线试验等。
8.E
【解析】本题有难度，选项中有少见的诊断名称，但从字面含义可分析，炎症和溃疡都有可能出血，异位组织也易出血，淤积是一种功能性改变，出血可能小，故选E。
9.E
【解析】球后溃疡：一般发生在距幽门2～3cm处，少数可在3cm以外，称为球后溃疡（postbulbar ulcer），常发生在十二指肠乳头近端的后壁。其症状如球部溃疡，但较严重而持续，易出血（约占60%）。请牢记该知识点。
10.A
【解析】上消化道大出血，最常见于消化性溃疡和门脉高压症，胃镜不光能明确出血诊断，对出血原因、有无继续出血、出血部位、都可以提供信息。还可以做镜下治疗、套扎或栓塞。
11.E
【解析】范围是5～10mL，因题干问的是至少，因此是5mL。
12.C
【解析】上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超过1000mL或循环血量的20%，其主要的临床表现为呕血和或黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是临床常见的急症。
13.E
【解析】生长抑素可降低门脉压力，安全性高于垂体后叶素，为门脉高压症时食管下段胃底曲张静脉破裂出血后的首选治疗药物。
14.A
【解析】动脉造影的目的是判断出血部位，并可同时给予栓塞治疗，故针对活动性出血患者，若已经出血停止，无诊断意义，故选A。
15.A
【解析】上消化道出血最常见的病因为溃疡病。有8种疾病占发病率90%以上：十二指肠溃疡病、胃黏膜糜烂、胃溃疡、食管静脉曲张、食管溃疡、食管贲门黏膜撕裂综合征、十二指肠糜烂、赘生物。
16.A
【解析】胃癌黑粪常见，呕血不常见，胃癌时胃酸分泌少，一般反酸不常见。食管静脉破裂出血多有肝病史，题干中未提及，暂除外。应激性溃疡出血多有饮酒、服用NSAID史或严重疾病状态等诱因。胆管出血无反酸。胃、十二指肠溃疡常有上腹痛病史，反酸，出血可致呕血、黑粪。
17.D
【解析】参见第9题解析。
18.C
【解析】本题选纤维胃镜。选择性腹腔动脉造影虽然也可定位诊断，但需要在活动性出血时进行，且操作复杂，多在胃镜不能发现时进行，其他检查不能明确出血位置。故选C。
19.B
【解析】应激性溃疡又称急性胃黏膜病变、急性出血性胃炎，是指机体在应激状态下胃和十二指肠出现急性糜烂和溃疡。如果选项中有应激性溃疡的话，我们可以优先选择该项，但是选项中没有，所以我们选择出血性胃炎比较妥当。应激引起的溃疡症状和一般的胃、十二指肠溃疡是两回事。
20.D
【解析】患者有肝炎病史，结合临床表现，应为食管静脉破裂出血，但三腔两囊管压迫不佳，血压下降，最好手术治疗，由于患者有腹水，属手术禁忌证。所以本题考虑选E。
21.B
【解析】胃大部切除术可用于治疗溃疡病引起的上消化道大出血。但此题中患者尚不能确定为溃疡病引起的上消化道出血，所以应明确病因后再进行确切治疗。
22.D
【解析】胆道出血的一个特点是出出停停，出血后血液在胆道凝固，故表现为出血停止，但胆盐有溶解血栓的作用，因此血栓溶解后又出血。柏油便是因为血液在肠道细菌的作用下，血红蛋白中的铁以高价铁盐的形式混在粪便，故呈柏油样，和胆汁无关。
23.C
【解析】考点是休克的治疗原则。题干显示患者已经有低血压、休克表现，在急救中首先补充血容量如输血，在这个过程中进行止血治疗，如果不输血，患者很快就会进入休克晚期。因此选择C。
24.B
【解析】上消化道出血病情急、变化快，严重者可以危急生命，应积极采取措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量治疗应放在首位。
25.E
【解析】呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。呕出血液的颜色，视出血量的多少及在胃内停留时间的久暂而不同。出血量多且在胃内停留时间短（或食管出血直接呕出时），则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。呕血的同时可形成黑粪。上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡。
26.B
【解析】三腔两囊管使用的适应证：食管胃底静脉曲张破裂出血的紧急止血，为准备手术或者内镜等更有效治疗赢得时间。三腔两囊管使用的注意事项：①警惕置管引流出的血液反流进入呼吸道产生窒息。②置管24小时后，应该放出气囊空气，以防气囊压迫过久导致黏膜糜烂。
27.D
【解析】本题考生易误选A。主要依据是有血尿素氮升高。注意血氮升高有多种原因，并非是肾功能不全的独有表现，结合本题，患者主要表现是出血，血尿素氮升高是肠道内积血过多造成，患者无其他肾功下降依据。故选D。
28.B
【解析】上消化道出血病情急、变化快，严重者可以危及生命，应积极采取措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量治疗应放在首位。
29.A
【解析】三腔两囊管压迫一般用于胃底食管静脉曲张破裂导致的大出血，特别是在急救时。
30.C
【解析】溃疡出血，如果出血量不大，药物治疗即可，重点是减少酸对黏膜破坏和刺激。所以此题选C。
31.C
【解析】胆管出血。
（1）病史与症状：有胆道感染、肝胆手术（外伤）和出血性疾病史。①发热、寒战、黄疸和上腹绞痛后出现呕血、黑粪，伴肩背部放射痛。②出血可自行停止，出血后上述症状即可缓解。③出血一周左右发作一次，反复出现，具有周期性。④出血时可有失血性休克的一系列征象。
（2）体征：①具有休克征。②贫血貌和皮肤、巩膜黄染。③上腹压痛、肌紧张。肝脏、胆囊肿大有触痛。④肠鸣音活跃。
32.D
【解析】根据题意，患者明显为腹腔内感染，这时候进行抗生素药物治疗无疑是治疗的关键问题。
33.A
【解析】结合题干描述，考虑为一因外伤导致的胆管出血患者，经保守治疗后症状不缓解，应首要考虑手术。
第九节 腹膜炎
1.E
【解析】腹腔镜检+腹膜活检具有确诊价值。A.结核菌素和PPD试验强阳性有助诊断，但在粟粒性肺结核或重症患者反而可呈阴性。B.结肠镜看不到腹腔病变。C.血沉可作为活动性病变的简易指标。D.腹水检查对鉴别腹水性质有重要价值；除查常规外还得增加腹水葡萄糖、腹水腺苷脱氨酶活性等项目；腹水动物接种阳性率可达50%以上，但费时较长。
2.A
【解析】原发性腹膜炎最常见致病菌是链球菌。
3.E
【解析】结核性腹膜炎并发症以肠梗阻为多见，多发生在粘连型结核性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生急性穿孔。肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹腔脓肿形成。因此，本题选E。
4.B
【解析】结核性腹膜炎患者的腹部包块主要见于粘连型或者干酪型，肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连的肠管、干酪样脓性坏死物积聚形成。肿块一般大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动。
5.B
【解析】见下表。
6.A
【解析】结核性腹膜炎的临床表现因病理类型及机体反应性不同而异。一般起病缓慢，早期症状较轻；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现；有时起病隐袭，无明显症状，仅从和本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意外发现。
7.B
【解析】结核性腹膜炎的病理特点可为三型，即渗出型、粘连型及干酪型。以粘连型为最多见，渗出型次之，干酪型最少。在疾病的发展过程中，可由一个类型转变为另一类型，或两、三种类型同时存在。
8.A
【解析】急性化脓性腹膜炎由于细菌毒素和渗出物对壁层腹膜的强烈刺激，引起剧烈疼痛，此为腹膜炎的主要症状。
9.B
【解析】注意看清题干，五个选项在腹膜炎时都可出现，但反应病情加重的是腹胀加重，因为腹胀加重意味着腹腔炎症严重，渗出物和坏死物增多。其他症状主要是对腹膜刺激引起，不能代表病情加重。选B。
10.B
【解析】继发性腹膜炎是腹腔以外的感染扩散至腹腔导致的腹膜炎。而自发性腹膜炎是腹腔的细菌大量繁殖导致的腹膜炎，常见于肝硬化。继发性腹膜炎多为需氧菌和厌氧菌混合感染，其发生率达58%以上。感染细菌中需氧菌以大肠埃希菌最为多见，此外还有克雷伯杆菌、变形杆菌、粪链球菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等，厌氧菌则以脆弱类杆菌多见。
11.E
【解析】腹部疾病引起反射性呕吐。各种急腹症如肠梗阻、腹膜炎、阑尾炎、胆道及胰腺疾病，因刺激迷走神经纤维引起反射性呕吐，常有恶心。此种呕吐胃已排空，但呕吐动作仍不停止。
12.E
【解析】（请注意是选错误的）急性腹膜炎患者，胃肠蠕动减弱，肠壁肌肉劳损，肠鸣音减弱或消失。
13.C
【解析】止痛会掩盖患者的病情。如果是肠穿孔引起的急腹症，使用禁用泻药及灌肠，因会刺激肠道蠕动，使得肠液进入腹腔增多，加重症状。
14.C
【解析】肌紧张、压痛、反跳痛是腹膜炎的重要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。腹肌紧张程度则随病因和患者全身状况的不同而有轻重不一。D项腹腔穿刺和B项白细胞计数增高是辅助检查，并不是主要依据。因为腹腔穿刺不一定能抽出脓液或有价值的内容的，而且常常抽不出来（如果是患者出现脓肿，则价值较高），所以主要还是根据患者体征判断。
15.E
【解析】腹腔穿刺是根据穿刺抽出的液体，明确急性腹膜炎的性质，了解腹内脏器有无破裂或属哪个脏器破裂等。干性腹膜炎，以粘连为主，又称粘连性腹膜炎，特点为腹膜增厚，与邻近脏器之间发生紧密粘连，粘连的块状物常发生干酪样坏死，易形成瘘管。本题出题的本意不是考查干性腹膜炎，而是一般渗出性腹膜炎，从这个角度讲，答案选E。
16.E
【解析】原发性腹膜炎是指的腹腔内脏器没有病变，而胃肠穿孔不符合题意。所以正确答案是E。
17.C
【解析】原发性腹膜炎占急腹症的1.2%～2.1%，主要发生在体弱多病和免疫力低下者，以4岁以下儿童多见，其发病率高于成年人；女性比男性发病率高；老年原发性腹膜炎占同期原发性腹膜炎的9.0%，占同期成人原发性腹膜炎的18.0%～24.3%。
18.E
【解析】参考西医外科学教材：绞窄时间较长者，由于疝内容物发生感染，侵及周围组织，引起疝外被盖组织的急性炎症。所以考虑为局限性腹膜炎。
19.E
20.D
【解析】腹膜是双向性的半透膜，水、电解质、尿素等能透过腹膜；有强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素。急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液，以稀释毒素，减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以阻止感染扩散，促进受损组织修复；也可造成腹腔内广泛的粘连，甚至引发肠梗阻。
21.D
【解析】结核性腹膜炎以结核中毒症状为主，因此是以低热、盗汗、消瘦等为主。
22.C
【解析】结核性腹膜炎主要是肠结核直接蔓延而来，故选C。
23.D
【解析】参照第7题解析。
24.B
【解析】结核发病主要集中在中青年，结核性腹膜炎主要是肠结核蔓延而来，而肠结核是肺结核引起，有共同发病年龄，故选B。
25.A
【解析】肠间脓肿是脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等之脓肿。常伴发不同程度的粘连性肠梗阻，如脓肿穿入肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液即随大小便排出。症状：临床上可表现有弛张热，腹胀或不完全性肠梗阻，有时可扪及压痛的包块。检查B超可以测出脓腔的部位、大小和数目。
26.A
【解析】盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低，全身中毒症状亦较轻。下腹部坠胀不适或钝痛，大便次数增多黏液便及里急后重等直肠刺激症状。可有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。下腹有压痛，直肠指检括约肌松弛，直肠前壁饱满、触痛、有波动感，简便易行，为首选检查。因处于盆腔，腹部检查多无阳性发现。
27.C
【解析】患者为年轻人，有低热，没有明显的腹痛，不支持A（应该有腹痛）、E（应该没有发热），右上腹触及不易推动、边缘不整肿块提示包块粘连，所以支持结核性腹膜炎。
28.B
【解析】患者腹胀4个月，低热，盗汗，首先考虑结核性腹膜炎。结核性腹膜炎可形成腹部肿块，肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，与题干的可触及不易推动肿块相符合，同时容易在腹腔内引起肠道粘连，这是引起肠梗阻的发病基础。最后患者近3天频繁呕吐提示肠梗阻引起的呕吐，因此选B。
29.E
【解析】结核性腹膜炎多有肺结核病史，有低热、盗汗等，局部可有腹胀、腹痛、腹部包块等，由于刺激引起腹膜渗出，故腹水是渗出液不是漏出液，选E。
30.D
【解析】患者是年轻女性，有低热等结核中毒表现，结核性腹膜炎时渗出为主的腹膜炎是以腹水为主，相对密度一般超过1.018，蛋白质含量在30g/L，白细胞计数超过500×106/L，以淋巴细胞为主。此题中患者的腹水情况符合该情况。严重虚弱的结核患者会出现内分泌紊乱，引起月经失调，因此综合考虑选D。
31.D
32.C
【解析】抗结核治疗不见好转，需要考虑有无结核菌耐药、腹膜癌或者转移性癌等多种可能，可以直接取腹膜活检明确是否为结核、做培养等明确诊断。腹饱满，移动浊音（+），提示腹腔有游离的积液，可以进行。
33.E
【解析】仅凭题干描述，现在还无法确诊。根据题干患者肝脏轻度增大，质硬，需要考虑肝癌的可能，但是要注意患者是急性发病（1小时），腹部弥漫性压痛，腹腔积液征阳性提示患者有腹膜炎、腹水，需要考虑腹腔感染，肝癌破裂引起的血性腹水等可能，因此首先查腹穿抽液检查。
34.C
【解析】术后必须腹腔内放置引流。题中患者考虑可能是消化道穿孔，手术后不一定要放置引流。根据情况来决定，多数情况下不用。答案D是正确的说法，如果在诊断未明确前是不用止痛药的，这样就会掩盖病情，扰乱诊断思路。
35.D
【解析】膈下脓肿的临床表现为：①腹膜炎或腹部手术后，病情曾一度好转，数日后又出现弛张热，伴寒战、出汗、脉快等感染中毒症状。②患侧上腹部持续性钝痛，伴肩部放射痛及呃逆。③局部压痛和叩击痛，相应部位肋间皮肤水肿。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。
36.B
【解析】诊断根据：①转移性右下腹痛。②胃肠道症状：呕吐。③全身症状：发热，体温＜38.5℃。④体征：右下腹压痛、反跳痛、肌紧张，腹膜刺激征。提示诊断急性阑尾炎，坏疽或穿孔可能。故穿刺液应为带臭味脓性液。
37.E
【解析】腹膜炎手术原则上必须放置引流，因为腹膜炎腹腔内有大量渗出，手术后任然继续渗出需引流干净，但如果有肠管粘连一般不放置，因为引流管是异物，会诱发炎症加重粘连。
38.E
【解析】需要手术，因为如果穿孔不进行手术会导致腹腔感染，形成弥漫性腹膜炎。不经过腹腔清理，单纯抗生素治疗效果不佳。
39.D
【解析】患者为腹膜炎术后4天，体温升高，伴腹泻及里急后重、尿路刺激征，上述表现很明显提示了患者目前很有可能出现了术后感染，而由于患者术后一周内以卧床为主，由于卧床时盆腔处于腹腔最低部位，腹腔内炎症渗出物或脓液易流入其间，最易形成盆腔脓肿，再结合患者目前有伴腹泻及里急后重的盆腔脓肿的常见体征，我们首先考虑患者目前为“腹部术后并发盆腔脓肿”，对于盆腔脓肿来说，直肠指检是最简便准确的检查方法了。其他显然比指检复杂。
40.D
【解析】血源性腹膜炎：多是由于血源性引起的，病因多为溶血性链球菌或肺炎双球菌。原发性腹膜炎经抗生素治疗，常能得到控制。一般不需要手术治疗。
41.C
【解析】感染性休克伴腹膜炎要等休克好转后手术，因感染性休克可导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至发生多器官功能衰竭，所以要等好转后才可手术。
42.A
【解析】急性腹膜炎伴休克一定要紧急手术治疗，因为急性腹膜炎可有剧烈腹痛，难以忍受，还可出现感染中毒症状，最严重是内脏向腹膜腔的穿孔，所以这种情况下应紧急手术治疗。
43.D
【解析】盆腔脏器感染并腹膜炎应卧床休息，取半卧位，以有利于渗出液或脓液积聚于盆腔陷凹处，使炎症局限。应给予充分的营养及液体输入，纠正电解质紊乱及酸碱失衡。高热时可物理降温。腹胀严重者可予胃肠减压。只有当盆腔腹膜炎有脓肿形成且脓肿位置已达盆底时，可经后穹隆切开引流，但由于脓肿位于腹腔内，因此，引流只能暂时缓解症状，往往不能根治。盆腔脓肿形成并破裂时，需要手术治疗。
44.A
【解析】转移性右下腹痛病史及右下腹腹膜刺激征均说明发生了阑尾炎。
45.C
【解析】已出现腹膜刺激征，首选手术治疗。
46.A
【解析】单有隐痛我们不好做判断，而转移性右下腹痛就有代表性了，可以考虑阑尾炎。又有腹膜刺激征，考虑有腹膜炎。
47.E
【解析】该患者考虑为阑尾炎并发腹膜炎，一般急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频而量少、黏液便、尿频、排尿困难等，应考虑到本病的可能。
48.E
【解析】该患者阑尾术后出现盆腔脓肿，且脓肿较大，因已婚，治疗应选阴道后穹隆穿刺引流，如操作得当，不会引起子宫附件感染。
第十节 腹外疝
1.D
【解析】腹股沟解剖是常考内容，注意深环和浅环区别，深环在腹横筋膜，浅环在腹外斜肌腱膜，故选D。
2.D
【解析】腹壁下动脉是重要解剖标志，内环（深环）位于其外侧，斜疝从此处发生，内侧称为直疝三角，是直疝发生部位，选D。
3.D
【解析】腹外疝发病有两个基本病因，腹壁强度降低和腹内压增高，但前者更重要，选D。
4.D
【解析】腹内器官通过腹股沟管内口向下滑动并构成疝囊壁的一部分，称为滑动疝。滑动疝指腹腔的后位脏器连同被覆盖的部分腹膜自管脱出，构成部分疝囊壁的疝。滑动疝中最常见滑出的脏器依次为乙状结肠、盲肠、膀胱、子宫及附件等。
5.C
【解析】大网膜易引起粘连，为难复性疝最常见疝内容物。
6.A
【解析】嵌顿性疝与绞窄性疝患者的肠壁都有静脉回流的障碍，而嵌顿性疝的肠壁尚有动脉血供，如果不及时处理，随着静脉回流障碍的加重，才会出现动脉血供障碍，出现肠壁坏死，从而发展成为绞窄性疝，所以两者的根本区别在于动脉血流障碍。正确答案是A。
7.B
【解析】无血运障碍，排除绞窄性疝，能回纳，排除嵌顿性疝，只能部分回纳，是难复性疝的特点，故选B。
8.C
9.B
【解析】由于股管几乎是垂直向下的，疝块在卵圆窝内向前转折时形成一个锐角，并且股环本身比较小，周围又有较多的坚韧的韧带支持，因此股疝容易嵌顿，在腹外疝中股疝嵌顿者最多。
10.C
【解析】股环大小不是股疝易嵌顿的解剖因素。
11.B
【解析】题中压迫内环肿块仍出现，提示为直疝。直疝三角又称Hesselbach三角。亦称腹股沟三角。直疝三角是由腹壁下动脉构成外侧边，腹直肌外缘构成内侧边，腹股沟韧带构成底边的一个三角形区域。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，所以是腹壁的一个薄弱区。腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角。直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带（腹横筋膜增厚而成）。此即直疝三角的构成。
12.D
【解析】疝手术可分为修补术和单纯疝囊高位结扎。修补术主要包括以下几种。Ferguson法：适用于较小和腹股沟管后壁尚健全的斜疝。Bassini法:适用于较大的和腹股沟管后壁强度减弱的斜疝。Halsted法:适用于较大的和腹股沟管后壁强度减弱的斜疝，但一般不适用于青少年。McVay法：适用于巨大斜疝和直疝。腹膜前修补术：适用于复发性腹股沟疝。Shouldice法：适用于腹股沟管后壁、腹横筋膜较薄弱和内环扩大的斜疝。本题属小儿患者，只需行单纯疝囊高位结扎即可，薄弱的腹壁随年龄增长渐渐增强。
13.E
【解析】查肿块局部红肿有压痛，穿出暗红液少许，提示可能有肠坏死，因此不适合再做修补和成形术，因此选E。
14.E
【解析】绞窄疝不行疝的修补术，只行疝囊高位结扎术。因易致感染，导致手术失败。
15.D 16.C 17.B 18.D
【解析】参见第12题解析。
第十一节 腹部损伤
1.B
【解析】腹部闭合性损伤：①空腔脏器破裂：强烈的腹膜刺激征是其主要表现。②实质性脏器破裂：主要表现是内出血，进一步刺激腹膜，也会导致腹膜刺激征，除脾损伤后一般腹膜刺激征不严重外，其他情况腹膜刺激征多较严重。综合考虑，查看各选项，故选B。
2.B
【解析】腹部闭合性损伤诊断的关键在于确定有无内脏损伤，病情早期有内脏损伤但是没有出现休克的症状，所以不能以休克来判断，所以答案不是A。诊断依据：①腹部有直接或间接暴力伤史。②常有明显的腹痛，伴有恶心、呕吐。可出现休克症状。③腹部可有压痛、反跳痛、肌紧张，可有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。④X线检查，膈下可有游离气体。⑤诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗获得阳性结果。⑥B超、CT或MRI检查，对实质性脏器伤可确诊。⑦腹腔动脉造影，腹腔内出血有阳性结果。⑧剖腹探查明确诊断。
3.E
【解析】腹部外伤合并失血性休克，此时很可能还有内出血的情况，故需要抗休克的同时手术探查止血。否则，继续出血，很可能不能纠正休克。
4.B
【解析】腹腔诊断性穿刺，吸出气体、不凝的血液或胃肠道内容物、胆汁等即可确诊。因此答案为B。
5.A
【解析】空腔脏器损伤的排序依次是：小肠、胃、结肠、膀胱等，直肠因位置较深，损伤的发生率较低。
6.C
【解析】脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%～40%，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10%。
7.C
【解析】脾切除后人体免疫系统功能的完整性遭到破坏，对病菌的抵抗能力必然下降，容易发生严重感染。
8.A
【解析】脾上极即为脾脏的上方，下极即为脾脏的下方。脾脏损伤治疗原则：①脾切除术：适用于脾脏粉碎性破裂、脾破裂合并全身多发伤等客观条件和技术不允许做细致的脾脏修补术时。②脾脏修补术：适用于脾破裂伤，创面较整齐者。手术要求细致，止血彻底，术后严密观察，防止内出血。③部分脾切除术：适用于脾的一端破裂者。④脾脏移植术：脾脏粉碎性破裂行脾切除后，把切除的脾脏切成薄片，移植于大网膜内或腹膜后肌肉内。
9.C
【解析】结肠破损后出现腹膜炎比较晚，有两个原因：①结肠损伤发病率较小肠为低，但因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现较晚，但较严重。绝大多数为开放伤，闭合伤极少，大多伴有其他脏器损伤。②结肠有一部分居腹膜外，损伤时，腹膜炎不明显，易漏诊；腹部损伤往往是多脏器、多段肠管损伤，腹膜炎明显，易掩盖结肠损伤，造成误诊或漏诊，应注意。
10.D
【解析】当空腔脏器如肠管破裂时，如穿孔不大，可因肠壁肌肉强烈痉挛、肠黏膜外翻及血凝块等原因暂时堵塞漏孔。经过一段时间后肠壁痉挛的肌肉缓解、松弛，漏孔开放，肠内容物漏入腹腔增多，腹膜刺激征范围扩大。
11.D
【解析】膈下游离气体是腹部空腔脏器破裂的特征性X线表现，它对空腔脏器破裂的诊断具有非常重要的价值。
12.C
【解析】不用吗啡止痛，怕掩盖病情只是一个原因，还有一个重要的原因就是，如果是胰腺炎导致的疼痛，吗啡扩张Oddi括约肌，致使症状加重。
13.E
【解析】十二指肠损伤较多见于水平部和降部，二者均属腹膜间位器官，即位于腹膜后，故十二指肠损伤早期X线平片可见腹膜后积气。
14.C
【解析】参见第13题解析。
15.D
【解析】腹部外伤史，心率增快，血压下降，腹部出现腹膜刺激征，且移动性浊音阳性，均说明出现了腹部内脏的损伤，因此应立即剖腹探查。
16.D
【解析】右侧膈肌升高说明有膈下出血，肝破裂，引起积血。患者损伤部位在右7、8、9肋骨骨折，这些肋骨后面就是肝，而且由于肝有血肿形成，引起膈肌升高。
17.E
【解析】题干显示患者血压80/60mmHg，需要考虑有休克，但是诊断尚未确定，就是表明不能对因治疗，因此需要积极补充血容量，抗休克，并寻找病因，A、C选项在诊断不清时会掩盖病因，B选项如果有肠道穿孔时禁止使用，D选项患者已经有休克，应该先抗休克。
18.D
【解析】胃大部切除术为上腹部手术，术后出现发热、右上腹疼痛，并向右肩放射，X线显示右膈肌抬高，右肋膈角消失，说明发生了右膈下脓肿。
19.A
【解析】膈下脓肿主要选择经皮穿刺置管引流。
20.E
【解析】全腹轻度肌紧张，移动性浊音阳性，血压80/60mmHg，脉搏120次/分，提示休克，器官破裂内出血，需要腹腔穿刺抽到不凝固的血液支持器官破裂内出血，而B超只能看到有腹腔积液，拍片只能排除有无肠道穿孔。
21.A
【解析】题中患者现为腹部外伤，以右上腹为主，腹膜炎症状较轻，暂不考虑空腔脏器破裂。可能有肝、脾损伤，需要进行B超检查。脾破裂时，腹膜刺激征并不剧烈。脾破裂分为中央型破裂；被膜下破裂；真性破裂。前两种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上无明显内出血征象而不易被发现（存在内出血，只是因被包膜限制，所以出血量较少，不易发现）。
22.B
【解析】全腹压痛、反跳痛、肌紧张，提示有空腔脏器破裂可能或出血早期，血压等生命体征是平稳的。
23.A
【解析】对于腹腔闭合性损伤的患者当出现腹痛和腹膜刺激征进行加重或范围扩大，而该患者查体有“全腹压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音不明显，肠音消失”示腹膜刺激征范围扩大，此时进行剖腹探查术是最有价值的。